Estimados lectores, la revista Salud Quintana Roo es una publicación periódica que tiene como objetivo: a) difundir resultados de investigación científica en el área de las ciencias de la salud y b) brindar un espacio para dar a conocer el desempeño institucional en las áreas de salud en el estado de Quintana Roo.

Como revista de difusión científica, Salud Quintana Roo ha pasado por varias etapas desde el año 2012, buscando siempre ser un espacio donde académicos, investigadores, docentes, profesionales, técnicos, estudiantes y tomadores de decisiones en el campo de la medicina y ciencias de la salud, puedan publicar y consultar artículos de solidez metodológica, reflexiones e información que contribuya al conocimiento y desarrollo de las ciencias de la salud.

En esta edición de la revista, en su número 40, se presentan artículos con temas que estamos seguros serán de su interés.

En primer lugar, Zetina-Hernández E, et al. nos presentan un estudio trasversal donde identificaron los factores de riesgo reproductivo preconcepcionales en mujeres en edad fértil de una comunidad en el estado de Tabasco; en dicha investigación, encontraron que un alto porcentaje de la población de estudio no realiza los cuidados previos a un embarazo, lo cual favorece la aparición de riesgos reproductivos.

González-Martel FI, et al. establecieron la concordancia entre los diagnósticos de envío y final (egreso hospitalario) en pacientes adultos con síndrome doloroso abdominal, atendidos en una unidad de medicina familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social en Mérida, Yucatán, donde identificaron una concordancia muy buena entre las patologías hepáticas, urinarias y renales.

De igual manera, Sánchez-Huerta y Flores –Arenales, estimaron la tasa de aislamiento y de resistencia a antimicrobianos a partir de aislamientos de Staphylococcus aureus causantes de procesos infecciosos en pacientes atendidos en un hospital de Tlaxcala. Estos autores encontraron que Staphylococcus aureus con fenotipo SARM, SARV, MLS_B, MLS_Bi y MS_B estuvieron presentes como agentes etiológicos de procesos infecciosos en la población de estudio. Asimismo, pudo documentarse el cómo la tasa de aislamientos MDR y SARM es mayor en población adulta que en pediátrica.

Por otro lado, se presentan dos artículos de revisión, uno de ellos relacionado con la situación actual de la cesárea en México junto con sus factores asociados, y el otro sobre enfermedad diarréica aguda en niños. En el primero de ellos, Bernal-García C y Escobedo-Campos CN exponen en su trabajo el cómo se ha presentado un incremento exponencial del uso de la cesárea en México durante las últimas décadas, y un aumento significativo en la morbilidad y mortalidad tanto materna, como neonatal. En el segundo trabajo, Reyes-Gómez U et al, presentan a la enfermedad diarréica aguda como un problema de salud pública, en el cual México ocupa uno de los primeros lugares a nivel mundial en mortalidad en menores de 5 años, siendo la terapia de rehidratación oral, la estrategia indicada para evitar un porcentaje mayor de estas muertes.

Finalmente, en la sección de presentación de casos clínicos, Phara-Ambroise M, et al, presentan el caso de un paciente masculino con antecedente de tabaquismo y diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Estos autores concluyen que el factor de riesgo más importante para el desarrollo de EPOC es el humo de tabaco, el cual se encuentra fuertemente asociado con el cáncer laríngeo.

De la misma forma, Gómez-Palma A y Betancourt-González LP, aportan un caso de infiltración accidental de hipoclorito de sodio en tejidos periapicales al realizar tratamientos de conductos, en el cual concluyen que si bien es cierto de que el hipoclorito de sodio contiene propiedades benéficas que se utilizan en la irrigación de conductos, también es necesario conocer sus reacciones adversas para evitar daño en los tejidos orales circundantes.

Bajo este panorama, esperamos que los artículos publicados en esta edición sean de utilidad para usted estimado lector, y sobre todo sirvan de estímulo para que decida enviar sus trabajos de investigación o casos clínicos a nuestra revista, la cual a partir del próximo año 2019 será una publicación semestral.

Asimismo, hemos mejorado la imagen de la revista, mediante una nueva portada que permita identificar a Salud Quintana Roo de una manera más rápida y sencilla. Estamos seguros que estas modificaciones permitirán mejorar la evaluación y calidad de los trabajos que recibimos, y que esto se traduzca en la publicación de artículos metodológicamente sólidos que contribuyan al incremento del conocimiento científico en el área de las ciencias de la salud.

1.- Canek Camacho Serena

Editor responsable

PRECONCEPTIONAL REPRODUCTIVE RISK FACTORS IN WOMEN OF CHILDBEARING AGE IN A COMMUNITY OF TABASCO

Eva Zetina-Hernández1, Rodolfo Gerónimo-Carrillo1, Yudith Herrera-Castillo1, Lorena de los Santos-Córdova1, Gabriela Mirón-Hernández1

1 Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. México.

Correspondencia: Eva Zetina-Hernández. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 29 de octubre de 2018

Aceptado: 10 de diciembre de 2018.

RESUMEN

Introducción. El periodo preconcepcional (etapa previa del embarazo) constituye un momento estratégico para la modificación de problemas de salud, así como para detectar posibles factores de riesgo. Se estima que un porcentaje considerable de las mujeres que inician la gestación, presentan problemas de salud previo, lo cual puede agravar el embarazo y poner en riesgo la vida de la madre, el feto o ambos.

Objetivo. Identificar los factores de riesgo reproductivo preconcepcionales en mujeres en edad fértil de una comunidad en el estado de Tabasco.

Materiales y método. Estudio descriptivo de corte transversal, la muestra fueron 201 mujeres en edad fértil de 15 a 44 años de edad, de una comunidad del estado de Tabasco, el muestreo fue no probabilístico por conveniencia, se utilizó el Sistema para Detección y Evaluación de Riesgo Perinatal, PREVIGEN I para clasificar el riesgo reproductivo.

Resultados. El 44,3% de la población se encontró en edad de 20 a 30 años, el 53,7% con pareja. De acuerdo a la clasificación del riesgo reproductivo, el 68,6% de las mujeres de la muestra fueron identificadas con riesgo medio, el 21,4% en riesgo alto y el 10,0% en riesgo bajo. Los factores de riesgo más frecuentes fueron hipertensión arterial (57,7%), diabetes (54,8%) y sobrepeso (29,8%). El promedio de edad de inicio de vida sexual activa fue 14.2 años.

Conclusión. Un alto porcentaje de las mujeres de este estudio tuvo un riesgo preconcepcional medio y no realiza los cuidados previos a un embarazo, lo cual favorece la aparición de riesgos reproductivos. Es necesario fomentar la detección de factores de riesgo en la etapa preconcepcional para promover la salud de la mujer y de su descendencia, así como valorar las condiciones de un futuro embarazo.

Palabras claves: Factores de riesgo; Riesgo; Reproductivo; Embarazo

ABSTRACT

Introduction. The pre-conception period (previous stage of pregnancy) constitutes a strategic moment for the modification of health problems, as well as for detecting possible risk factors. It is estimated that a considerable percentage of women who begin gestation have previous health problems, which can aggravate the pregnancy and put at risk the life of the mother, the foetus or both.

Objective. To identify preconceptional reproductive risk factors in women of childbearing age in a community in the state of Tabasco.

Materials and method. Descriptive cross-sectional study, the sample was 201 women of childbearing age from 15 to 44 years old, from a community in the state of Tabasco, the sample was not probabilistic for convenience, we used the System for Detection and Evaluation of Perinatal Risk, PREVIGEN I to classify reproductive risk.

Results. Forty four percent of the population was between 20 and 30 years of age, 53,7% were with a partner. According to the classification of reproductive risk, 68,6% of the women in the sample were identified with medium risk, 21,4% with high risk and 10,0% with low risk. The most frequent risk factors were high blood pressure (57,7%), diabetes (54,8%) and overweight (29,8%). The average age of onset of active sexual life was 14.2 years.

