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PANORAMA DE LA INVESTIGACIÓN EN LAS CIENCIAS DE LA SALUD
Alejandra Aguirre Crespo*
*Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo.
La investigación es un proceso complejo que busca bajo contextos metodológicos validados, la comprensión y el análisis de situaciones reales, con la finalidad de generar nuevo conocimiento y evidencias documentales que permitan responder a las necesidades poblacionales e institucionales. En el contexto de la relación salud-enfermedad se identifican procesos dinámicos, determinados entre otros factores, por las condiciones ambientales, sociales, económicas y tecnológicas prevalentes en la región. Estas condiciones demandan soluciones de magnitudes significativas, las cuales, pueden reflejar la relación y el compromiso de las instituciones con la sociedad.
El vigente desarrollo científico y tecnológico en el área de la salud (relevante en la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de diversos padecimientos) requiere de políticas y estrategias orientadas a la garantía de la calidad, seguridad, disponibilidad y acceso a los diferentes servicios de salud que demandan las principales enfermedades crónico-degenerativas, las emergentes y reemergentes o propias de la región, entre otras. En este sentido, el uso razonado de los recursos y servicios de las instituciones de salud, basado en las necesidades del paciente, requiere de una visión multidisciplinaria, integradora, colegiada y planificada al corto, mediano y largo plazo; situación que requiere de la formación de redes de colaboración y cooperación que busquen la atención pertinente a la salud en sus diferentes ámbitos.
Es por ello, que el desarrollo de la investigación en salud en la región requiere del censo, registro, identificación y reconocimiento de las instituciones y de los recursos humanos en materia de investigación, así como del establecimiento de bases para la generación de cuerpos colegiados y multidisciplinarios, que generen conocimiento enmarcado en el respeto del contexto social, cultural e histórico.
Por otro lado, la generación del conocimiento básico, de frontera y aplicado, debe apegarse a los esquemas metodológicos definidos y establecidos en la literatura, estructurados bajo una visión prospectiva y multidisciplinaria, así como vinculada e instrumentada con los diferentes niveles de formación del capital humano en salud y de los mecanismos de difusión y divulgación científica local e internacional.
La investigación en salud, puede entonces ser visualizada como la herramienta generadora de recursos humanos, instrumentos, metodologías, herramientas y servicios que permiten identificar, transformar y ampliar las fortalezas de la región; esto bajo una perspectiva de aprovechamiento y generación de recursos financieros, orientados al establecimiento de una sociedad basada en el conocimiento.
Otra concepción de la investigación en salud puede visualizarse y analizarse desde tres perspectivas a saber: a) desde la ciencia básica y/o biomedicina (estudio y comprensión genómica, metabolómica, proteómica, celular, tisular de la homeostasis, del estado patológico y de los recursos terapéuticos); b) desde el área clínica (estudio y análisis de las acciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas) y c) desde la salud poblacional (conocimiento de la frecuencia y distribución de entidades nosológicas, determinantes de la salud involucrados en éstas, en los diferentes grupos poblacionales y regiones del estado) que demanda servicios de salud. En su conjunto, dichas perspectivas podrían incorporarse y apoyar el desarrollo de políticas de salud, cuyo objetivo podría estar orientado a la comprensión de las dimensiones macro y micro de los procesos sociales, económicos y políticos, vinculados a la solución de necesidades de la población en términos de salud-enfermedad; así como del análisis de la dirección, alcance y magnitud de resultados e impacto de éstos componentes en materia de salud.
Actualmente, uno de los retos de México, es la formación de equipos de salud multidisciplinarios, para incorporarlos al contexto de la investigación sistemática de los principales problemas de salud. Para ello, el vínculo estrecho entre la universidades e instituciones de educación superior y las instituciones de salud de la región, permite optimizar los espacios y los medios para la investigación, y simultáneamente, se lleva a cabo la formación de recursos humanos de pregrado y/o posgrado, buscando asegurar resultados terapéuticos óptimos en los pacientes, entre otros resultados. De esta manera, la investigación en salud se lleva a cabo en laboratorios, centros hospitalarios, o con la población abierta, y sitios donde los estudiantes realizan actividades académicas y consolidan conocimientos y competencias profesionales.
Con relación a lo anterior, el desarrollo de diversas líneas de investigación multidisciplinarias generará la creación de posgrados profesionales y de investigación, así como la creación de un centro regional de investigación en salud, con el fin de favorecer la absorción, asimilación y transferencia del conocimiento científico, tecnológico y de innovación en salud, a favor del desarrollo de la comunidad quintanarroense.
Al día de hoy, la replicación histórica de los esquemas de servicios de salud, ha permitido atender una alta proporción de las necesidades en este rubro. Sin embargo, el crecimiento, la diversidad y las demandas poblacionales, así como el cumplimiento de los tratados internacionales en servicios y productos, demandan más y mejores esquemas de atención a la salud poblacional. En este sentido, uno de los retos más grandes que enfrenta la investigación en salud, es la incorporación de los resultados e insumos intelectuales a la toma de decisiones sustentada. De igual manera, se debe fortalecer el diseño, ejecución y evaluación de políticas públicas en salud bajo una óptica incluyente, multidisciplinaria y metodológicamente sustentada.
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ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS EN POBLACIÓN DEL ASENTAMIENTO TARAHUMARA DEL ESTADO DE CHIHUAHUA
CHRONIC DEGENERATIVE DESEASES IN THE TARAHUMARA SETTLEMENT FROM CHIHUAHUA MEXICO
Daniel Manzanero-Rodríguez1, Miguel Ángel de Casas-Rosales1, Aida Margarita Rodríguez-Rodríguez1, Iraís Castillo-Rangel1, Rosalinda Gutiérrez-Hernández1
1 Universidad Autónoma de Zacatecas.
Correspondencia: Daniel Manzanero-Rodríguez.
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Recibido: 20 de agosto de 2018.
Aceptado: 29 de agosto 2018.
RESUMEN
Introducción. Las enfermedades crónico degenerativas (ECD) comprenden un problema de salud pública que aqueja a la población en general, sin embargo existen segmentos poblacionales donde la investigación en materia de salud y alimentación es prácticamente nula. Por lo que surge la necesidad de generar diagnósticos poblacionales para establecer estadísticas útiles y crear así estrategias confrontadoras para estas enfermedades. Objetivo. Conocer la prevalencia de ECD en población del asentamiento tarahumara “El Oasis” del estado de Chihuahua y los posibles factores determinantes de estas enfermedades. Materiales y método. Estudio de campo observacional, descriptivo y transversal, con una muestra no probabilística por conveniencia de 70 personas, con un rango de edad de 18 a 73 años, las variables estudiadas fueron: edad, peso, talla, circunferencia de cadera, circunferencia de cintura, índice de masa corporal, nivel de glucosa, presión arterial, índice cintura cadera, actividad física, kilocalorías, macronutrientes y frecuencia de consumo mediante aplicación de encuesta y toma de medidas. Los datos se analizaron mediante Excel y programa STATA 14. Resultados. El 17,14% de las personas de la muestra tenían diabetes y el 21,4% hipertensión arterial, 70,0% presentaron sobrepeso u obesidad y 80,0% tenían un estilo de vida sedentario. Su alimentación es inadecuada. Conclusiones. Existe una alta prevalencia de DM2, hipertensión arterial sistémica, sobrepeso y obesidad, en la población adulta del asentamiento urbano tarahumara “El oasis” del estado de Chihuahua. Hay una mayor proporción de mujeres con elevado riesgo para la salud de acuerdo al índice cintura-cadera en comparación con los hombres; sin embargo, la prevalencia de hipertensión arterial sistémica se encontró más elevada en hombres. Los hábitos de alimentación adoptados por esta población contribuyen a este problema identificado.
Palabras clave: Enfermedad Crónica; Diabetes Mellitus; Hipertensión; Grupos Étnicos
ABSTRACT
Introduction. Chronic degenerative diseases (CDD) comprise a public health problem that afflicts the general population, however there are segments of the population where research on health and nutrition is practically nil. Therefore, the need arises to generate population diagnoses to establish useful statistics and thus create strategies to confront these diseases. Objective. To know the prevalence of CDD in the population of the Tarahumara settlement "El Oasis" in the state of Chihuahua and the possible determinants of these diseases. Materials and method. Observational, descriptive and cross-sectional field study, with a non-probability sample for convenience of 70 people, with an age range of 18 to 73 years, the variables studied were: age, weight, height, hip circumference, waist circumference, body mass index, glucose level, blood pressure, waist hip index, physical activity, kilocalories, macronutrients and frequency of consumption through application of survey and measurement. The data were analyzed using Excel and STATA 14. Results. The 17,14% of the people in the sample had diabetes and 21,4% had high blood pressure, 70,0% were overweight or obese and 80,0% had a sedentary lifestyle. Their diet is inadequate. Conclusions. There is a high prevalence of DM2, systemic arterial hypertension, overweight and obesity in the adult population of the tarahumara urban settlement "El oasis" in the state of Chihuahua. There is a higher proportion of women with high health risk according to waist-hip index compared to men; however, the prevalence of systemic arterial hypertension was found to be higher in men. The eating habits adopted by this population contribute to this identified problem.
INTRODUCCIÓN
Junto con los beneficios de la revolución industrial para las sociedades modernas, también se presentaron cambios en la forma de vida. Se observó una modificación en los hábitos alimentarios y en la actividad física. Además de la facilidad de obtener alimentos listos para el consumo, también se observó que el consumo de alimentos con alto contenido de azúcar y contenido en grasas, aumentó la incidencia de enfermedades crónico-degenerativas (ECD) como la obesidad, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión, síndrome metabólico (SM) y enfermedades cardiovasculares (ECV)(1).
La alta prevalencia de ECD tanto a nivel mundial como nacional, representa un problema de salud pública muy grave para la población adulta en general. En 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) afirmó que desde 1975, la obesidad se había casi triplicado en todo el mundo; más de 1.900 millones de adultos de 18 o más años de edad tenían sobrepeso, de los cuales, más de 650 millones eran obesos(2). Por lo que un 39,0% de las personas adultas de 18 o más años tenían sobrepeso, mientras que el 13,0% eran obesas(3).
De acuerdo a la OMS, en 2017 murieron 40 millones de personas de alguna ECD. Tres cuartas partes de las muertes por ECD (28 millones) ocurren en países de bajos y medianos ingresos. Las enfermedades cardiovasculares representan la mayoría de las muertes por ECD (17,7 millones de personas) al año, seguidas de cánceres (8,8 millones), enfermedades respiratorias (3,9 millones) y diabetes (1,6 millones)(4).
A nivel mundial, la presión arterial es el principal factor de riesgo metabólico en términos de muertes atribuibles que representan el 18,0%, un trastorno que causa aproximadamente la mitad de todas las defunciones por accidente cerebrovascular o cardiopatía. Complicaciones derivadas de la hipertensión son la causa de 9,4 millones de defunciones cada año en el mundo, seguido del sobrepeso, la obesidad y el aumento de la glucosa en sangre (5).
La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2016) nos dice que México representa cifras alarmantes en cuestión de ECD. En DM2 nos dice que un 9,4% de los adultos entrevistados contestaron haber recibido el diagnóstico de diabetes mellitus por un médico. Por lo que se observó un ligero aumento en la prevalencia de DM2 con diagnóstico médico previo a la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT 2012). Mientras que para la hipertensión arterial la prevalencia actual a nivel nacional fue de 25,5%, de los cuales la proporción de adultos con diagnóstico previo de hipertensión arterial fue de 58,7%. Por otra parte, la prevalencia de sobrepeso y obesidad para población adulta de 20 o más años de edad fue de 71,2% en la ENSANUT 2012, mientras que para la ENSANUT 2016 fue de 72,5%, lo que representó una diferencia de 1.3 puntos porcentuales. Al categorizar por sexo, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la ENSANUT 2016, nos dice que es mayor en mujeres que en hombres. De igual manera, la prevalencia de obesidad abdominal en población adulta de 20 o más años de edad fue de 76,6% y al categorizar por sexo, la prevalencia de obesidad abdominal en hombres fue de 65,4% y de 87,7% en mujeres(6). En cuanto al sobrepeso y obesidad en el estado de Chihuahua, de acuerdo a la ENSANUT 2012, existía una prevalencia de 69,3% en mujeres y 68,1% en hombres. La incidencia de hipertensión en adultos fue del 15,3% y de DM2 de 6,3%(7). En el norte de México, hay un grupo indígena particular y característico (el más grande de este tipo), los tarahumaras, que habitan en la Sierra Madre Occidental (una gran cadena montañosa), sistema también conocido como Sierra Tarahumara, que corre a través de la parte noroeste del país. Los tarahumaras se refieren a sí mismos como ''rarámuris''.
En los últimos años ha existido un incremento significativo de migración por parte de la población Tarahumara hacia la capital del estado de Chihuahua, concentrándose en diferentes asentamientos dispersos por todo el territorio de la capital(8). Estudios sobre la migración Rarámuri señalan que la principal causa del movimiento a la ciudad de Chihuahua tiene que ver con aspectos económicos. Nos menciona que también se pueden distinguir otros factores como educación, salud o conflictos personales. Las sequías, el empobrecimiento del suelo y la escasez de la tierra cultivable en los lugares de origen, son factores que generan situaciones de pobreza y obligan a los rarámuris a desplazarse a otras regiones para conseguir recursos con los cuales solventar su existencia(9). La Comisión Estatal para los Pueblos Indígenas (COEPI, 2016) en Chihuahua, nos dice que actualmente existen ocho asentamientos registrados, de los cuales “El Oasis” es el más antiguo y grande. Su construcción inició en 1957, cuando Ezequiel Vargas, reverendo líder de la misión evangelista mexicana, consiguió el terreno en la periferia suroeste de la ciudad de Chihuahua y levantó las primeras casas con adobe (9). En un estudio realizado por Moreno et al. en 2004, con tarahumaras de ambos sexos de 18 a 75 años, donde 100 habitantes fueron de comunidades de zonas rurales (Guadalupe y Calvo, Guachochi, Urique, Uruachi, Maguarichi, Carichí y Temósachi) y 104 fueron habitantes de zonas urbanas de la ciudad de Chihuahua (Pino Alto, Oasis and Ladrillera Norte), se encontró una prevalencia total de síndrome metabólico en tarahumaras de la zona rural de 28,0% y en la zona urbana fue de 41,0%. Se encontró mayor prevalencia de obesidad en mujeres de la zona urbana (38,4%), y mayor prevalencia de hipertensión en hombres y mujeres de la zona urbana (34,3% y 23,0% respectivamente)(10).
De esta manera, el objetivo de este estudio fue conocer la prevalencia de ECD de la población tarahumara, así como identificar los posibles factores de riesgo que puedan determinar estas enfermedades.
MATERIALES Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo y transversal en el asentamiento tarahumara “El Oasis” del estado de Chihuahua, el cual tiene una población de 500 personas, 250 de ellos adultos, de los cuales se seleccionó una muestra de 70 personas utilizando un valor de proporción en la población del 20,0%, realizando la estimación con una precisión de ± 10,0% y un grado de confianza del 95,0% (11). Se realizó mediante muestreo no probabilístico por conveniencia. Las variables que se investigaron fueron: edad, peso, talla, circunferencia cadera, circunferencia cintura, índice de masa corporal, nivel de glucosa, presión arterial, índice cintura cadera, recordatorio de 24 horas, kilocalorías consumidas, macronutrientes (proteínas, carbohidratos y lípidos) y tipos de alimentos como frutas, verduras, lácteos, pastas, pan, tortillas, huevo, carnes blancas y rojas, leguminosas, refresco y pinole, además de tiempos de comida y actividad física. Los criterios de inclusión fueron personas adultas que radican en el asentamiento tarahumara “El Oasis”, de ambos sexos, con un rango de edad de 18 a 73 años y que aceptaran de manera voluntaria participar en el estudio.
Para llevar a cabo el trabajo de campo de esta investigación fue necesario conseguir autorización por parte de la gobernadora del asentamiento, a quien se le expuso los objetivos principales del estudio, y beneficios que obtendría la población al permitir el trabajo en este proyecto. Posteriormente se le notificó a la población de la aprobación para poder intervenir. El presente trabajo de investigación se realizó con estricto apego a lo estipulado en la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en Seres Humanos. De acuerdo al Título segundo, de los aspectos éticos de la investigación en seres humanos(12). Una vez conseguida la autorización para la intervención por parte de la gobernadora del asentamiento tarahumara “El Oasis”, se elaboró un cuestionario (historia clínico-nutricional) para la recopilación de los datos necesarios donde se abordaron diferentes aspectos, iniciando con la ficha de identificación que comprende: nombre, edad, sexo, antecedentes patológicos y datos sobre hábitos de alimentación, los cuales fueron el recordatorio de 24 hrs., frecuencia de alimentos semanal y si realiza alguna actividad física.
La aplicación del cuestionario y la toma de las diferentes medidas se llevó a cabo en el periodo febrero-septiembre de 2017. Acudiendo periódicamente un día entre semana (miércoles) y fines de semana (sábado y domingo) en diferentes horarios, generalmente horarios matutinos los fines de semana y vespertinos entre semana. La respuesta por parte de la población era muy variante, pues la disponibilidad dependía significativamente del ámbito cultural, por lo que conforme avanzaba la investigación se crearon estrategias de intervención, pues en algunos casos era necesario realizar el cuestionario por personas del mismo sexo, principalmente en las mujeres, para realizar las preguntas. Por otro lado, el lenguaje formó parte de otra barrera, que con ayuda de los familiares fue posible realizar el cuestionario. Se elaboró una base de datos en el programa Excel y posteriormente se capturaron en el programa estadístico Stata 14(13). Las variables cuantitativas discretas y continuas fueron analizadas mediante estadística descriptiva de tendencia central (media, mediana y moda) y de dispersión (rangos mínimos y máximos, así como desviación estándar). Mientras que las cualitativas nominales (dicotómicas) fueron analizadas con estadística de frecuencias relativas y absolutas.
RESULTADOS
Se estudiaron un total de 70 personas del asentamiento tarahumara “El Oasis”, en donde se observó que la prevalencia de hipertensión arterial sistémica fue de 21,4%, y para DM2 la prevalencia fue de 17,1%. En cuanto al IMC se encontró que el 70,0% de la muestra presentaba sobrepeso u obesidad, y un 27,0% de las personas estudiadas presentaron algún grado de obesidad. Dentro de los resultados obtenidos, también se encontró que más del 80,0% de la población que radica en el asentamiento tiene un estilo de vida sedentario.
En cuanto a los hidratos de carbono, se encontró un mayor consumo en hombres (263.8±74.4 g) en comparación con las mujeres (243.7±81.8 g), al igual que en el promedio de ingesta de lípidos, el consumo fue mayor en hombres (83.0±31.3 g) en comparación con las mujeres (67.4±27.4 g). Por otro lado, se observó dentro de los grupos de alimentos consumidos por semana, un alto consumo de cereales (74,3% hombres, 54,3% mujeres) y un moderado consumo de refrescos (40,0% hombres, 45,7% mujeres).
Se observó una mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres (48,6% y 37,1% respetivamente) en comparación con los hombres (37,1% y 17,1% respectivamente), además de que se identificó un mayor porcentaje de mujeres con riesgo elevado para la salud de acuerdo al Índice cintura/cadera (71,4%) en comparación con los hombres (8,6%); sin embargo, son los hombres quienes presentan mayor prevalencia de DM2 e hipertensión (37,1% y 22,9% respectivamente). En cuanto a la actividad física, 5,7% de los hombres y 25,7% de las mujeres la realiza. (Cuadro 1)
La población mayor de 60 años presenta el porcentaje más alto con peso normal, a diferencia del grupo de 18 a 39 años, en donde el 50,0% de este grupo etario tiene sobrepeso; mientras que el grupo de 40 a 59 años registran 37,9% tanto en sobrepeso como en obesidad. El mayor porcentaje de personas con riesgo elevado para la salud, mediante el índice cintura/cadera lo tiene el grupo de edad de los 40 a 58 años con el 51,7%. Y el mayor porcentaje de prevalencia de DM2 e hipertensión se encuentra con los mayores de 60 años, aunque en su mayoría realizan más actividad física. (Cuadro 2)
En el Cuadro 3, se presenta el consumo de energía, macro y micronutrientes por las variables de interés (género, grupos de edad, diagnóstico del estado nutricional, índice cintura-cadera, prevalencia de DM2 e hipertensión. Se encuentra un elevado consumo de hidratos de carbono, lípidos y grasas saturadas, así como colesterol. Por otro lado, se observó un consumo bajo de proteína, fibra y hierro.
Se comparó la frecuencia de consumo de alimentos con el género, grupos de edad, estado nutricional, índice cintura cadera, prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 y prevalencia de hipertensión. Respecto al consumo de frutas, verduras, huevo, carnes rojas y carnes blancas fue bajo en todas las opciones, destacando que las mujeres consumen más frutas, carnes rojas y huevo y menos verduras, carnes blancas que los hombres. Respecto a los cereales y leguminosas el consumo es alto en general para todos los grupos, las mujeres consumen menos que los hombres. En cuanto al consumo de refresco fue moderado en su mayoría, a excepción de los que tienen diabetes e hipertensión, los mayores de 60 años y los de estado nutricional normal que reportaron un consumo bajo (Cuadro 4)
DISCUSIÓN
En este estudio se encontró que en una población tarahumara del estado de Chihuahua, existe una prevalencia de hipertensión arterial y obesidad de 21,43% y 27,0% respectivamente. Estos resultados difieren a lo reportado en otras poblaciones indígenas, como los asháninkas en Perú, donde la prevalencia de hipertensión fue de 14,5% y la de obesidad fue de 4%. (14).