Conclusion. A high percentage of the women in this study had a medium pre-conceptional risk and did not carry out pre-pregnancy care, which favours the appearance of reproductive risks. It is necessary to encourage the detection of risk factors at the pre-conception stage in order to promote the health of the woman and her offspring, as well as to assess the conditions of a future pregnancy.

Keywords: Risk factors, risk, preconception, reproductive, pregnancy

INTRODUCCIÓN

Durante el proceso reproductivo, el periodo preconcepcional, corresponde a la etapa previa del embarazo. Se estima que un porcentaje considerable de las mujeres que inician la gestación presentan problemas de salud previo y que ello pudieran agravarse durante el embarazo y poner en riesgo la vida de la madre, el feto o ambos. Desde un punto de vista salubrista, la importancia del periodo preconcepcional radica en que constituye un momento estratégico fundamental para la modificación de dichos problemas de salud, así como detectar factores de riesgo posibles (1).

De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud, en 2015 se estimaron unas 303 000 muertes de mujeres durante el embarazo y el parto o después de ellos. Prácticamente todas estas muertes se produjeron en países de ingresos bajos y la mayoría de ellas podrían haberse evitado. La tasa de muerte materna por causas obstétricas cayó de 46,4 muertes por cada 100 000 nacimientos a 32,1 muertes por cada 100 000 nacimientos. La tasa de muerte materna por causas indirectas se había estabilizado en 12,2 muertes por cada 100 000 nacimientos en 2006, en comparación con las 13,3 muertes por cada 100 000 nacimientos en 2013 (2).

Las causas de muerte materna han cambiado de manera importante en los últimos años con respecto a las décadas anteriores. Antes, las primeras causas correspondían a hemorragias, enfermedades hipertensivas del embarazo, infección puerperal y el aborto. En el último periodo registrado, se ha incrementado el porcentaje de muertes maternas por causas obstétricas indirectas, como la influenza en 2009, la neumonía, enfermedades crónico degenerativas, el cáncer, la diabetes y otras enfermedades pre-existentes al embarazo (3).

En Tabasco, las principales causas de defunciones maternas para 2013 fueron las siguientes: 37,5 % causas obstétricas indirectas; 21,4% enfermedad hipertensiva del corazón; 14,3% hemorragia del embarazo; 14,3 % aborto, parto y puerperio; 7,1% otras complicaciones principalmente del embarazo y parto; y 7,1% complicaciones principalmente puerperales (4).

Es importante identificar los factores de riesgo maternos preconcepcionales que tienen fuerte asociación causal para poder actuar sobre los factores modificables, así como también es importante caracterizar la presentación local de esta patología y establecer escalas de valoración para el pronóstico del embarazo, con las cuales se podrán diferenciar los casos que pueden ser interrumpidos médicamente o prepararse para la recepción de los que ineludiblemente continuarán hasta la culminación del parto (5).

El cuidado preconcepcional debe iniciarse en las edades tempranas de la mujer. La mujer en edad fértil debe saber que los aspectos nutricionales y el cuidado de su salud impactarán en la evolución de su futuro embarazo, en el desarrollo intrauterino y desarrollo de su hijo. El cuidado y asesoramiento preconcepcional debe evaluar e informar acerca de los riesgos del estilo de vida, genéticos, médicos y psicosociales. Esta etapa es considerada como un período preparatorio para el embarazo, ya que condiciona la salud de la madre y de su futuro hijo. Además de elegir el momento oportuno para el embarazo, a partir de la decisión responsable, la mujer debe informarse sobre los aspectos psicológicos y biológicos para asumir un embarazo seguro. (6).

Considerando lo anterior, se realizó un estudio con el objetivo de identificar los factores de riesgo preconcepcional en mujeres en edad fértil, con el fin de que esta investigación apoye a las estrategias de prevención de muerte materna y complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio.

MATERIALES Y MÉTODO

Se realizó un estudio transversal con mujeres en edad fértil de 15 a 44 años, de una comunidad del estado de Tabasco. Se empleó el muestreo no probabilístico por conveniencia. La muestra fue de 201 mujeres encuestadas por los autores de dicha investigación.

Para identificar los factores de riesgo preconcepcional se usó una historia clínica, la cual fue estructurada por las investigadoras, el instrumento se elaboró con 6 secciones; la primera indaga datos personales, la segunda antecedentes heredofamiliares, la tercera antecedente personales no patológicos, la cuarta antecedentes personales patológicos, la quinta antecedente ginecoobstétricos, y la sexta; signos vitales.

Simultáneamente se trabajó con un instrumento que valoró el nivel de riesgo reproductivo; Sistema para Detección y Evaluación de Riesgo Perinatal, PREVIGEN I elaborado por el Centro de Investigación Materno Infantil Asociación Hispano Mexicana (CIMIGEN. Estuvo conformado por 40 ítems, cada pregunta contó con tres opciones de respuesta, las cuales se valoraron en 3 niveles de riesgo: bajo (verde), mediano (amarillo) y alto (rojo).

Los datos fueron analizados por medio del programa estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, por sus siglas en inglés) para Windows, versión 22. Se utilizó frecuencia, porcentaje y medidas de tendencia central.

RESULTADOS

De las mujeres encuestadas en edad fértil, el 44,3% se encontró en un rango de edad de 20-30 años; 27,9% entre 15-19 años, 15,9% de 36 años y más y 11,9% de 31-35 años. En lo que se refiere al estado civil se encontró que el 53,7% tenían pareja y el 46,3% sin pareja. El 37,8% contaba con un grado académico de preparatoria, 35,8% tenía la secundaria, el 15,9% tenía estudio profesional, 10,0% tenía primaria y el 0,5% sin estudio.

El 57,7% de las mujeres presentó problemas de hipertensión arterial, 54,8% de diabetes (cuadro 1). Respecto a los antecedentes personales no patológicos el 76,6% refiere tener la dosis de vacuna del tétanos y difteria. En cuanto a la salud mental el 15,4% han padecido ansiedad y 14,9% depresión. El 13,4% ha padecido de infecciones bucodentales. En las adicciones 4.5% ha ingerido tabaco y alcohol.



Sobre los antecedentes personales patológicos se encontró que el 16,9% de las participantes padece alergias, 13,5% enfermedades ginecológicas (cuadro 2). Con relación a los antecedentes gineco-obstétricos se pudo observar (cuadro 3) que el promedio para la edad de inicio de vida sexual activa fue 14 años. De acuerdo a clasificación del índice de masa corporal preconcepcional se reportó un 35,8% en peso normal, 29,8% con sobrepeso, 19,9% con obesidad grado I (cuadro 4). En el cuadro 5 se muestra la clasificación del nivel de riesgo donde 68,6% de mujeres en edad fértil tienen riesgo medio, el 21,4% se encuentra en riesgo alto y el 10% en riesgo bajo.

DISCUSIÓN

Dentro de los antecedentes heredofamiliares se obtuvo que la patología más alta fue hipertensión arterial con 57,7% y en segundo lugar diabetes con 54,8%, según las guías práctica clínica del Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial y diabetes Mellitus sugieren que hay que proponer al paciente, realizar cambios en su estilo de vida (7,8). En cuanto a la inmunización se muestra que el 76,6% se ha aplicado la de tétanos y difteria, esto coincide con Arenas y Vásquez (2011) (6), quienes dentro de sus hallazgos también encontraron un porcentaje predominante en el antecedente de la vacuna del tétanos y difteria con 41,5%. Mientras que en México, según el Plan Nacional de Desarrollo se implementan estrategias donde se menciona realizar acciones orientadas a reducir la mortalidad y morbilidad por enfermedades transmisibles de importancia epidemiológica o emergentes y reemergentes.