Por otro lado en un estudio realizado en indígenas Otomíes del estado de Querétaro, cuya finalidad era determinar la prevalencia y factores de riesgo para DM2, los resultados obtenidos reflejaron una prevalencia de diabetes de 4,4%, esto se atribuyó a la estrategia de vida que siguen los indígenas del bajío. Por lo tanto si se compara la prevalencia de DM2 encontrada en indígenas otomíes con la prevalencia encontrada en la población de esta investigación, se observa una diferencia significativamente de 12,74 puntos porcentuales, mayor en tarahumaras que en otomíes(5). Se identificó que el 17,14% de la población de este estudio tienen DM2, la cual se considera alta, ya que la prevalencia en el estado de Chihuahua es del 6,0%. En cuanto a la hipertensión arterial, el 21,43% la padece, también es más elevada que el promedio del estado (15,0%). En lo que se refiere al IMC, el 70,0% de la población padece sobrepeso u obesidad, lo cual es lógico al encontrar que el 80,0% tiene vida sedentaria, muy diferente al promedio estatal que es solo del 13,0%. Respecto a la alimentación, los resultados indican que el consumo de hidratos de carbono y lípidos es alto, basado en que comen más cereales y leguminosas que frutas y verduras, toman mucho refresco, realizan tres o menos comidas al día y el consumo de carne no alcanzó un día a la semana.
CONCLUSIONES
Existe una alta prevalencia de DM2, hipertensión arterial sistémica, sobrepeso y obesidad, en la población adulta del asentamiento urbano tarahumara “El oasis” del estado de Chihuahua. Hay una mayor proporción de mujeres con elevado riesgo para la salud de acuerdo al índice cintura-cadera en comparación con los hombres; sin embargo, la prevalencia de hipertensión arterial sistémica se encontró más elevada en hombres. Los hábitos de alimentación adoptados por esta población contribuyen a este problema identificado.
La deficiencia en la atención y prevención en esta población por parte del sector salud y otras organizaciones, facilita un descontrol de las ECD afectando de forma directa en la población indígena de este asentamiento la calidad de vida de quienes la padecen. Es necesario el diseño de estrategias para la prevención y control de las ECD en esta población.
AGRADECIMIENTOS
Se agradece a la estudiante de la Licenciatura en Nutrición de la Universidad Autónoma de Zacatecas Gennova Cecilia Hernández Ulloa, por su valiosa contribución en la búsqueda y recopilación de información bibliográfica.
REFERENCIAS
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ASOCIACIÓN DE DEFECTOS VERTEBRALES, ANO IMPERFORADO, ATRESIA ESOFÁGICA CON FÍSTULA, TRÁQUEO ESOFÁGICA Y POLIDACTILIA (VACTERL) RELACIONADA CON CARBAMAZEPINA. CASO CLÍNICO
ASSOCIATION OF VERTEBRAL DEFECTS, IMPERFORATE ANUS, ESOPHAGEAL ATRESIA WITH FISTULA, ESOPHAGEAL TRACHEA AND POLYDACTYLY (VACTERL) RELATED TO CARBAMAZEPINE. CLINICAL CASE
Adrián Valle-Partida 1, Guillermo Padrón Arredondo 1
1 Hospital General de Playa del Carmen. Servicios Estatales de Salud de Quintana Roo. México.
Correspondencia:
Adrián Valle Partida. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.
Guillermo Padrón Arredondo. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.
Recibido: 15 de agosto de 2018.
Aceptado: 28 de agosto de 2018.
RESUMEN
Introducción. En 1973 Quan L, et al., reportaron un caso de asociación VATER (defectos vertebrales; atresia anal; fístula T-E con atresia esofágica; displasia renal). Diez años después, Khoury MJ, et al., ya informaban acerca de Asociación VACTERL que toma su nombre del acrónimo que corresponde a malformaciones congénitas que se presentan característicamente: malformaciones vertebrales, atresia anal, anomalías cardiovasculares, fístula traqueoesofágica, atresia esofágica, malformaciones renales y displasia de las extremi¬dades (Limbs), fundamentalmente en el hueso radial.
Caso clínico. Recién nacido de término, obtenido por cesárea de madre de 36 años de edad, obesidad exógena y primer embarazo, con epilepsia desde los 18 años de edad, tratada con carbamazepina 600 mg al día. En la exploración física y estudios de gabinete se integra el diagnóstico de asociación VACTERL (atresia de esófago con fístula traqueoesofágica, malformación anorectal, agenesia renal derecha, malformación del pulgar derecho, defecto del tabique ventricular y persistencia del conducto arterioso).
Conclusión. La etiología de esta asociación es esporádica y la influencia medioambiental ha sido implicada en casos de diabetes materna, exposición in útero a estrógenos/progesterona, estatinas y doxorrubicina. El misoprostol ha sido señalado como causante de esta asociación. En este caso llama la atención el uso de la carbamazepina de manera crónica por sus posibilidades teratogénicas. Por otra parte, diversas mutaciones genéticas también han sido encontradas como causa de estas anomalías como el gene (HOXD13) y la mutación PCSK5, de tal forma que el estudio y el consejo genético son indispensables en cualquier paciente con malformaciones anorectales y de miembros superiores.
Palabras clave: /anomalías; Defectos cardiacos; Anormalidades renales; Teratógenos; Carbamazepina; PCSK5 mutación.
ABSTRACT
Introduction. In 1973 Quan L, et al., reported the case of VATER association (vertebral defects, anal atresia, T-E fistula with esophageal atresia, renal dysplasia). Ten years later, Khoury MJ, et al., already reported about the VACTERL association that takes its name from the acronym that corresponds to congenital malformations that characteristically occur: vertebral malformations, anal atresia, cardiovascular anomalies, tracheoesophageal fistula, esophageal atresia, kidney malformations and limb dysplasia (limbs) mainly in the radial bone.
Clinical case. Term newborn, obtained by caesarean section of mother 36 years of age, exogenous obesity and first pregnancy, with epilepsy from 18 years of age, treated with carbamazepine 600 mg a day. In the physical examination and cabinet studies, the diagnosis of VACTERL association is integrated (esophageal atresia with tracheoesophageal fistula, anorectal malformation, right renal agenesis, right thumb malformation, ventricular septal defect and persistence of the ductus arteriosus).
Conclusion. The etiology of this association is sporadic and environmental influence has been implicated in cases of maternal diabetes, in utero exposure to estrogen/progesterone, statins and doxorubicin. Misoprostol has been pointed out as the cause of this association. In this case, the chronic use of carbamazepine is striking because of its teratogenic possibilities. On the other hand, several genetic mutations have also been found as the cause of these anomalies such as the gene (HOXD13) and the PCSK5 mutation, in such a way that study and genetic counselling are indispensable in any patient with anorectal and upper limb malformations.
Keywords: /abnormalities; Heart Defects; Kidney abnormalities; Teratogens; Carbamazepine; PCSK5 mutation
NTRODUCCIÓN
En 1973 Quan L, et al. reportaron un caso de asociación VATER (defectos vertebrales; atresia anal; T-E fistula con atresia esofágica; displasia radial y renal) (1). Diez años después Khoury MJ, et al. ya informaban acerca de asociación VACTERL que toma su nombre del acrónimo que corresponde a malformaciones congénitas que se presentan característicamente: malformaciones vertebrales, atresia anal, anomalías cardiovasculares, fistula traqueoesofágica, atresia esofágica, malformaciones renales y displasia de las extremi¬dades (limbs), fundamentalmente en el hueso radial y ha quedado como el descriptor más común de esta entidad (2).
La presencia de la asociación VACTERL requiere la presencia de al menos tres defectos y se estima que se presenta entre 1/10,000 y 1/40,000 nacidos vivos (3), tiene predilección por el sexo masculino con una relación 2:6:1. Se caracteriza por la presencia de diversas malformaciones en varias combinaciones, por lo que se cataloga como una asociación y no como síndrome con etiología única establecida (4). La relativa rareza de esta asociación reta la capacidad para tener un estándar de oro para su definición. Además de que tiene una alta morbilidad y mortalidad asociada (5).
La atresia anal ocurre hasta en 90,0% de los casos que presenta esta asociación, las malformaciones cardiacas entre 40,0-80,0%, fístula esofagotraqueal del 50,0 al 80,0%, anomalías renales hasta 80,0%, defectos en los miembros hasta 50,0%, vertebrales 60,0 al 95,0% y solamente 1,0% de los casos presenta el espectro completo (6). El manejo de los individuos es dividido en dos etapas: en la primera etapa, las condiciones que son incompatibles con la vida -como malformaciones cardiacas severas - son manejadas quirúrgicamente, y en la segunda, el resto de las malformaciones, estos pacientes continúan bajo control y rehabilitación a largo plazo (7).
CASO CLÍNICO
Se trata de recién nacido de término obtenido por cesárea con control prenatal adecuado, con peso de 2,200 kg, de 37 semanas de gestación con Apgar 8/9 y Silverman 0/0 con antecedentes maternos de obesidad exógena, añosa (36 años de edad) y primer embarazo con epilepsia desde los 18 años de edad, tratada con carbamezepina 200 mg por la mañana y 400 mg por la noche). La atresia esofágica fue diagnosticada a las 28 semanas de gestación.
La paciente ingresa a la UCIN y se solicitan estudios de laboratorio y gabinete: ultrasonido abdominal, el cual informa agenesia renal derecha y ano imperforado; ecocardiograma, el cual arrojó los siguientes hallazgos: comunicación intraventricular (CIV) perimembranosa de 3 mm, persistencia del ductus arterioso (DAP) permeable pequeño y arco aórtico derecho.
Se integra el diagnóstico de: asociación VACTERL (atresia de esófago con fístula traqueoesofágica, malformación anorectal, agenesia renal derecha, malformación del pulgar derecho, defecto del tabique ventricular y persistencia del conducto arterioso) Ver figura 1. Se somete a cirugía realizando colostomía y posteriormente plastia esofágica, con abordaje toracotomía posterolateral izquierda por presentar atresia esofágica tipo III + arco aórtico hacia la derecha, el paciente es dado de alta bajo vigilancia permanente.
DISCUSIÓN
La etiología de esta asociación, es en la mayoría de los casos esporádica, y la influencia medioambiental ha sido implicada en casos de diabetes materna, exposición in útero a estrógenos/progesterona, estatinas, y doxorrubicina. Así mismo, el misoprostol ha sido señalado como causante de esta asociación (8-11). Sin embargo, en el presente caso se encontró una relación de la ingesta crónica de carbamazepina durante 18 años con la asociación VACTRL, pues es conocida la propiedad teratogénica de este fármaco. Además, la obesidad es otro factor de riesgo agregado (12).
Por otra parte, diversas mutaciones genéticas también han sido encontradas como causa de estas anomalías, como el gen (HOXD13) (13) y la mutación PCSK5, de tal forma que el estudio y el consejo genético son indispensables en cualquier paciente con malformaciones anorectales y de miembros de 48 pacientes (69%) presentaban manifestaciones clínicas que afectaban el sistema renal. Las principales manifestaciones clínicas fueron el reflujo vesicoureteral, en superiores (14-17).
En un estudio de Cunningham Bridget K, et al.(18) treinta y tres pacientes presentaron adición a algún defecto estructural presente en 27,0%, seguido de agenesia unilateral con 24,0% y después riñones multiquísticos o displásicos o duplicación del sistema colector con 18,0% cada uno. Veintidós de 25 pacientes con manifestación estructural renal presentaban malformación anorectal. Llama la atención el caso de Cimen S, et al. (19) de una paciente de 22 años de edad con VACTERL, que presentó insuficiencia renal en estadio terminal que fue trasplantada con un riñón de donador vivo relacionado con éxito.
El VACTERL con hidrocefalia (VACTERL-H) es una rara condición con mal pronóstico; dicha condición es hereditaria y está ligada al sexo, aunque también se han encontrado patrones autosómicos recesivos y se debe a estenosis del acueducto que requiere resolución quirúrgica, asimismo, también se han encontrado defectos de los arcos branquiales en estos pacientes. Sin embargo, Velázquez D, et al. (20) reportan un caso de defecto braquial hendido sin hidrocefalia. En nuestro paciente se realizó ultrasonido transfontanelar sin encontrar ninguna patología cerebral.
Ghandi Y, et al. (21) informan de una variante de arteria pulmonar en hamaca, defecto ausente en nuestro caso. De igual manera, Tanigasalam V, et al. (22) reportaron un caso de sirenomelia con asociación VACTERL. Hung Chen R, et al. (23) también han informado acerca de un caso de hernia diafragmática congénita derecha; y en el mismo sentido, Gupta R, et al. (24) informan de otro caso de teratoma sacrococcígeo tipo I.
Finalmente Wu et al. (25) han informado de un caso con situs inversus totalis. Como puede observarse esta asociación es multifacética y aún queda mucho por investigar.
CONCLUSIÓN
La carbamazepina es un fármaco teratogénico, probablemente causante de malformaciones en este caso y su uso debe ser con cautela durante el primer trimestre del embarazo.
REFERENCIAS
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TOXOPLASMOSIS CEREBRAL EN UN PACIENTE CON RECIÉN DIAGNÓSTICO DE VIH/SIDA: CASO CLÍNICO
CEREBRAL TOXOPLASMOSIS IN A NEWLY DIAGNOSED HIV/AIDS PATIENT: CLINICAL CASE
Itzel Anahí Lara-Palacios1, Vanessa Canché-Chi1, Pedro Ortiz-Zolozabal2
1 Estudiante de la División de Ciencias de la Salud. Universidad de Quintana Roo. México.
2 Instituto Mexicano del Seguro Social. Delegación Quintana Roo. México.
Correspondencia: Vanessa Canché-Chi. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.
Recibido: 07 de junio de 2018
Aceptado: 12 de agosto de 2018
RESUMEN
Introducción. El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), son considerados como los principales problemas de salud pública en el mundo. El VIH/SIDA presentan una gran diversidad de complicaciones con considerable morbilidad y mortalidad, una de ellas es la toxoplasmosis cerebral.
Caso clínico. Paciente con un cuadro de toxoplasmosis cerebral, que inicia con crisis convulsivas de repetición y mal estado general. Se estudió con uso de métodos complementarios: Tomografía axial computada y resonancia magnética con espectroscopia, que brindaron imágenes sugestivas de esta infección; al igual que estudios de ELISA y Western Blot confirmatorio. Se realizó serología para toxoplasmosis que resultó positiva, dando el diagnóstico definitivo, el cual se trató con timetoprima/sulfametoxazol como tratamiento alternativo.
Conclusión. La toxoplasmosis cerebral es común en pacientes con SIDA, por lo que un diagnóstico temprano tanto de VIH como de toxoplasmosis es indispensable para un tratamiento adecuado y evitar complicaciones mortales.
Palabras clave: Toxoplasmosis; Combinación Trimetoprim y Sulfametoxazol; Pirimetamina; Sulfadiazina; Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida; Sinergismo Farmacológico
ABSTRACT
Introduction. Human Immunodeficiency Virus (HIV) and Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) are considered as the main public health problems in the world. HIV / AIDS present a great diversity of complications with considerable morbidity and mortality, one of which is cerebral toxoplasmosis.
Clinical case. Patient with cerebral toxoplasmosis, which starts with recurrent seizures and poor general condition. It was studied with the use of complementary methods computed axial tomography and magnetic resonance with spectroscopy, which provided images suggestive of this infection; as well as confirmatory Western Blot and ELISA studies. Serology was performed for toxoplasmosis that was positive, giving the definitive diagnosis, which was treated with timetoprim / sulfamethoxazole as an alternative treatment.
Conclusion. The cerebral toxoplasmosis is very common in patients with AIDS, so an early diagnosis of both HIV and toxoplasmosis is essential for proper treatment and avoid deadly complications.
Keywords: Toxoplasmosis; Trimethoprim, Sulphametoxazole Drug Combination; Pyrimethamine; Sulfadiazine; Acquired Inmunodeficiency Syndrome; Drug Sinergism
INTRODUCCIÓN
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), son considerados como los principales problemas de salud pública en el mundo. Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), estiman que en el año 2016, se produjeron 1,8 millones de nuevas infecciones y en total eran aproximadamente 36,7 millones de personas infectadas por este virus (1).
Dentro del estadio del SIDA, se encuentran los términos SIDA inmunológico, en el cual se describen a los pacientes con cuentas de CD4+ menores de 200 células/mm3 (2), pero que se encuentran clínicamente asintomáticos y el término Debut SIDA, donde se describen a los pacientes que al momento que fueron diagnosticados positivos, ya presentaban alguna enfermedad oportunista definitoria del SIDA o la cuenta de CD4+ era menor de 200 células/mm3 (3).
Actualmente, la toxoplasmosis ha sido implicada como una de las más importantes infecciones oportunistas que afecta a una gran población en el mundo y es reconocida por su relación con pacientes que padecen SIDA. Estos pacientes están en riesgo de desarrollar toxoplasmosis aguda si su recuento de células T CD4+ es inferior a 200 células/mm3, resultando en una infección diseminada que involucra diversos órganos y tejidos como tracto gastrointestinal, pulmones, miocardio y ojos, así como de desarrollar una neuroinfección toxoplásmica con un conteo de células T CD4+ ≤ 100 células/mm3. La toxoplasmosis ocupa un lugar destacado en la lista de enfermedades que conducen a la muerte de pacientes con SIDA (6). El agente causal de esta patología es el Toxoplasma gondii, el cual fue descubierto en 1908 por Charles Nicolle y Louis Manceux. Un año después Nicolle lo nombró Toxoplasma gondii debido a su forma arqueada (del griego toxón= arco), y por su presencia en el gundi (7 8).
En el estado de Quintana Roo, según los datos del Boletín Epidemiológico del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), sobre los casos de infección por toxoplasmosis del año 2014 al 2018 (semana 15), la incidencia acumulada reportada fue de 15 casos, con predominio en sexo masculino (8 casos de sexo masculino y 7 casos de sexo femenino). Se observó un incremento significativo en el año 2018 (semana 15) de tres veces mayor con respecto al año 2014 (figura 2). Hasta la semana 13 del mes marzo de 2018, existía una cifra acumulada de 5 casos reportados en relación hombre mujer 3:2 respectivamente (3).
De acuerdo a los métodos diagnósticos, uno de los más importantes es la serología, la cual consiste en medir la producción de anticuerpos específicos para la enfermedad. La importancia de medir la producción de anticuerpos específicos entre uno u otro, será el tiempo que ha transcurrido desde la infección hasta la realización de la serología y la intensidad del sistema inmune; ya que el IgA y el IgM son detectables desde la primera semana, alcanzando niveles pico en el primer mes, con la diferencia que el IgM empieza a descender antes de los seis meses, pudiéndose detectar hasta los nueve meses. La IgG aparece después de la segunda semana de la infección, alcanza su pico máximo después de dos a tres meses y permanece positiva de por vida (12).
Las pruebas diagnósticas basadas en la imagen son la base para el diagnóstico de la toxoplasmosis cerebral, en la tomografía axial computarizada (TC), se encontraran lesiones hipodensas con forma de anillo por la captación de contraste o únicamente nodulaciones con edema perilesional, y la resonancia magnética (RM), por ser más sensible, permitirá observar lesiones que en la TAC no se lograron detectar; en la tomografía contrastada con fase tardía a los 10 min en la cual es donde las lesiones por toxoplasma muestran su mayor reforzamiento anular. En la espectroscopia se podrá observar un foco inflamatorio con disminución o ausencia de N-acetil aspartato (NAA), un pequeño aumento de colina (Ch) y un pico de lípidos y lactato. También serán útiles, para evaluar el proceso del tratamiento (17,18).
En la neuroinfección por T. gondii existen tratamientos de elección y alternativos (tabla 3) (19).
El objetivo de la presente investigación es describir la evolución clínica de un paciente con toxoplasmosis cerebral, como forma de presentación por infección de VIH/SIDA.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 42 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial sistémica (HAS) de dos años de diagnóstico, tratada con Losartan, cefalea intermitente de aproximadamente 9 meses de evolución, portadora de esteatosis hepática sin tratamiento farmacológico, solo dietético. Alergia a la cafeína, efedrina y ergotamina.
El 18 de enero del 2018 consulta a nuestro hospital, por presentar crisis convulsivas tipo tónico-clónicos generalizados en dos ocasiones, con sialorrea importante y pérdida del estado de alerta de duración no especificada, acompañado de malestar general, mialgias, artralgias, astenia, adinamia, hiporexia, distensión abdominal y meteorismo.
En el examen físico de urgencias se encontró con signos vitales: presión arterial de 130/60 mmHg, frecuencia cardiaca 108 lpm, frecuencia respiratoria 21 rpm, temperatura 36 °C y glicemia capilar 90 mg/dl. Se encuentra a paciente consciente, dentro de sus tres esferas neurológicas, Glasgow de 15, leve palidez de tegumentos, con presencia de herida puntiforme en el borde de la lengua, cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen depresible, globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis presente normal, sin datos de irritación peritoneal; extremidades íntegras simétricas con temblor fino y contractura de las mismas. Se indicó impregnación con fenitoína 10 mg/kg.
Se realizó TAC de cráneo simple y contrastado, en la que se observó imagen hipodensa que compromete región fronto-parietal derecha con efecto de masa, sugestiva de neoplasia que refuerza con medio de contraste (figura 1). Por lo que se le agregó manejo con dexametasona y manitol, para tratar el edema cerebral. Se realizó radiografía de tórax, la cual se encontró dentro de los límites normales y electrocardiograma con ritmo sinusal normal, hemograma normal.
Figura 1. TAC de cráneo en planos axiales, contrastada a nivel de los ventrículos laterales ,donde se identifica supratentorial e intraxial imagen de aspecto nodular, bordes circunscritos hipodensa a la sustancia gris, con ligero reforzamiento a medio de contraste, que compromete lóbulo fronto-parietal derecho, la cual muestra importante edema perilesional con discreto efecto de masa. Sin compromiso de la línea media.