Dentro de los principales antecedentes personales patológicos se encontraron las enfermedades con mayor prevalencia; enfermedades ginecológicas, hipertensión arterial, preeclampsia en algún embarazo, padecimientos de cardiopatía, diabetes mellitus y enfermedades tiroideas este dato es similar al encontrado por Torres (2016) (9). Dichas enfermedades son algunas de las mencionadas por el Observatorio de Mortalidad Materna (2013)5 quien señala que las mujeres mueren de complicaciones que se producen durante el embarazo y el parto o después de ellos. En la valoración del Índice de Masa Corporal, se encontró que el 29,8% tienen sobrepeso, 19,9% obesidad grado I, el sobrepeso y la obesidad son factores determinantes para enfermedades infecciosas y metabólicas durante el embarazo (10,11).

La edad de inicio de vida sexual tiene un porcentaje alto, mostrando que el promedio oscila entre 14 años, se difiere con Somarriba (2014) (12) que nos muestra respecto al inicio de vida sexual activa, que el 82,0% de las adolescentes la iniciaron antes de los 17 años. Esto aumenta el riesgo de embarazos en adolescente donde el número de mujeres de 12 y más años es de 48.7 millones, y de ellas, 67,4% han tenido al menos un hijo nacido vivo. Según la edad de la mujer, destaca el hecho de que 7.8% de las adolescentes de 12 a 19 años ya son madres (13,14).

CONCLUSIÓN

Un alto porcentaje de las mujeres de este estudio se encuentran en nivel de riesgo preconcepcional medio, esto puede condicionar a un futuro embarazo con complicaciones obstétricas que ponga en riesgo a la madre y el feto. Los resultados nos demuestran que un alto porcentaje de la población de estudio no realiza los cuidados previos a un embarazo, esto favorece la aparición de riesgos reproductivos. También coloca a la población en una situación de vulnerabilidad.

REFERENCIAS

1. Lau LS, Rodríguez CC, Pría Barros CMC. Problemas de salud en gestantes y su importancia para la atención al riesgo reproductivo preconcepcional, Revista Cubana de Salud Pública 2013; 39: 836-849. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/rcsp/v39s1/spu04513.pdf.

2. Organización Mundial de la Salud. Un estudio destaca la creciente amenaza de las enfermedades no transmisibles para la supervivencia de las mujeres al embarazo y al parto. 2016. Disponible en: http://www.who.int/bulletin/releases/NFM0516/es/

3. Secretaria de Salud. Programa de Acción Especifico 2013-2018. Salud Materna y Perinatal: programa sectorial de salud. Disponible en: http://cnegsr.salud.gob.mx/contenidos/descargas/SMP/SaludMaternayPerinatal_2013_2018.pdf

4. Observatorio de Mortalidad Materna en México. Indicadores 2013 Objetivo de Desarrollo del Milenio 5: Avances en México 2015. México; CIESAS. Disponible en: http://www.omm.org.mx/images/stories/Documentos%20grandes/INDICADORES2013OPS.pdf

5. Cruz TM. Factores de riesgo maternos preconcepcionales y concepcionales del parto pretérmino en gestantes atendidas en el hospital santa rosa. [Tesis] Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2014. Disponible en: http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/cybertesis/4068/1/Cruz_tm.pdf.

6. Arenas AJ, Vásquez DA. Factores de riesgo preconcepcional en las mujeres en edad fértil usuarias del centro de salud Villa norte en el periodo febrero – julio 2010 [Tesis]. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 2011.Disponible en: http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/cybertesis/3018/1/Arenas_aj.pdf.

7. Secretaria de Salud. Detección y Diagnóstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo, México D.F, Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, (2014).

8. Secretaria de Salud. Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México: Centro de Excelencia Tecnología en Salud. 2016. pp.14-39. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/320_IMSS_10_Diabetes_embarazo/EyR_IMSS_320_10.pdf

9. Torres P. Factores de riesgo preconcepcionales asociados a la interculturalidad, Parroquia Salasaca enero-diciembre 2016. [Tesis]. Universidad Técnica de Ambato. Ecuador; 2016.

10. Ovalle A, Martínez MA, Fuentes A, Marques X, Vargas F, Vergara P, et al. Obesidad, factor de riesgo de infección bacteriana ascendente durante el embarazo. Rev Med Chile 2016; 144: 476-482.

11. Hernández HS, Pérez-PA, Balderas PL, Martínez-HB, Salcedo RA, Ramírez-CR. Enfermedades metabólicas maternas asociadas a sobrepeso y obesidad pregestacional en mujeres mexicanas que cursan con embarazo de alto riesgo. Cirugía y Cirujanos. 2017;85(4):292-298.

12. Somarriba AM. Principales patologías en embarazadas adolescentes y de 35 años o más, atendidas en el Centro de Salud Licenciada María del Carmen Salmerón, de Chinandega, durante el 201 3. [Tesis] Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua; 2014

13. Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) 2016. Perspectiva estadística México. Disponible en http://www.inegi.org.mx/saladeprensa/aproposito/2016/madre2016_0.pdf

14. Martínez RJ, Pereira PM. Caracterización de las gestantes de alto riesgo obstétrico (ARO) en el departamento de Sucre (Colombia). Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2016; 32 (3): 452-460.

CONCORDANCE BETWEEN WORKING AND FINAL DIAGNOSES IN ADULT PATIENTS WITH ABDOMINAL PAIN SYNDROME

Fanny Isabel González- Martel1, Juan Francisco Sánchez- Cruza1, Montserrat del Carmen Enríquez-Negrete1

1 Instituto Mexicano del Seguro Social. Delegación Yucatán. México.

Correspondencia: Fanny Isabel González- Martel. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 29 de noviembre de 2018.

Aceptado: 10 de diciembre de 2018.

RESUMEN

Introducción. El dolor abdominal constituye un síntoma habitual que causa millones de consultas ambulatorias y hospitalarias, comprende el 40% del total de las consultas de urgencias en México y de 13% a 40% de todas las emergencias posiblemente quirúrgicas cuando se trata de dolor abdominal agudo, por lo que es fundamental el diagnóstico oportuno y preciso para establecer lo más pronto posible el tratamiento.

Objetivo. Establecer la concordancia entre los diagnósticos de envío y final (egreso hospitalario) en pacientes adultos con síndrome doloroso abdominal (SDA) atendidos en la unidad de medicina familiar (UMF) 59 del IMSS en Mérida, Yucatán.

Material y métodos. Estudio descriptivo transversal en el que se estudiaron los principales motivos de atención médica por diagnóstico de SDA en una UMF y que fueron referidos a segundo nivel de atención, con sus diagnósticos de egreso hospitalario. Los datos se obtuvieron de los registros de envío de la unidad y las contrarreferencias en las notas médicas subsecuentes. El análisis se realizó calculando frecuencias simples, medidas de tendencia central y dispersión. Para estimar el índice de concordancia se utilizó el índice de Kappa. Se utilizó el paquete estadístico SPSS V. 20 para el análisis estadístico.

Resultados. Se enviaron 99 pacientes con SDA. El diagnóstico más frecuente de referencia fue SDA inespecífico (33,3%) y el diagnóstico de egreso más frecuente fue el cólico biliar (23,2%). El porcentaje total de concordancia total fue 51,57%. Las patologías con mayor concordancia entre el diagnostico de envío y el de egreso hospitalario fueron las enfermedades hepáticas, urinarias y renales.

Conclusión. Existe una concordancia muy buena entre las patologías hepáticas, urinarias y renales.

Palabras clave: Síndrome doloroso abdominal; Diagnósticos; Concordancia

ABSTRACT

Introduction. Abdominal pain is a common symptom that causes millions of outpatient and hospital admissions. it covers approximately 40% of the total of emergency consultations in Mexico and 13% to 40% of all emergencies possibly surgical when it comes to acute abdominal pain. the timely and accurate diagnosis is essential to establish the treatment as soon as possible

Objetive. To establish the agreement between the reference and hospital discharge diagnoses in adult patients with abdominal pain syndrome (APS) seen in primary care number 59 of the Mexican Social Security Institute in Mérida, Yucatán.

Material and methods. Observational, retrospective, cross-sectional and descriptive study. The main reasons for medical attention were studied with the diagnosis of abdominal pain syndrome in primary care number 59 and that they referred to the second level of care. The data was obtained from the unit's shipping records and the counter-references in the subsequent medical notes. The analysis was performed by calculating simple frequencies, measures of central tendency and dispersion. To estimate the concordance index, the Kappa index was used Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 20) was used to analyze the information.

Results. Ninety-nine patients with SDA were referred. The most frequent reference diagnosis was non-specific ADS 33.3% and the diagnosis of most frequent discharge was biliary colic 23.2%. The total percentage of total agreement was 51.57%. The pathologies with greater concordance between the diagnosis of delivery and the hospital discharge were liver, urinary and renal diseases.

Conclusion. There is a very good concordance between liver, urinary and renal pathologies.

Keywords: Abdominal pain syndrome; Diagnostics; Agreement

INTRODUCCION

En los servicios de urgencias de primer nivel de atención, la mayoría de los padecimientos son urgencias sentidas, es decir, aquellas que no comprometen la vida y pueden ser manejados de manera externa en primer nivel (1). Sin embargo, también son motivo de atención padecimientos considerados urgencias reales, con recursos muy limitados que apoyen el diagnóstico, por lo que es fundamental la valoración clínica y el conocimiento tanto de la fisiopatología como una correcta exploración física, que permitan derivar correctamente al segundo nivel de atención estos padecimientos con el fin de no saturar los servicios médicos y no crear problemáticas. (2,3)

Un diagnóstico certero de inicio evita estudios de laboratorio y gabinete innecesarios, así como ingresos hospitalarios por tiempos prolongados, lo que repercute, en caso de la medicina privada, en menos gastos para el paciente y en el caso de las instituciones públicas, un mayor aprovechamiento tanto de los recursos humanos como de los recursos materiales con los que cuentan los hospitales, los cuales en muchas ocasiones no son suficientes para cubrir la, cada vez mayor, demanda en sus servicios, principalmente en los de urgencias.(4)

La atención demandada en todos estos casos se espera que sea además de eficiente y eficaz, de la mayor calidad posible, siendo este, un tema al que en los últimos años se le ha venido prestando cada vez más atención. A pesar de todos los adelantos tecnológicos con los que la medicina moderna cuenta actualmente, el error médico (error diagnóstico, error terapéutico, en la prevención u otros), es uno de los factores más importantes que influyen en un detrimento de la calidad de la atención al paciente (5). También se ha visto un mayor número demandas legales a médicos e instituciones por este motivo, debido a un mayor acceso de la gente a información disponible a través principalmente de internet, y de otros medios de comunicación (6).

El dolor abdominal constituye la principal patología dolorosa que ingresa a los servicios de urgencias, constituyendo casi el 85% de las asistencias a estos servicios, sobre todo si aparece bruscamente y que de manera inicial no es manejada con analgesia, siendo la gravedad y percepción individual muy variables; es por esto, que la evaluación y decisiones en el tratamiento son difíciles (7).

Una evaluación rápida es necesaria para la identificación del abdomen agudo. Este, es un término que se refiere a los síndromes clínicos caracterizados por el inicio repentino de abdomen con síntomas como dolor e hipersensibilidad. Esta sintomatología puede ser causada principalmente por apendicitis, colecistitis, ulcera péptica perforada, obstrucción intestinal, diverticulitis, pancreatitis, cólico urinario, y dolor abdominal no específica y no quirúrgico (8).

De todos los pacientes que consultan en el servicio de urgencias por dolor abdominal, entre el cincuenta y sesenta y seis por ciento requieren hospitalización, y de estos, un tercio de los consultantes requiere de algún tipo de cirugía (9).

Clasificación

El dolor abdominal, en general se clasifica en dos grandes grupos: dolor abdominal agudo y dolor abdominal crónico (cuadro 1) (10-12), siendo por su importancia clínica, el dolor abdominal agudo el más urgente de atención. Para un análisis más congruente con la realidad clínica, el síntoma de dolor abdominal se integra dentro del síndrome doloroso abdominal (SDA), definiendo síndrome como: “Conjunto de síntomas y signos que se presentan juntos, tienen fisiopatología común y diferentes causas” (13,14).



El abdomen agudo comprende el origen traumatológico y padecimientos no relacionados al trauma; como causa u origen del cuadro clínico, es un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de urgencias de todo el mundo (15).

Las causas más comunes del dolor abdominal se indican en el cuadro 2 (16,17).



El dolor abdominal representó en el año 2004 el principal factor de diagnóstico médico de trastornos gastrointestinales detectados en consultas clínicas, tanto ambulatorias como intrahospitalarias en los Estados Unidos, y el segundo más habitual en el 2009 (18). En el Reino Unido, el 25% de la población refiere sufrir este tipo de dolor en algún momento de su vida (19). En los estudios estadísticos realizados, en Estados Unidos, en el 2004 y en el 2009 se reportaron que los cuatro diagnósticos más frecuentes entre los pacientes ingresados por patologías gastrointestinales son los cálculos biliares, la pancreatitis aguda, la apendicitis aguda y la diverticulitis, siendo el dolor abdominal el síntoma fundamental en estos trastornos (20). El gasto monetario suele ser millonario. En los Estados Unidos suponen 16 600 millones USD anuales en gastos de tratamiento y 28 400 millones EUR en el conjunto de Europa (21).

En México, el síndrome doloroso abdominal es uno de los motivos de consulta más reportados en la práctica clínica, incluso el 40% de las consultas ambulatorias. Representa 5 al 25% de las visitas a los departamentos de urgencias, siendo 35 a 43% diagnosticadas como dolor abdominal en estudio. Constituye entre 13% y 40% de todas las emergencias posiblemente quirúrgicas cuando se trata de dolor abdominal agudo no específico (22).

El decidir si el origen del dolor es de una patología quirúrgica o no quirúrgica es crucial en la prevención de la morbilidad y mortalidad. Las radiografías rápidas y las pruebas de laboratorio apoyan para los diagnósticos diferenciales, pero consumen mucho tiempo. En las patologías abdominales quirúrgicas, el diagnóstico y manejo medico temprano son los factores más importantes para resultados favorables (23).

En el servicio de urgencias adultos del HGR número 25, en México DF, el dolor abdominal es una de las principales causas de demanda de atención en el servicio de urgencias, destacando su origen no quirúrgico y sobre todo su mayor incidencia en la población adulta mayor (24).

Según los registros estadísticos del Hospital General Regional " Ignacio García Téllez", del IMSS, de Mérida, Yucatán, el síndrome doloroso abdominal constituyó la segunda causa de ingresos al servicio de urgencias adultos durante el 2014, después de las patologías cardíacas (25).

La determinación de los enfermos que ingresan o no en el hospital depende, fundamentalmente, de la valoración que especialistas hagan de los pacientes que acuden al departamento de urgencias, durante las 24 horas del día. Para ello es necesario que exista concordancia en el diagnóstico del primer nivel (a través de una correcta anamnesis, exploración y estudios de gabinete/ estudios de laboratorio en casos especiales) con el del segundo nivel (en aquellos casos que requiriesen ser enviados a este servicio) (26).

Es fundamental el diagnóstico oportuno y preciso para establecer lo más pronto posible el tratamiento (27), por lo que efectuar una breve historia enfocada al padecimiento y un examen físico completos son obligatorios para un diagnóstico adecuado y oportuno (28).

A nivel internacional, existen múltiples estudios que se refieren a este tipo de concordancias que están dirigidas a diferentes patologías, no dirigidas a SDA. Por ejemplo, en España se encontraron estudios de concordancia diagnóstica realizados en diferentes hospitales, como el que se llevó a cabo entre el servicio de urgencias y el área de medicina interna del complejo hospitalario universitario A. Coruña, en Santiago de Compostela, con una concordancia moderada entre el servicio de urgencias y el de hospitalización, con un índice de K que iba del 0,567+/- 0,121 (índice de concordancia del 65%) (29).

En un estudio realizado en Barcelona, se encontró un diagnóstico coincidente entre el servicio de urgencias y de hospitalización del 88,1%, diagnóstico no coincidente pero sindrómicamente correcto del 7,3%, y diagnóstico erróneo del 4,6%, lo que nos indica una concordancia alta entre urgencias y hospitalización (30).