La resonancia magnética nuclear (RMN) de cráneo en secuencias T2 y FLAIR, muestra múltiples imágenes hiperintensas con centro hipointenso, las cuales tienen reforzamiento anular al medio de contraste (realce de anillo) con edema perilesional, distribuidas de manera difusa en ambos hemisferios cerebrales , las de mayor tamaño en lóbulos frontal y parietal derecho, así como en ambos hemisferios cerebelosos, (figuras 2-4). La RMN incluyó espectroscopia donde se aprecia depleción de los niveles de N- acetil aspartato así como aplanamiento de colina y un pico de lípidos (figura 5). Hasta ese momento, no se contaban con otros antecedentes relevantes; sin embargo, ante el cuadro clínico y hallazgos radiológicos se solicita serología para VIH y toxoplasma.
Figura 2. RM en secuencia T1 FLAIR de encéfalo a nivel de los ventrículos laterales, supratentorial e intraaxial, donde se observa múltiples lesiones hiperintensas en regiones frontal derecha y parietal ipsilateral a nivel de los ganglios basales.
Figura 3. RM de cráneo, en secuencia T1 con gadolinio, donde se observan a nivel infratentorial e intraxial, imágenes nodulares, de bordes regulares, hipointensas , homogéneas ,localizadas en ambos hemisferios cerebelosos, en las cuales muestran reforzamiento de tipo anular a la administración de contraste, con discreto edema perilesional sin condicionar efecto de volumen.
Figura 4. Resonancia magnética nuclear de cráneo en secuencia T1 con gadolinio, donde aprecian dos imágenes, nodulares, de bordes parcialmente definidos, heterogéneas, con áreas de menor intensidad en su interior, que involucran ambas sustancias; se encuentran localizadas a nivel parietal y frontal, con importante edema perilesional. Sin compromiso de las estructuras de la línea media y con reforzamiento heterogéneo de predominio anular al medio de contraste.
Figura 5. Espectroscopia con aplanamiento en el nivel de Naa, Cho, y pico de lípidos. Cambios los cuales descartan proceso neoformativo.
La ELISA para VIH se reportó reactivo para VIH-1, que se confirmó con estudio Western Blot. La serología por toxoplasmosis resultó altamente positiva, IgG 2,738 Ul/ml (valor de referencia menor de 1), IgM 0.237 Ul/ml (valor de referencia menor a 0.8). Rubéola IgG 170. 30 Ul/ml, IgM 0.198 Ul/ml, citomegalovirus: IgG 354.8 U/ml, IgM 0.19 U/ml. Se indicó tratamiento con trimetoprima/sulfametoxazol (TMP-SMX) 5mg/kg intravenosa cada 12 horas + ácido folínico 15 mg diarios, clindamicina 300 mg cada 8 horas.
Durante su estancia hospitalaria cursó con cefaleas, picos febriles, con reporte de urocultivo sin desarrollo bacteriano y coprocultivo con presencia de citrobacter freundii complex tratado con cefalosporinas de tercera generación; además de náuseas y vómitos, picos hipertensivos de hasta 180/130 mmHg, tratada con hidralazina, amlodipino y Losartan. Posteriormente presentó deterioro neurológico manifestado por vómitos, cefalea y agitación psicomotriz y que mejoró con la institución de medidas antiedema tales como dexametasona, furosemida y manitol con buena respuesta clínica.
Se inició con tratamiento antirretroviral: Efavirenz, una tableta de 600 mg por la noche, Truvada (Tenofovir/Emtricitabina) una tableta diaria por la noche. Se aumentó la dosis de clindamicina a 600 mg intravenosa cada 8 horas.
El 20 de febrero de 2018 la paciente presentó mejoría clínica con buena tolerancia a la vía oral, temperatura de 36° C y TA 115/70 mmHg. En la exploración física se encontró paciente consciente, alerta, cooperadora, con leve palidez de tegumentos; cardiopulmonar sin alteraciones, extremidades integras y funcionales. Se realizó TAC de control donde se observó disminución considerable de la lesión y del edema perilesional.
Se valoró egreso para el día 22 de febrero de 2018, después de 33 días de estancia hospitalaria, por presentar mejoría clínica, sin datos de inestabilidad hemodimica, ni síntomas sistémicos, con tratamiento definitivo: timetoprima/sulfametoxazol 40/800 mg, dos tabletas cada doce horas, tenofovir/emtricitabina, atazanavir, lopinavir/ritonavir, losartan, metoprolol y prednisona 5 mg una tableta cada veinticuatro horas.
DISCUSIÓN
La infección por VIH constituye un problema de salud pública importante junto con el SIDA. Las formas de presentación son variadas, que pueden incluir una infección aguda por VIH, una etapa de latencia clínica que es asintomática o manifestarse por la presencia de enfermedades oportunistas definitorias de SIDA, entre las que se incluye a la infección por Toxoplasma gondii.
En pacientes que cursan con infección por VIH, la toxoplasmosis cerebral es común cuando los conteos de CD4+ son menores de 200 células/mm (3,17,18), presentándose con una gran diversidad de signos y síntomas neurológicos, siendo los más importantes, en orden de frecuencia: cefalea, déficit motor focal y crisis convulsiones (esta última hasta en 25% de los casos) los cuales se presentaron gradualmente en el presente caso. Entre otras manifestaciones también se han descrito nauseas, vómitos, fiebre, alteraciones de la conciencia, disfonía y alteraciones visuales (14-16).
La biopsia es el estándar de oro para realizar el diagnóstico de esta infección oportunista, pero debido a que las lesiones se encuentran muy profundas y de difícil acceso, se opta por utilizar pruebas diagnósticas basadas en técnicas de neuroimagen, las más empleadas son la TAC y la RM. En la TAC se podrán observar lesiones únicas o múltiples de aspecto hipodenso, habitualmente con edema de gran intensidad, que pueden condicionar efecto de masa, que al administrar el medio de contraste, muestran un patrón de anillo que rodea la lesión (17,18), presentándose en 80-90% de los pacientes con toxoplasmosis cerebral (20). Estos no son datos patognomónicos de la neuroinfección por Toxoplasma gondii, ya que entre los diagnósticos diferenciales que muestran el patrón de anillo por el contraste se enlistan los linfomas primarios del SNC, el glioblastoma multiforme, las metástasis cerebrales, abscesos cerebrales, infartos cerebrales, entre otras (17,18). Además es útil para el diagnóstico diferencial la RMN con espectroscopia donde se describe un patrón inflamatorio habitual, que consiste en un aplanamiento en el nivel de captación de N acetil aspartato (NAA), un pequeño aumento de colina (Ch) y un pico de lípidos y lactato.
En cuanto al tratamiento de elección, se considera como régimen preferente la pirimetamina-sulfadiazina; sin embargo, en el caso de que la pirimetamina no esté disponible o exista un retraso en su obtención, se debe de usar TMP-SMX como un tratamiento alternativo. En un estudio de revisión sistemática y un metaánalisis, en el cual se evaluaron tres estudios y se compararon los regímenes actuales para tratamiento de toxoplasmosis cerebral en pacientes con SIDA, en dos de ellos se comparó la pirimetamina-sulfadiazina con pirimetamina-clidamicina, en una se comparó la primetamina-sulfadiazina con TMP-SMX; encontrando que el tratamiento pirimetamina-sulfadiazina tiene tasas similares de respuesta clínica, eficacia radiológica y seguridad, en comparación con pirimetamina- clindamicina o TMP-SMX. Por lo tanto, este estudio no identificó ningún régimen superior para el tratamiento de toxoplasmosis cerebral. Sin embargo, el tratamiento preferido a lo largo del tiempo es la pirimetamina-sulfadiazida y para los que son alérgicos o está contraindicado su uso, su alternativa habitual es la pirimetamina-clindamicina. Se tienen ciertas evidencias que con estos regímenes de tratamiento, pueden tener problemas como: reacciones adversas, una tolerabilidad deficiente, posología compleja y ausencia de formulaciones parenterales (21). Por esta razón, en el presente caso clínico el TMP-SMX es considerado como una buena alternativa, ya que es utilizado en varios entornos, principalmente en países en desarrollo como México, en la que la disponibilidad de la pirimetamina-sulfadiazida o pirimetamina-clindamicina es reducida.
CONCLUSIÓN
La toxoplasmosis cerebral es una de las infecciones oportunistas más comunes en pacientes con SIDA. Se menciona que hasta 50% de los pacientes con VIH con serología positiva para toxoplasmosis, pueden desarrollar encefalitis por infestación de este parasito; dejando secuelas neurológicas importantes y alcanzado una mortalidad del 20%.
Es relevante recordar que la reactivación del toxoplasma a nivel cerebral se da en situación de inmunodepresión intensa, por lo que hacer el diagnóstico temprano de VIH como de toxoplasmosis, es indispensable para establecer el tratamiento profiláctico y evitar así sus complicaciones en este grupo de pacientes.
AGRADECIMIENTOS
Dr. Pedro Ortiz Zolozabal por la dedicación y apoyo que ha brindado, Ing. Armando Alberto León Pérez por su orientación y atención a las consultas sobre la metodología y revisión.
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PLACENTA ACCRETA SIN CESÁREA PREVIA. CASO CLÍNICO.
PLACENTA ACCRETA WITHOUT PREVIOUS CAESAREAN SECTION. CLINICAL CASE
Juder Narváez-Palacio*, Rafael del Carmen Cárdenas-Núñez*, Alejandra Macías- Gil*, Alan González-Suárez*, Renán Baqueiro-Canto*, Guillermo Padrón- Arredondo*
*Hospital General de Playa del Carmen. Servicios Estatales de Salud de Quintana Roo. México.
Correspondencia: Guillermo Padrón-Arredondo. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.
Recibido: 15 de julio de 2018
Aceptado: 26 de agosto de 2018.
RESUMEN
Introducción. El primer caso descrito de placenta acreta fue en 1889 por Ahlfeld, en 1897 Weisse realizó la primera histerectomía vaginal exitosa, y en 1900 Alexandroff realizó la primera histerectomía vaginal para placenta acreta.
Caso clínico. Mujer de 39 años de edad con un embarazo de 38.5 semanas de gestación, sin trabajo de parto y con placenta previa total. Gesta cinco y tres nacimientos por vía vaginal. Signos vitales maternos y fetales normales. El ultrasonido reportó: producto único cefálico, longitudinal con placenta que cubre completamente el orificio cervical. Placenta corporal anterior total, al nivel del tercio inferior del pliegue vesicouterino; miometrio muy adelgazado, pérdida de la interfaz miometrio-trofoblástica; a nivel del orificio interno cerrado (adyacente al sitio de acreción) cuello uterino hipervascularizado con aspecto de panal; líquido amniótico ILA 9.6, grupo máximo 3.85 cm, PFE 2,957 g, P21, fetometría 36.4 semanas de gestación. La resonancia magnética nuclear reportó: placenta hipointensa en T2 previa total bien definida, sin infiltración aparente a regiones adyacentes, vejiga hiperintensa en T2 bien delimitada y sin defectos en su contorno. Se realizó una cesárea Kerr, más una histerectomía total abdominal con colocación doble del catéter J mediante cistoscopia. La paciente es dado de alta sin complicaciones.