En Almería, entre el servicio de urgencias de un hospital de alta resolución y su hospital de referencia, se encontró una concordancia diagnóstica del 91,8%, de los cuales 87,2% fueron coincidentes, 12,8% fueron no coincidentes pero sindrómicamente correctos y en 8,2% no hubo concordancia (31).

En el hospital de San Vicente en Alicante, se estudiaron 538 pacientes de los cuales se encontró concordancia diagnóstica en el 64% de los casos ( coincidencia total), diagnóstico sindrómico correcto pero incorrecto por falta de medios diagnósticos en el área de ingreso del 16,3%, y error diagnóstico en el 19,7% de los casos (32).

De igual manera, en Cuba en 2010, se estudió la concordancia entre el diagnóstico de ingreso y egreso de pacientes hospitalizados en diversos servicios de un hospital de Cienfuegos, encontrándose una coincidencia total en el 68,8% de los enfermos, indicando que la concordancia diagnostica es buena (33).

En Argentina, se realizó un estudio de concordancia entre diagnóstico inicial y final de los pacientes ingresados al hospital escuela “Gral. J.F. de San Martín” encontrándose una coincidencia entre estos del 58,5% y no hubo coincidencia en 41,5% de los casos (34).

En México no existen reportes de estudios acerca de la concordancia diagnóstica entre un primer nivel a segundo nivel de atención, por lo que no es posible establecer la coincidencia de patologías. Esto permitiría conocer la calidad de las referencias realizadas en urgencias tanto en el área médica como administrativa, lo cual es muy importante, sobre todo en los diagnósticos más frecuentes como los SDA (35).

A nivel mundial e igualmente en México, los departamentos de urgencias de los hospitales públicos se encuentran saturados, con recursos materiales y humanos limitados, lo que dificulta la atención oportuna y eficiente de los pacientes que demandan atención, sobre todo en los servicios de urgencias la alta carga de pacientes dificulta tener tiempo suficiente para un diagnóstico diferencial rápido y correcto (8). Por otra parte, la gravedad y percepción individual son muy variables, de ahí que la evaluación y decisiones en el tratamiento son complicadas, tomando en cuenta que los recursos disponibles son limitados para la atención de estos padecimientos. Sin embargo, el tener un correcto registro de los pacientes atendidos por esta patología nos permitiría dar seguimiento de manera eficiente (36).

La UMF número 59 del IMSS, en la ciudad de Mérida Yucatán atiende un promedio de 1 330 pacientes al día de todos los servicios, cuenta con un servicio de atención médica continua de 24 horas en el que se atienden en promedio 125 pacientes al día, de los cuales en promedio 44 pacientes tienen diagnóstico de SDA, siendo resueltos por médicos de atención primaria, quienes dependiendo de la sintomatología del paciente, realizan los envíos con diagnósticos presuntivos al segundo nivel de atención, teniendo un promedio de 7 referencias en todos los turnos, de los cuales una referencia al segundo nivel de atención por síndrome doloroso abdominal en promedio al día (37).

Debido a que no existe registro de datos acerca de estudios en México, relacionados a la concordancia diagnostica en SDA y otras patologías del diagnóstico de primer nivel y el egreso del segundo, se realizó un estudio con el objetivo de establecer la concordancia entre los diagnósticos de envío y final en pacientes adultos con SAD atendidos en la UMF 59 del IMSS en Mérida, Yucatán.

Los objetivos específicos fueron clasificar los principales diagnósticos que se engloban como SDA en pacientes atendidos en la UMF 59, conocer la frecuencia de pacientes con SDA que son referidos a segundo nivel de atención y establecer el índice de concordancia entre los diagnósticos de envío y finales.

MATERIALES Y MÉTODO

Se realizó un estudio transversal con los expedientes de pacientes referidos por urgencias de la UMF número 59 hacia el servicio de urgencias del segundo nivel de atención en un periodo de seis meses, de enero a junio de 2017. Este protocolo se evaluó por el comité local de Investigación en salud número 3201 del Hospital General Regional, Ignacio García Téllez, IMSS de la ciudad de Mérida, Yucatán. De acuerdo al Capítulo I Artículo 13 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en esta investigación prevaleció el criterio del respeto a la dignidad, así como la protección de sus derechos y bienestar.

Para conseguir una precisión del 10% en la estimación de una proporción, con una confiabilidad del 95% bilateral, asumiendo que la proporción es del 60%, mediante la fórmula para el cálculo de proporciones en poblaciones infinitas, fue necesario incluir 93 unidades experimentales en el estudio. Para el cálculo se utilizó la herramienta openEpi disponible en http://www.openepi.com/Menu/OE_Menu.htm (38).

Para la realización de este trabajo se incluyeron expedientes de pacientes con diagnósticos englobados como SDA enviados a segundo nivel de atención como urgente, edad mayor a 18 años, independientemente del género y con registro de contra referencia en el expediente. Se excluyeron aquellos expedientes que no tuvieran una contra referencia concluyente, así como otros diagnósticos asociados al de SDA. Se eliminaron los expedientes con datos incompletos.

Para este estudio se consideró como SDA, al diagnóstico sindromático derivado de signos y síntomas que sugieren una patología abdominal aguda de tipo quirúrgico. El diagnóstico de ingreso hace referencia a la enfermedad que se registró en la gaceta oficial y se sustentó en el expediente clínico, el diagnóstico de egreso final es el que se determinó posterior al protocolo de estudio y registrado en la Hoja de alta del SIMO (Sistema de información médico operativo). La definición explicita de las variables se encuentra en el cuadro 3 (39).



Los diagnósticos se dividieron en 10 grupos diagnósticos como se detalla en el cuadro 4.



La búsqueda de la información obtenida de la UMF se realizó a partir de dos redes locales de consulta, la primera por medio del SIMF (Sistema de información médica familiar) y la segunda del SIAIS (Sistema informático de atención integral a la salud). Se accedió a la información mencionada por medio de usuario y contraseña proporcionado por personal con perfil administrativo de usuario. Al tener acceso en el SIMF se seleccionó la opción de referencias por especialidad y el periodo de estudio correspondiente a enero a junio 2017, tomando como opción del listado el histórico por referencias de médico donde se utilizaron como control las siguientes variables (datos no analizados): médico, matricula, módulo, seguridad social, paciente y fecha, usando únicamente aquellas variables que interesan para la investigación: turno de referencias, diagnostico, sexo masculino o femenino. Los diagnósticos finales se tomaron de los registrados en el SIMF, de acuerdo a la contra referencia enviada del segundo nivel de atención, toda la información se guardó en una base de datos del programa Excel para posteriormente ser usado en el programa SPSS (40).

Análisis estadístico. Se calcularon frecuencias simples, medidas de tendencia central y dispersión. Para poder estimar el índice de concordancia se utilizó el índice de Kappa (k). El programa estadístico usado fue el SPSS V. 20 para Windows. Para el análisis estadístico, se tomaron los valores del índice kappa para mostrar la fuerza de concordancia de los diagnósticos registrados, interpretándose que un valor de k de < 0,00 tiene una fuerza de concordancia pobre, 0,00 – 0.20 fuerza de concordancia ligera, 0.21- 0.40 fuerza de concordancia aceptable, 0.41-0,60 fuerza de concordancia moderada, 0.61- 0,80 fuerza de concordancia buena, 0,81- 1,00 fuerza de concordancia casi perfecta (41).

RESULTADOS

Se revisaron la base de datos de diagnósticos de envío a segundo nivel en el periodo de tiempo estudiado, en el cual se registraron 150 casos potenciales de estudio. En la revisión de expedientes se descartaron 51 debido a que no se encontró evidencia de su contrareferencia en el expediente clínico, por lo que se incluyeron 99 registros de pacientes para el análisis del presente estudio; 65 fueron mujeres y 34 fueron varones. La media de edad para todo el grupo fue de 50.8 ±20.7 [48.3 ± 20.5 para las mujeres y 55.5 ± 20.6 para los varones, p=0.105]

Con respecto al diagnóstico de envío o de ingreso (de primer nivel de atención a segundo), el más frecuente fue el SDA no especificado (SDA N/E) con 33,3% del total de expedientes, seguido del cólico biliar (21,2%). Los detalles se muestran en el cuadro número 5.



De acuerdo a la jornada laboral, en el turno matutino se enviaron 45,5% del total de pacientes enviados, de los cuales 33 fueron mujeres y 12 fueron varones, siendo el diagnóstico de ingreso más frecuente el SDA N/E con 14,0%, seguido del cólico biliar con 10,1%. En relación al turno vespertino, se envió un total de 54,5% de los pacientes enviados, de los cuales 32 fueron mujeres y 22 fueron varones. Nuevamente los diagnósticos de envío con mayor frecuencia fueron (SDA N/E) con 19,2% (19/99) y el cólico biliar con 11,1% (11/99).

Con respecto al diagnóstico de egreso (finales del segundo nivel de atención) el más frecuente fue el cólico biliar con el 23,2% (23/99) seguido del cólico nefrítico con 15,2% (15/99). Los detalles se muestran en el cuadro número 6.

De acuerdo a la jornada laboral, en el turno matutino egresaron un total del 45,5% del total de pacientes enviados (45/99) de los cuales 33 fueron mujeres y 12 fueron varones. El diagnóstico de egreso más frecuente fue el cólico biliar con 8,1% (8/99) seguido del diagnóstico de apendicitis con 7,1% (7/99) En relación al turno vespertino egresaron un total de 54,5% de los pacientes, siendo los diagnósticos con mayor incidencia de egreso el cólico biliar con 15,2% (15/99) y el cólico nefrítico con 11,1% (11/99).



El porcentaje total de concordancia encontrado fue de 51.57%. En el cuadro 7 se reportan las patologías de envió con relación a la concordancia al egreso hospitalario y el índice de kappa de cada una.



En el cuadro 8 se reportan las patologías de envío con la concordancia total.

DISCUSIÓN

Durante el estudio se pudo comprobar que no existe una buena concordancia en las patologías que abarcan el síndrome doloroso abdominal en la unidad de medicina familiar número 59, siendo de 51.5% clasificándose en concordancia moderada. Entre los factores que implicados se encuentra el entorno administrativo y el entorno médico. Con respecto al entorno administrativo en las unidades de medicina familiar, no contar con estudios auxiliares diagnósticos en todos los turnos implica para determinadas patologías el envío al siguiente nivel de atención para su realización, principalmente en las patologías quirúrgicas. En relación al entorno médico, el realizar una adecuada anamnesis y exploración física es fundamental para un diagnóstico oportuno y preciso principalmente en aquellas patologías en las que es posible prescindir de los estudios auxiliares diagnósticos. (42,43)

El síndrome doloroso abdominal inespecífico, fue la patología más referida, con un índice de kappa de 0.039 el cual equivale a concordancia ligera, debido a que esta variable no especifica una enfermedad concreta como las demás variables puesto que el paciente puede presentar sintomatología compatible con una o más enfermedades, ya que una vez referido el paciente y con el apoyo de auxiliares diagnósticos, se determinó la patología específica al egreso. (44)

Las enfermedades hepáticas resultaron con el mayor índice de concordancia (kappa de 0.904) es decir casi perfecta , esto se explica debido a que al tener una clínica evidente, no es necesario el uso de estudios auxiliares para hacer el diagnóstico oportuno en la mayoría de los casos, refiriendo de manera oportuna para realización de estudios de laboratorio y gabinete correspondientes. Como por ejemplo la cirrosis hepática en la que clínicamente se observan signos y síntomas que nos orientan como lo son telangiectasias, eritema palmar, hipertrofia parotídea, hepatomegalia, esplenomegalia, ginecomastia entre otros; en el caso de sintomatología aguda observamos el sangrado de tracto digestivo secundario a varices esofágicas. Si en el primer nivel de atención se contara con auxiliares diagnósticos como son el ultrasonido doppler y laboratorios que estén disponibles en todos los turnos laborales, sería posible el envío a segundo nivel de atención conociendo ya el nivel de gravedad y facilitando el diagnóstico y terapéutica a los médicos de servicios de hospitalización. (45)

La patología que ocupo el segundo lugar en este estudio es aquella relacionada al sistema urinaria con un índice de kappa de 0.754, estrecha con las patologías renales con un índice de kappa de 0.647 teniendo ambas una fuerza de asociación buena. El diagnóstico de ambas patologías es mayormente clínico, y en algunos casos son usados estudios que se consideran “económicos” como son exámenes generales de orina o urocultivos los cuales se cuentan en las unidades médicas. (46,47.48)

Las patologías vesiculares (índice de kappa 0.591), intestinal (0.542) y apendicular (0.516) se reportaron con una concordancia moderada. Estas enfermedades requieren estudios que descarten o confirmen el diagnostico ya que en la mayoría de los casos la terapéutica es quirúrgica y se requiere su pronta resolución. (49,50,51) Con respecto a la pancreatitis en la cual no se hallaron concordancias, esto se explica debido a que las manifestaciones clínicas con las que debuta no son específicas. Otras enfermedades que cursan con dolor abdominal similar a la pancreatitis, de origen intraabdominal son la ulcera péptica perforada, cólico biliar, colecistitis, oclusión intestinal, rotura del aneurisma de la aorta abdominal, apendicitis (fase inicial), peritonitis aguda, salpingitis: respecto a las enfermedades extraabdominales son el infarto de miocardio y pericarditis aguda.

Por lo que es necesario realizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades, y el apoyo diagnostico mediante la realización de auxiliares de laboratorio como lo es la lipasa que lipasa que con valores superiores a 3 veces la normalidad son muy específicos de un origen pancreático, la cual no es factible realizar en el primer nivel de atención. (52)

En relación con la gastritis no fue enviado ningún paciente con esta patología a segundo nivel, sin embargo hubo una contrareferencia de pancreatitis, que como se mencionó anteriormente es uno de los diagnósticos diferenciales, que amerito a criterio del médico de primer nivel envío para descartar o confirmar con auxiliares diagnósticos un cuadro pancreático. (53)

Con respecto a las cuatro patologías que no se incluyen los nueve grupos de clasificación, no fue posible establecer la concordancia diagnóstica de las mismas debido a que el diagnóstico de egreso hospitalario fueron patologías ginecológicas (folículo ovario roto, torsión ovárica, embarazo ectópico) y urológicas: epididimitis. Por lo que en urgencias es importante incluir la anamnesis de los antecedentes y síntomas ginecológicos en conjunto con la exploración física dirigida a patología ginecológica. En relación con las patologías urológicas. La epididimitis cursa con sintomatología común con otras patologías: fiebre e irritación vesical y no siempre con inflamación testicular evidente, siendo importante el preguntar factores de riesgo asociados a enfermedades de transmisión sexual que es la principal causa (54,55).

Al no existir base de datos de estudios que plasmen un registro relacionado con el grado de concordancia entre los diagnósticos de envío con los que se refiere al paciente a segundo nivel y de egreso una vez que son dados de alta, se analizaron diferentes estudios que nos proporcionan información acerca de concordancias registradas dentro de un mismo centro hospitalario desde el diagnóstico de ingreso de un servicio y de egreso una vez enviado a otro servicio.

Una de las limitaciones de este estudio fue que se incluyeron únicamente pacientes de una unidad médica familiar hacia el hospital de segundo nivel de referencia correspondiente, por lo que sería deseable extender el estudio a la totalidad de unidades médicas familiares del estado de Yucatán hacia los dos hospitales de referencia (Hospital General Regional uno y Hospital General Regional 12) para caracterizar por completo a la población.