Conclusión. Haghenbeck, informa que la prevalencia de esta entidad nosológica fue de 1 caso por cada 533 embarazos entre los años 1982 a 2002. Debido al aumento de las cesáreas en la actualidad, se espera que el número de casos aumente.
Palabras clave: Placenta Accreta; Histerectomía; /prevención & control; Ultrasonografía; Espectroscopia de Resonancia Magnética
ABSTRACT
Introduction. The first described case of placenta accreta was in 1889 by Ahlfeld, in 1897 Weisse performed the first successful vaginal hysterectomy, and in 1900 Alexandroff performed the first vaginal hysterectomy for placenta accreta.
Clinical case. A 39-year-old woman with a pregnancy of 38.5 weeks gestation, no labor and total placenta previa. Gesta five and three vaginal births. Normal maternal and fetal vital signs. Ultrasound reported: single cephalic, longitudinal product with placenta completely covering the cervical orifice. Total anterior body placenta, at the level of the lower third of the vesicouterine fold; myometrium very thinned, loss of myometrio-trophoblastic interface; at the level of the closed internal orifice (adjacent to the accretion site) hypervascularized cervix with the appearance of a honeycomb; amniotic fluid ILA 9.6, maximum group 3.85 cm, PFE 2.957 g, P21, fetometry 36.4 weeks gestation. Nuclear magnetic resonance reported: hypointense placenta in T2 with well-defined total preface, no apparent infiltration to adjacent regions, hyperintense bladder in well-defined T2 and no contour defects. A Kerr caesarean section was performed, plus a total abdominal hysterectomy with double placement of the J catheter by cystoscopy. The patient was discharged without complications.
Conclusion. Haghenbeck reports that the prevalence of this nosological entity was 1 case for every 533 pregnancies between 1982 and 2002. Due to the current increase in caesarean sections, the number of cases is expected to increase.
Keywords: Placenta Accreta; Hysterectomy; /preventión & control; Magnetic Resonance Spectroscopy
INTRODUCCIÓN
El primer caso descrito de placenta acreta fue en 1889 por Ahlfeld, en 1897 Weisse realizó la primera histerectomía vaginal exitosa, y en 1900 Alexandroff realizó la primera histerectomía vaginal para placenta acreta. (1)
Forster MA (2) en 1927 informa un caso de placenta acreta en el que afirma que esta entidad es extremadamente rara y que Pollac y Phelan (3) estimaron que sólo un caso ocurre en cada 6.000 partos. La placenta acreta es el resultado de la ausencia de decidua en el sitio de la placenta, por lo tanto, la vellosidad penetra en la musculatura uterina, causando que la separación de la placenta sea absolutamente imposible.
La adherencia anormal de la placenta al miometrio se establece muy temprano durante el embarazo y se puede dividir en placenta acreta (vellosidades coriónicas implantadas directamente en el miometrio), placenta increta (donde las vellosidades coriónicas invaden el miometrio) y placenta percreta (donde las vellocidades coriónica invade todo el miometrio y puede involucrar estructuras adyacentes (4)
CASO CLÍNICO
Mujer de 39 años de edad con un embarazo de 38.5 semanas de gestación, sin trabajo de parto y con placenta previa total. Gesta cinco, para tres por vía vaginal. Signos vitales maternos y fetales normales; el reporte de ultrasonido mostró: producto único vivo cefálico, longitudinal con placenta que cubre completamente el orificio cervical. Placenta corporal anterior total, al nivel del tercio inferior del pliegue vesicouterino; miometrio muy adelgazado, pérdida de la interfaz miometrio-trofoblástica, a nivel del orificio interno cerrado (OCI), adyacente al sitio de acreción, cuello uterino hipervascularizado con aspecto de panal, líquido amniótico ILA 9.6, grupo máximo 3.85 cm, PFE 2.957 g, P21 y fetometría 36.4 semanas de gestación (figura 1).
Figura 1. Se observa la placenta por encima del orificio cervical interno (OCI) localizado en la pared anterior uterina donde hay una interfase miometrio-placenta de 1mm adyacente a la vejiga urinaria con aumento de vascularidad, lo que sugiere placenta previa con datos de acretismo placentario.
La resonancia magnética nuclear (RMS) mostró: placenta hipointensa en T2 previa total bien definida, sin infiltración aparente a regiones adyacentes; vejiga hiperintensa en T2 bien delimitada y sin defectos en su contorno (figura 2). Se realizó cesárea de Kerr más histerectomía abdominal total con colocación doble del catéter en J mediante cistoscopia. La paciente es dada de alta sin complicaciones.
Figura 2. Exploración endovaginal donde el borde inferior de la placenta se encuentra por encima del OCI con su pared superior en la pared anterior uterina y perdida de la interfase del miometrio con la placenta.
Figura 3. RMFS con secuencia eco-spin rápida ponderada en T2 donde se observa placenta de localización baja por encima del OCI y pared anterior del útero heterogénea con bandas lineales hipointensas y pérdida de la interfase con el miometrio.
DISCUSIÓN
Haghenbeck-Altamirano, et al. (5) informan que la prevalencia de esta entidad nosológica fue de 1 caso por cada 533 embarazos entre los años 1982 a 2002, pero en la década de los 70s se reportaron 1 por cada 4.000 embarazos a 1 por cada 2.000 embarazos relacionados actualmente con la tasa de cesáreas elevada y muy lejos de lo reportado por Pollac 1 en 6000 embarazos. Debido al aumento de las cesáreas en la actualidad, se espera que aumente el número de casos. En el presente caso, la paciente no tenía cesárea previa.
Wang W, et al. (6) afirman en su estudio sobre la asociación de la hipertensión asociada con el embarazo y la placenta acreta, que no se pudo demostrar que la enfermedad hipertensiva estuviera relacionada con la presencia de placenta acreta. En el estudio de Yan Liu, et al. (7), establecen que la ecografía y la cistoscopia tienen la misma validez para el diagnóstico prenatal de la placenta invasiva anormal y sus subgrupos, según la profundidad de la invasión miometrial.
Al-Khan A, et al. (8) encontraron que en la cistoscopia, además de ferulizar los uréteres, se pueden observar tres hallazgos: 1) abombamiento de la pared posterior de la vejiga, 2) neovascularización y 3) pulsatilidad arterial en el área de neovascularización. La neovascularización ocurre en 84,0%, la protuberancia en 71,0% y la pulsatilidad en 54,0% de los casos (este último ocurre solo en la placenta percreta) (9). En cuanto a la ecografía, se sabe que en estos casos desaparece la interfaz úteroplacentaria normal (la zona clara), se observa el adelgazamiento extremo del miometrio subyacente y los cambios vasculares dentro de la placenta (lagunas) y el lecho placentario (hipervascularidad) (10)
Zhang J, et al., utilizaron ultrasonido Doppler, evaluaron el flujo sanguíneo subplacentario del segmento uterino anteroinferior y encontraron que la velocidad sistólica máxima de 41 cm se puede considerar como el punto de corte para el diagnóstico de invasión anormal placenta (11).
Bostancı E, et al. realizaron un estudio para validar la utilidad de la ecografía en casos de anomalías en la placenta, con el fin de seleccionar candidatos durante el tercer trimestre de gestación para el tratamiento de la resección segmentaria y de 27 casos, 16 recibieron manejo conservador exitoso, en el cual el adelgazamiento retroplacentario del miometrio fue un predictor significativo para el manejo conservador de estas pacientes (12).
Por otro lado, Jha P, et al. (13), al evaluar la hemorragia oculta en el líquido amniótico sin hemorragia transvaginal por ultrasonido y resonancia magnética, en el primer caso se incluye la presencia de líquido amniótico ecogénico y el segundo, en casos de hemorragia aguda o subaguda, la imagen del líquido amniótico en T1 es isointensa y en T2 hipointensa. Varios autores informan que la cesárea anterior origina la posibilidad de presentar acreta placentaria en los siguientes embarazos y recomiendan realizar la cesárea hasta el comienzo del parto para que el segmento inferior se adelgace y así mismo, para hacer la incisión más distal para dejar menos cicatriz (14-17).
Con respecto al manejo de esta patología, Cui, et al. (18) recomiendan que para la interrupción del embarazo en el segundo trimestre convenga dejar la placenta in situ y con la aplicación de un manejo posterior como la embolización de la arteria uterina más medicamentos y curetaje guiado por ultrasonido, se extrajo la placenta. Kaufman C, et al. (19,20) nos recuerdan que los radiólogos intervencionistas juegan un papel importante en el manejo de este tipo de pacientes, mediante la oclusión endovascular para la preservación del útero, como la colocación de un catéter con balón en la ilíaca inferior, catéter con balón en la aorta infrarrenal y embolización de las arterias uterinas ya sea profiláctica o en casos de emergencia, pero en un tercer nivel de atención.
De igual manera, Li K, et al. (21) nos dicen que la oclusión con balón profiláctico es más efectiva en la arteria ilíaca común y en la aorta infrarrenal que en las arterias ilíacas internas, o de otra manera, la oclusión intermitente de la aorta (22). Con respecto al manejo de la sutura, Shehata A. (23), informa en su artículo de revisión, una amplia gama de técnicas de sutura quirúrgica para preservar el útero con resultados similares. Shih JC, et al. (24) desarrollaron una técnica similar aparentemente con muy buenos resultados (Nausicaa).
Con respecto al metotrexate, Baker T et al (25) recomiendan dosis bajas de este producto al 0,11%, porque se transfiere a través de la leche y aunque aparece en ésta, en dosis muy bajas se debe tomar con precaución en las madres que amamantan. Finalmente, Nieto AJ, et al. (26) recomiendan que el manejo de este tipo de pacientes deba ser multidisciplinario según protocolo institucional para reducir el sangrado y la necesidad de transfusiones (27).
CONCLUSIONES
En el presente caso, la paciente nunca tuvo cesárea previa; no se realizó cistoscopia diagnóstica sólo ferulización; el útero no fue preservado. Madre y producto se encuentran en buenas condiciones.
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EL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR COMO FACTOR CLAVE EN LA INSTAURACIÓN Y MANTENIMIENTO DE HÁBITOS ALIMENTARIOS SALUDABLES
FAMILY FUNCTIONING AS A KEY FACTOR IN THE ESTABLISHMENT AND MAINTENANCE OF HEALTHY EATING HABITS
María Mariela Bessy Avilez-Chi1, Yolanda Campos-Uscanga2
1Estudiante de la Maestría en Salud Pública. Universidad Veracruzana. México.
2Instituto de Salud Pública, Universidad Veracruzana. México.
Correspondencia: Yolanda Campos Uscanga. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.
Recibido: 20 de agosto de 2018.