Al comparar este estudio con los realizados en Europa y Sudamérica se observó un índice de concordancia superior al 55%, teniendo el mayor porcentaje los países Europeos. Cuba reporta un porcentaje de concordancia de 68% Con la salvedad que se estudiaron patologías diferentes alas aquí plasmadas. Comparado con nuestro estudio (51.57%) es esperable que en aquellos países de primer mundo estas cifras sean más altas, ya que el sistema de salud está mejor desarrollado y cuenta con mejor apoyo económico por parte de su gobierno (29,54).

En comparación con el estudio de concordancia diagnóstica realizado en España en el Complejo hospitalario universitario A. Coruña, en Santiago de Compostela en el que se valoró el grado de concordancia del diagnóstico principal en el ingreso en la guardia del servicio de medicina interna con el principal al alta de este servicio teniendo en cuanta los diagnósticos recibidos desde urgencias, encontrándose una concordancia moderada entre el servicio de urgencias y el de hospitalización, con un índice de K que iba del 0,567+/- 0,121 (índice de concordancia del 65%)se observa que este porcentaje no se encuentra alejado del índice de concordancia obtenido en nuestro estudio, de 53.7%, pero si siendo superior la concordancia en el estudio español (28,29).

En otro realizado en Almería, entre el servicio de urgencias de un hospital de alta resolución y su hospital de referencia, se encontró una concordancia diagnóstica del 91.8%, de los cuales 87.2% fueron coincidentes, 12.8% fueron no coincidentes pero sindrómicamente correctos y en 8.2% no hubo concordancia en relación a diagnósticos de las especialidades de traumatología, medicina interna, cirugía y pediatría en donde se demuestra que el principal motivo de error es una inadecuada valoración clínica que en comparación con nuestro estudio en cual a diferencia de este nos enfocamos a diagnósticos de un solo servicio (urgencias) vemos una aceptable concordancia de 53.7% (30).

En Cuba en el 2010, se estudió la concordancia entre el diagnóstico de ingreso y egreso de pacientes hospitalizados en servicios de un hospital de Cienfuegos en las especialidades de geriatría y medicina interna encontrándose una coincidencia total en el 68.8% de los enfermos, indicando que la concordancia diagnostica es buena. Se encontró un porcentaje mayor de pacientes ingresados por la "estancia médica en el turno matutino entre los que no tenían una coincidencia total entre el diagnóstico al ingreso y al egreso que comparado al nuestro estudio realizado en el cual no hubo diferencia con respecto al turno, pues en ambos turnos se envió la misma cantidad de pacientes. (32)

En Argentina, se realizó un estudio de concordancia entre diagnóstico inicial y final de los pacientes ingresados al hospital escuela “Gral. J.F. de San Martín” encontrándose una coincidencia entre estos del 58.55% y no hubo coincidencia en 41.55% de los casos. En este estudio se puntualizó la importancia de la historia Clínica y el examen físico la clave del diagnóstico inicial, sin embargo los estudios complementarios son importantes en determinar la concordancia final o no ,por lo que al compararlo con nuestro estudio, visualizamos la importancia de contar con estudios complementarios, mismos que en el primer nivel de atención la mayoría de las veces resultan insuficientes, teniendo que enviarse a segundo nivel que si cuenta con ellos para descartar o confirmar la patología de envío (33).

Todo paciente con un cuadro de abdomen agudo debe ser trasladado a un centro donde se disponga de los recursos necesarios para su diagnóstico y tratamiento oportuno, por lo que generalmente deben ser remitidos al Servicio de Urgencias de un centro hospitalario. Ante un paciente con dolor abdominal agudo, independientemente de la causa que lo haya desencadenado, lo primero es tomar las medidas necesarias para tener al paciente en las mejores condiciones posibles mientras conseguimos llegar al diagnóstico exacto y tratamiento adecuado. (56)

El dolor abdominal agudo, puede responder a muchas causas y asociarse, en el adulto mayor, a un cuadro clínico complicado que hace en ocasiones difícil el diagnóstico, la necesidad de evaluación especializada y la accesibilidad a medios diagnósticos o terapéuticos, hacen necesaria la referencia a niveles superiores de resolutividad que ante la duda, la referencia temprana puede evitar complicaciones siendo fundamental un alto índice de sospecha que prevenga una evolución desfavorable (57).

En México, es deficiente el sistema de salud. En el estado de Yucatán, las unidades médicas no cuentan con auxiliares diagnósticos en todos los turnos, propiciando envíos por sospechas diagnosticas siendo necesario el apoyo del segundo nivel. Esto se traduce en pérdida de tiempo y recursos, así como disminución de la calidad de vida del paciente, e incluso pudiendo afectar el pronóstico de la enfermedad (58).

Una de las propuestas de este equipo investigador sea retroalimentar a los médicos de primer nivel, sobre todo del área de urgencias con el fin de que estén enterados cuales son las patologías más comunes enviadas; también sería recomendable mayor disponibilidad de estudios de laboratorio y de gabinetes para así evitar referencias a segundo nivel injustificadas y un mayor acercamiento diagnóstico. Para todo lo anterior es necesario una fuerte comunicación entre autoridades administrativas y medicas del primer nivel de atención con los del nivel hospitalario (59).

CONCLUSIÓN

El dolor abdominal agudo es la patología más frecuente que se presenta en el servicio de urgencias; puede responder a muchas causas y asociarse en el adulto, a un cuadro clínico que hace en ocasiones difícil el diagnóstico y la accesibilidad a estudios complementarios que nos pudieran orientar a un manejo médico adecuado. Existen patologías que tienen como terapéutica única la intervención quirúrgica por lo que es necesaria la referencia a niveles superiores para su resolución, ya que existe evidencia de que cuanto más tarde para la realización de esta el pronóstico será peor y la mortalidad más alta. Por eso la referencia adecuada puede evitar complicaciones que repercutirían en la calidad de vida de los pacientes.

La concordancia entre el diagnóstico de envío hacia el de segundo nivel y el egreso hacia el servicio de hospitalización (en caso necesario) es primordial para lograr el tratamiento oportuno y correcto, así como evitar uso de recursos innecesarios, tiempos prolongados de ingresos hospitalarios, complicaciones de la enfermedad, entre otros.

La unidad de medicina familiar numero 59 muestra un porcentaje de concordancia entre diagnósticos de envío y de egreso hospitalario es de 51.5% lo que la coloca en un nivel moderado. Se prevé que esas cifras tengan un aumento al ser resuelta la problemática que los origina (parte administrativa y medica). Ante ello es imperativo una estrecha comunicación entre el primer nivel y segundo nivel de atención.

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ISOLATION AND ANTIMICROBIAL RESISTANCE OF STAPHYLOCOCCUS AUREUS IN PATIENTS FROM A HOSPITAL IN TLAXCALA

Luis Adrián Sánchez-Huerta¹, Israel Flores-Arenales²

¹ Estudiante de la Licenciatura en Química Clínica. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Tlaxcala. México

² Hospital General de Tlaxcala. Secretaría de Salud de Tlaxcala. México

Correspondencia: Israel Flores Arenales. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 29 de noviembre de 2018

Aceptado: 19 de diciembre de 2018

RESUMEN

Se realizó una investigación documental retrospectiva de un año de duración de los aislamientos de Staphylococcus aureus obtenidos de pacientes atendidos en el Hospital General de Tlaxcala “Dr. Miguel Lima Ramírez” (HGT); para conocer la tasa de incidencia, los focos y el perfil de resistencia a los antimicrobianos de este microorganismo. Se documentaron 172 aislamientos (tasa de aislamiento 12,4%), la mayoría de ellos obtenidos a partir de muestras de vías respiratorias en niños de 1-10 años. La incidencia de casos aumentó de manera significativa durante el segundo periodo del estudio; los aislamientos de muestras respiratorias presentaron un comportamiento similar. El 85,5% de los aislamientos presentó resistencia hacia al menos un antibiótico y el 20,9% del total se clasificó como aislamientos multirresistentes (MDR). Solo el 14,5% de los aislamientos presentó un fenotipo salvaje según su prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos (AST por sus siglas en inglés). La tasa de resistencia a meticilina (SARM) fue 6,4%, sin diferencias significativas entre periodos o grupos etarios. Las muestras obtenidas de vías respiratorias y de tracto vaginal fueron los principales focos de aislamiento de SARM. Adicionalmente, se identificaron aislamientos con fenotipo MSB, MLSB, MLSB_i y VISA. No fue posible distinguir entre casos hospitalarios y asociados a la comunidad. Si bien se evidenció la presencia de Staphylococcus aureus y su capacidad para resistir el efecto inhibitorio de diversos antibióticos en el HGT, son necesarios más estudios al respecto en nuestra entidad.