Aceptado: 28 de agosto de 2018.
INTRODUCCIÓN
El funcionamiento familiar es ese conjunto de rasgos que caracteriza a la familia como un sistema y explica las regularidades en que ésta funciona, evalúa o se comporta. Se caracteriza por tener dos dimensiones de interacción con sus miembros: la flexibilidad y la cohesión. La flexibilidad es la capacidad que tiene el sistema familiar para cambiar roles, reglas y estructuras de poder, en respuesta al desarrollo y estrés situacional, es decir, la habilidad para cambiar sus estructuras y adaptarse. Por su parte, la cohesión se refiere al vínculo emocional que existe entre los miembros, integra el respeto, el afecto familiar y la unión de los padres. Estas dimensiones no pueden considerarse independientes, porque sus funciones son complementarias, ya que con frecuencia las familias altamente cohesionadas son también familias más flexibles (1).
El funcionamiento familiar puede cambiar a medida que una sociedad se modifica, actualmente muchas familias se enfrentan a la constante transformación ocasionada por la urbanización y la industria moderna, situación que las ha obligado a desarrollar habilidades especializadas para adaptarse a estos nuevos escenarios que están impactando el ámbito económico y algunas decisiones relacionadas con la alimentación. Minuchin, considera que la familia es un sistema que está en constante transformación, lo que le permite desarrollarse y crecer, sin embargo cuando su funcionamiento es deficiente, existe la posibilidad de que no logre adaptarse y esto le genere consecuencias relacionadas en la elección de sus alimentos (2).
Se considera a la familia como el núcleo básico donde muchos de los hábitos y estilos de vida son adquiridos, el hogar es donde los padres enseñan a los niños -intencionalmente o no-, la mayoría de los aspectos relacionados con la comida, por lo que actualmente está siendo considerada cada vez más un factor clave en la prevención y tratamiento de la obesidad, enfocando especialmente la atención a la conducta alimentaria en los niños en relación con los padres (3).
Funcionamiento familiar y hábitos alimentarios. La conducta alimentaria es un conjunto de acciones que establece el ser humano con los alimentos considerando las diversas etapas de la vida, de forma especial, en la infancia, la familia juega un papel fundamental. En la etapa infantil son los padres quienes cumplen el rol de modelar esta función, ya que son observados e imitados por los hijos, pero además pueden reforzar con algunas estrategias la alimentación del niño, facilitar o restringir la accesibilidad a ciertos alimentos y de forma general regular la interacción con la comida (4).
Aunque ambos padres pueden intervenir en moldear las conductas de alimentación infantil el rol puede variar, por ejemplo, existe evidencia de que el padre suelen ser más restrictivo que la madre en las prácticas alimentarias. Pero la madre tiene una influencia importante en la conducta del niño con relación a la alimentación, ya que tienden a pasar más tiempo en interacción directa con las actividades del niño, entre ellos, los tiempos la comida (4). Las características de las familias también pueden definir los hábitos alimentarios que en ellas se desarrollan. Un estudio identificó que la educación de los cuidadores y los hogares monoparentales se asociaron sistemáticamente con hábitos alimentarios deficientes (5).
Es importante señalar que el funcionamiento familiar no interviene únicamente en la adquisición de los hábitos dentro de un núcleo básico, también puede ejercer funciones específicas que contribuyan a su reforzamiento y mantenimiento para la etapa adulta, por lo que se han explorado múltiples asociaciones entre el funcionamiento familiar y su impacto en condiciones de salud y conductas de alimentación, tales como la desnutrición, la obesidad, desórdenes alimentarios, entre otros (6).
También se ha demostrado que los ambientes hogareños con bajo conflicto familiar y alta cohesión se relacionan con comportamientos alimentarios más saludables (6). En un estudio realizado con población adolescente, se demostró que un mejor funcionamiento familiar se relaciona con una mayor ingesta de frutas y verduras, un menor consumo de comida chatarra y menores puntajes de índice de masa corporal (7).
En el caso de mujeres adolescentes, también se han realizado importantes investigaciones al respecto, las que son provenientes de familias con adecuado funcionamiento familiar se observa que presentan menor riesgo de desarrollar desórdenes alimentarios, sobrepeso u obesidad y consumir comida rápida, así como una menor realización de dietas extremas que ponen en riesgo la salud y favorecen estilos de vida saludables (8).
De igual manera, se ha considerado el trabajo con las familias en términos de prevención de la obesidad (9). Con respecto a esto, existen trabajos recientes que han demostrado que los cambios en el funcionamiento familiar llevaron a mayor pérdida de peso en adolescentes con obesidad severa sometidos a cirugías para la pérdida de peso corporal (10).
Comprender los aspectos del funcionamiento familiar y como éstos se relacionan con conductas de alimentación, permitirá ampliar el panaroma para el desarrollo de intervenciones más efectivas en la prevención de la obesidad. Es importante que los programas dedicados a la prevención y exhortación de los hábitos saludables, también consideren evaluar la funcionalidad familiar antes de diseñar sus estrategias de intervención. Actualmente existen y se hace uso de distintas herramientas para evaluar el funcionamiento familiar, pero están centradas mayormente en las clínicas de medicina familiar, por lo que se recomienda extender su uso a todos los programas de salud que se relacionen con la generación de hábitos de alimentación, especialmente si se trata de trabajo con niños y adolescentes.
CONCLUSIÓN
El exceso de peso corporal es uno de los principales problemas de salud pública que enfrenta México, lo que resulta preocupante ya que tienen como consecuencia el desarrollo de enfermedades crónico-degenerativas, situación que compromete en gran medida la economía familiar y social. Un factor determinante para desarrollar la obesidad es la alimentación, de la cual se ha identificado una asociación con el funcionamiento familiar. Considerando estos aspectos y aunado a la constante transformación social, es necesario reposicionar a la familia como factor determinante en la conformación y mantenimiento de hábitos alimentarios saludables, priorizando las relaciones y vínculos que se establecen en su interior.
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IMPORTANCIA DE UNA HIDRATACIÓN ADECUADA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
IMPORTANCE OF ADEQUATE HYDRATION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
Lilia Mayrel Santiago-Lagunes1, Paul Tadeo Ríos-Gallardo1, Arturo Perea-Martínez2, Ariadna Guadalupe Lara-Campos1, Ana Lidia González-Valadez3, Verónica García-Osorio4, María de los Ángeles Hernández-López2, Aranza Lilián Perea-Caballero1, Diana Circe Solís-Aguilar3, Corina de la Paz-Morales2, Romeo Zárate-Aspiros2, Ulises Reyes-Gómez2
1 Licenciatura en Nutrición. México.
2 Academia Mexicana de Pediatría A.C.
3 Licenciatura en Psicología. México.
4 Licenciatura en Trabajo Social. México.
Correspondencia: Arturo Perea Martínez. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.
Recibido: 23 de agosto de 2018
Aceptado: 27 de agosto de 2018
RESUMEN
La obesidad infantil está en constante aumento y sin nuestra intervención estas tendencias prevalecerán en la adolescencia y en la edad adulta. Es importante señalar que los hábitos en el estilo de vida juegan un papel primordial para el desarrollo de esta enfermedad, y aquí se incluye el consumo de agua simple para favorecer la correcta hidratación. Se ha relacionado la prevalencia de sobrepeso y obesidad en México con el alto consumo de bebidas hiperenergéticas que son endulzadas, favoreciendo balances energéticos positivos que tienen como resultado un aumento en el peso corporal. Por esto, es necesario resaltar la importancia del agua como un nutrimento esencial para generar conciencia en nuestra población, haciendo énfasis en sus múltiples funciones tanto metabólicas como no metabólicas y señalando las consecuencias por su déficit. Está comprobado que la sustitución de bebidas endulzadas por agua simple previene la aparición de enfermedades como la obesidad y sus complicaciones; asimismo, existe evidencia de que el consumo de agua ayuda al control y mantenimiento del peso corporal, o a su pérdida a corto y mediano plazo. Finalmente el conocer los requerimientos hídricos para nuestra población, así como las estrategias existentes y lo que nosotros podamos aportar para mejorar su consumo, impactará de manera positiva en el crecimiento y desarrollo de nuestros niños y adolescentes.
Palabras clave: Obesidad Pediátrica; Ingestión de Líquidos; Agua; Bebidas Gaseosas
ABSTRACT
Childhood obesity is constantly increasing and without our intervention these tendencies will prevail in adolescence and adulthood. It is important to note that lifestyle habits play a key role in the development of this disease, and here the consumption of water is included to favor proper hydration. The prevalence of overweight and obesity in México has been related to the high consumption of high energy drinks that are sweetened, favoring positive energy balances resulting in an increase in body weight. Therefore, highlighting the importance of water as an essential nutrient is fundamental to generate awareness in our population, emphasizing its multiple functions, both metabolic and non-metabolic, and pointing out the consequences of its deficit. It is proven that the substitution of sweetened drinks by water prevents the appearance of diseases such as obesity and its complications; there is also evidence that water consumption helps control and maintain body weight, or its loss in the short and medium term. Finally, knowing the water requirements for our population, as well as the existing strategies and what we can contribute to improve their consumption will have a positive impact on the growth and development of our children and adolescents.
Keywords: Pediatric Obesity; Drinking; Water; Carbonated Beverages
INTRODUCCIÓN
Los reportes de la OMS y la UNICEF con respecto a obesidad infantil, hacen referencia a que la prevalencia aumentó 10 millones de 1990 al 2013, subiendo así a 42 millones. Si se mantienen las tendencias actuales, el número de niños pequeños con sobrepeso aumentará hasta 70 millones para el 2025 y estas tendencias, sin intervención, se mantendrán hasta la edad adulta. Cabe señalar que la OCDE establece que después del 2015, México se situaba entre el cuarto y séptimo lugar en obesidad infantil, reconociendo nuestras estrategias a nivel mundial.
En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino del 2016 (ENSANUT MC 2016) se observa un alto consumo de bebidas no lácteas endulzadas (refrescos, jugos industrializados, aguas de sabor, etc) y bebidas lácteas endulzadas (leche con azúcar o chocolate, yogurt para beber, atole, etc) tanto en la población de 5 a 11 años como en los adolescentes de 12 a 19 años, quienes a pesar de reconocerlas como bebidas no saludables mostraron consumirlas en más del 80%. A su vez este consumo está asociado a un mayor riesgo de desarrollo de sobrepeso, obesidad y enfermedades no transmisibles como diabetes e hipertensión, entre otras. No obstante los adolescentes muestran consumir en un 83,2% agua sola (1).
Es sustancial resaltar que no solo la calidad del líquido que bebemos importa, sino la cantidad del mismo, debido a que el agua es considerada un nutrimento esencial para la vida por sus múltiples funciones y beneficios, ayudándonos a prevenir enfermedades y complicaciones.
Por tal motivo, como parte de los hábitos que los infantes deben adquirir desde el hogar para preservar su salud en etapas tempranas, es el preferir agua simple como fuente de hidratación en lugar de bebidas endulzadas.
Agua como un nutrimento esencial
El agua es el principal constituyente del cuerpo humano, y este no es capaz de producir suficiente agua por metabolismo (menos de 2ml de agua por gramo de molécula) u obtener agua suficiente por la ingestión de alimentos (25%) para satisfacer sus necesidades, de tal manera que es importante prestar atención a lo que bebemos durante el día para asegurarnos de que estamos cubriendo nuestras necesidades diarias de agua, ya que no hacerlo puede impactar de manera negativa en la salud (2,3).
De acuerdo con la edad, el volumen de agua cambia, un adulto está constituido por un 55 a 60% de agua, mientras que los niños tienen un 65 a 80% e incluso un prematuro puede llegar a tener hasta un 90% de su peso corporal; por lo tanto, el agua se debe considerar como un nutrimento esencial, ya que no hay un mecanismo eficiente de almacenamiento de la misma (3).
El agua es un componente multifuncional porque:
1) Actúa como material de construcción durante los periodos de crecimiento del cuerpo.
2) Favorece la utilización de proteínas, hidratos de carbono y lípidos en las reacciones de hidrólisis.
3) Transporta nutrimentos a las células y remueve sus desechos.
4) Es el medio de todos los sistemas de transporte (celular, fluido intersticial y capilares).
5) Mantiene el volumen vascular, permitiendo una adecuada circulación a los órganos y tejidos.
6) Ayuda al funcionamiento efectivo de los sistemas cardiovascular y respiratorio, tracto digestivo, sistema reproductivo, hígado y riñones, cerebro y sistema nervioso periférico.
7) Contribuye a limitar los cambios en la temperatura corporal tanto en ambientes fríos o calientes por su alta capacidad calorífica (vaporización de calor, sudoración).
8) Apoya para la formación de fluidos lubricantes (saliva, moco gástrico e intestinal, moco en vías aéreas y moco en tracto geniturinario).
9) Protege contra impactos a nivel celular cuando caminamos o corremos cuidando al cerebro y al cordón espinal, así como le brinda protección al feto como un cojín de agua durante el embarazo (2).
10) Favorece al eliminar los desechos a través de la micción, la transpiración y los movimientos intestinales (4).
Requerimientos de ingesta de agua
La ingestión de diaria de líquidos (agua total) se define como la cantidad de agua consumida en los alimentos, el agua potable simple y otras bebidas. El agua que nuestro organismo necesita depende de diversos factores como: las pérdidas sensibles de agua, orina y heces, así como de las insensibles, como la transpiración y la respiración. Además pueden variar de acuerdo al tipo de dieta, las condiciones climáticas, el estado fisiológico, la edad, el sexo y la intensidad de actividad física. Por lo que el requerimiento aumenta en climas más calurosos, si hay presencia de diarrea o vómito, y si aumenta la actividad física (3-5).
Figura 1. Requerimientos de consumo de agua en niños. Adaptado de: Bourges H, Casanueva E, Rosado JL. Recomendaciones de ingestión de nutrimentos para la población mexicana. México: Editorial Médica Panamericana; 2005.
*Conforme crece el niño, se debe incrementar el consumo de agua progresivamente.
Figura 2. Jarra del bien beber.
La jarra del bien beber es otra herramienta didáctica que está avalada por la Secretaría de Salud y el Instituto Nacional de Salud Pública, se utiliza para hacer conciencia de cuáles líquidos son los mejores para nuestro cuerpo y en qué cantidad y cuáles no. Esta herramienta resalta la importancia en el consumo de agua potable natural que va de 1 litro y medio a 2 litros, basándose en que nuestro organismo necesita 1ml para transformar 1kcal en energía.
Consumo de agua en sobrepeso y obesidad
Beber suficiente agua todos los días es bueno para la salud en general. Como el agua potable simple tiene cero calorías, también puede ayudar a controlar el peso corporal y reducir la ingestión calórica cuando se sustituyen por bebidas endulzadas, como el refresco regular. Se ha demostrado que el consumo de agua, en conjunto con un estilo de vida saludable, ayuda en la reducción de peso a corto plazo (3 a 6 meses).También cuando el agua sustituye bebidas hiperenergéticas, puede impactar en el ahorro de un 10 a un 20% en la ingesta calórica total, ayudando a mantener o perder peso corporal con sus múltiples beneficios (4, 6-8). Cuando se logra mejorar este balance energético, disminuyendo entre el 5 al 15% de peso corporal total, se impacta de manera sistémica en nuestro organismo, obteniendo resultados en la disminución de cintura (5-10%), porcentaje de grasa corporal (5-30%) y mejorando la tensión arterial (5-10%). Además ayuda a disminuir la glucosa en ayunas (5-10%), el colesterol LDL (15-20%, triglicéridos (5-45%) y puede mejorar el colesterol HDL (15%) (9).
Figura 3. Signos de deshidratación. Adaptado de: Jéquier E, Constant F. Water as an essential nutrient: the physiological basis of hydration. Eur J Clin Nutr 2010; 64: 115-23.
¿Cómo mejorar el consumo de agua simple?
Obtener suficiente agua todos los días es importante para la salud. Las personas sanas satisfacen sus necesidades de líquidos bebiendo cuando tienen sed y beben con las comidas. La mayoría de las necesidades de líquidos del ser humano se satisfacen a través del agua y las bebidas que se beben al día. Sin embargo, se pueden obtener algunos líquidos a través de los alimentos consumidos, por ejemplo, las sopas de caldo y los alimentos con alto contenido de agua, como el apio, los tomates o los melones. Estos alimentos pueden contribuir a la ingestión de líquidos.
Algunas recomendaciones para mejorar el consumo de agua simple son:
• Llevar una botella a la escuela y a la calle para acceder fácilmente al agua.
• En verano, congelar algunas botellas de agua limpias en el congelador. Llevar una contigo durante todo el día.
• Elegir agua simple en lugar de bebidas endulzadas con azúcar. Esto también ayudará con el control de peso.
• Durante una jornada escolar los niños deben tener acceso a agua potable, lo que les da una alternativa saludable a las bebidas endulzadas con azúcar.
• Elegir agua al comer fuera de casa.
• Agregar limón al agua de consumo. Esto ayudará a mejorar el sabor y a beber más agua de lo que normalmente haces (4).
El agua en el organismo está distribuida principalmente en el espacio intracelular, pero depende invariablemente del agua extracelular y en donde la ingesta diaria es vital para una fisiológia adecuada. El agua total se ve reducida desde un 79% al nacimiento hasta un 58% en la vida adulta (10,11).
La ingesta de líquidos en el ser humano se encuentra sujeta a diversas influencias, muchas de las cuales no dependen de las necesidades de osmoregulación, sino más bien de hábitos adquiridos, sobre todo en la infancia por imitación. Las vías del placer se verán alteradas por la ingesta de bebidas de sabor que crean adicción a los azucares, que en muchos de los casos codifican información equívoca, que incluye la necesidad de ingesta de alimentos calóricos, cuando en realidad lo que el organismo requiere es solo agua. Las bebidas de sabor aportan a los niños y adolescentes en promedio entre 200 a 400 calorias al día, sobre todo en mujeres, que sumadas a largo plazo contribuiran irremediablemente en mayores índices de obesidad (12-15).
CONCLUSIONES
La ingesta de agua simple es una estrategia sencilla, de fácil aplicación y de gran impacto dentro del tratamiento de uno de los principales problemas de salud pública para México como lo es la obesidad infantil, situándonos en los primeros lugares en niños, adolescentes y adultos.
El conocer los requerimientos hídricos para nuestra población, así como las estrategias existentes y lo que nosotros podamos aportar para mejorar su consumo, impactará de manera positiva en el crecimiento y desarrollo de nuestros niños y adolescentes.
REFERENCIAS
1. Hernández M, Rivera J, Shamah T, Cuevas L, Gómez LM, Gaona EB, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2016. Disponible en: https://www.insp.mx/produccion-editorial/novedades-editoriales/4669-encuesta-nacional-salud.html
2. Jéquier E, Constant F. Water as an essential nutrient: the physiological basis of hydration. Eur J Clin Nutr 2010; 64: 115-23.
3. Rodríguez M, Arredondo J, García S, González J, López C. Consumo de agua en pediatría. Acta Pediatr Mex 2013; 34: 96-101.
4. Center For Disease Control (CDC). Increasing Access to Drinking Water in Schools. 2011;5–6.Available from: http://www.cdc.gov/healthyyouth/npao/pdf/Water_Access_in_Schools.pdf
5. IOM. Dietary Reference Intakes for water, potassium, sodium, chloride and sulfate [Internet]. Book Chapter. 2008. 638 p. Available from: http://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:DIETARY+REFERENCE+INTAKES#5
6. Muckelbauer R, Sarganas G, Gruneis A, Muller-Nordhorn J. Association between water consumption and body weight outcomes: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2013 Aug; 98(2):282–99.
7. Wang YC, Ludwig DS, Sonneville K, Gortmaker SL. Impact of Change in Sweetened Caloric Beverage Consumption on Energy Intake Among Children and Adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med [Internet]. 2009;163(4):336. Available from: http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/archpediatrics. 2009.23
8. Tate DF, Turner-McGrievy G, Lyons E, Stevens J, Erickson K, Polzien K, et al. Replacing caloric beverages with water or diet beverages for weight loss in adults: main results of the Choose Healthy Options Consciously Everyday (CHOICE) randomized clinical trial. Am J Clin Nutr. 2012 Mar; 95(3): 555–63.
9. Kroeger C, Hoddy K, Varady K. Impact of Weight Regain on Metabolic Disease Risk: A Review of Human Trials. J Obes. 2014.10. Velázquez JL. Alteraciones hidroelectróliticas en pediatría. 2ª edición México: Editorial Prado; 2010.p. 1-28.
11. Calderón RB. Tema 3 Metabolismo del agua y minerales en: Calderon RB (edit) Farmacología General y estomatológica Madrid; Edit Espan: 2007.p. 13-45.
12. Colchero M, Arantxa Barry M, Popkin JA, Rivera; Shu Wen Ng. Beverage purchases from stores in Mexico under the excise tax on sugar sweetened beverages: observational study. BMJ. 2016; 352: 6704.
13. Perea MA, López NG, Padrón MM, Lara CA, Santamaría AC, Inges DM. Et al. Obesity: assessment, diagnosis, treatment and opportunities for its prevention Act Ped Mex 2014; 35: 316-37.
14. AAP Updates Recommendations on Obesity Prevention: It’s Never Too Early to Begin Living a Healthy Lifestyle 2018 disponible en Internet en: https://healthychildren.org/english/news/pages/aap-updates-recommendations-on-obesity-prevention-its-never-too-early-to-begin-living-a-healthy-lifestyle.aspx
15. Bonilla CM, Iglesias R, Suaya A, Trezza C, Macías C. Learning from the Mexican Experience with Taxes on Sugar-Sweetened Beverages and Energy-Dense Foods of Low Nutrition. No. 106654. The World Bank, 2016.