Palabras clave: Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina; Farmacorresistencia Microbiana.

SUMMARY

A 1-year retrospective documentary investigation of Staphylococcus aureus isolates was performed in the General Hospital of Tlaxcala "Dr. Miguel Lima Ramírez" (HGT), to know the incidence rate, foci of infection and the profile of antimicrobial resistance. 172 isolates were documented (isolation rate: 12.4%), most of them were obtained from samples of respiratory tract in in children aged 1-10 years The incidence of cases increased significantly during the second period of our investigation. Respiratory isolates presented a similar tendency. 85.5% of the isolates presented resistance to at least one antibiotic and 20.9% were classified as multiresistant isolates (MDR), only 14.5% of the isolates showed a wild type phenotype according to their antimicrobials susceptibility test (AST). The meticilin resistance (MRSA) rate was 6.4%, without significant differences between periods or age groups. Respiratory and vaginal tract samples were the main focus of MRSA isolation. Additionally, isolates with MSB, MLSB, MLSBi and VISA phenotypes were identified. It was not possible to distinguish between hospital cases and those associated with the community. Although the evidence of the presence of Staphylococcus aureus and its ability to resist the inhibitory effect of various antibiotics in the HGT, it is necessary to carry out more studies about this in our state.

Key words: Staphylococcus aureus, Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus; Drug Resistance, Microbial

INTRODUCCIÓN

Staphylococcus aureus es un microorganismo aislado frecuentemente en patología humana como agente etiológico de infecciones de piel y estructuras asociadas (PEA), infecciones endovasculares, neumonías, artritis sépticas, osteomielitis, infecciones asociadas a cuerpos extraños, sepsis⁽¹⁾, meningitis y neumonía necrotizante ⁽²⁾.

La presión que los antimicrobianos han ejercido sobre este patógeno ha propiciado que adquiera múltiples mecanismos de resistencia, llegando a la no susceptibilidad a vancomicina, considerada hasta hace poco como uno de los últimos recursos terapéuticos para este microorganismo ⁽³⁾.

En México no se tiene un registro del número de infecciones graves, del desenlace de las infecciones por SARM hospitalario o de adquisición en la comunidad, y en general existen pocos estudios sobre el tema. El objetivo de este trabajo fue determinar la frecuencia de aislamiento y el perfil de resistencia a los antimicrobianos de Staphylococcus aureus en uno de los hospitales con mayor cobertura sanitaria en el estado de Tlaxcala. Como objetivos secundarios se analizaron sus principales focos y su distribución epidemiológica entre los pacientes involucrados

MATERIALES Y MÉTODO

Se realizó un estudio documental retrospectivo de todos los aislamientos de Staphylococcus aureus causantes de procesos infecciosos en pacientes atendidos en el Hospital General de Tlaxcala “Dr. Miguel Lima Ramírez” durante el año 2017.

Se estimó la tasa de aislamiento a partir de la información disponible en la base de datos del sistema VITEK 2 (Biomeriux). Se valoró el foco de aislamiento y su distribución entre los pacientes involucrados considerando su edad y género. En caso de existir más de un aislamiento por paciente, se consideró solo al primero.

A partir de los resultados obtenidos en los ensayos de susceptibilidad a los antimicrobianos (AST) se estimó la tasa de resistencia a bencilpenicilina, oxacilina, clindamicina, eritromicina, levofloxacino, ciprofloxacino, moxifloxacino, gentamicina, Linezolid, nitrofurantoína, quinupristín/dalfopristín (Q/D), rifampicina, tetraciclina, tigerciclina, trimetoprim/sufametoxazol (T/S) y vancomicina. Se evaluaron los resultados obtenidos en las pruebas de resistencia inducible a la clindamicina y resistencia a cefoxitina. Se estructuraron patrones de resistencia (PR) y se identificaron fenotipos de interés clínico en Staphylococcus aureus.

Toda la información obtenida se analizó de forma global y posteriormente fue dividida en 4 periodos de 3 meses cada uno con el fin de evaluar el comportamiento de Staphylococcus aureus de manera longitudinal: Periodo 1 (P1): enero-marzo; Periodo 2 (P2): abril-junio; Periodo 3 (P3) julio-septiembre; Periodo 4 (P4) octubre-diciembre. Para evaluar la interdependencia de las variables se utilizó un test X² con un valor p < 0.05. Se calculó el valor del odds ratio utilizando un intervalo de confianza de 95%.

RESULTADOS

Tasa de aislamiento y distribución poblacional. Durante el periodo de estudio se contabilizaron 1386 aislamientos de microorganismos patógenos en el HGT. De los anteriores, 172 (12.4%) fueron identificados como Staphylococcus aureus por el sistema VITEK 2. Las muestras a partir de las cuales Staphylococcus aureus fue identificado, su distribución y tasa de incidencia para cada grupo etario se detallan en el Cuadro 1.

Al comparar el número de aislamientos totales de Staphylococcus aureus en los cuatro periodos de estudio, se detectó un descenso significativo en P4 respecto de P2 (X²=19.71; p<0.001; OR=3.26 [1.89-5.62]) y P1 (X²=10.49; p<0.001; OR=2.44 [1.04-4.25]). Las muestras faríngeas presentaron un comportamiento similar, con un descenso en su frecuencia en P4 respecto de P1 y P2 (X²=8.71; p<0.005; OR=5.26 [1.04-6.05] y X²=15.91; p<0.001; OR=9.6 [1.66-16.6] respectivamente). Por su parte, los aislamientos realizados a partir de Ld presentaron un aumento en su tasa de aislamiento en P4 respecto de P1 (X²=5.15; p<0.05; OR=0.24 [0.07-0.09]) y P2 (X²= 5.72; p<0.025; OR=0.24 [0.07-0.81]). La OR calculada para estos dos últimos no fue estadísticamente significativa. Los resultados se muestran en la Figura 1.

Figura 1. Distribución de aislamientos de Staphylococcus aureus en los 4 periodos de estudio y principales focos de aislamiento.

Resistencia a los antimicrobianos. El 14,5% de los aislamientos de Staphylococcus aureus mostró susceptibilidad a todos los antimicrobianos ensayados. El resto presentó resistencia a bencilpenicilina (83,1%), clindamicina (20,3%), eritromicina (14,5%), quinolonas (9,3%), gentamicina (8,7%), oxacilina (8,7%), tetraciclina (8,1%), T/S (8,1%) y vancomicina (2,9%). La resistencia a nitrofurantoína, rifampicina y tigeciclina fue menor al 1,0%. Ningún aislamiento presentó resistencia a linezolid o Q/D.

El 20,9 % de los aislamientos se clasificó como multirresistente (MDR) de acuerdo a los criterios descritos por Magiorakos et al ⁽³⁾. El 63,8% de estos fueron recuperados a partir de vías respiratorias (Far y Sb). La distribución de aislamientos MDR no mostró diferencias significativas entre grupos etarios (X²=3.117; p>0.05) o género (X²=0.12; p>0.05; OR=1.14 [0.54-2.39]). De modo similar, no se presentaron diferencias significativas en la incidencia de aislamientos MDR entre el inicio y el final del estudio (X²=0.049; p>0.05; OR=1.14 [0.36-3.55]) o entre periodos (Figura 2).

Figura 2. Aislamientos multirresistentes y no multirresistentes de Staphylococcus aureus de acuerdo a su foco de aislamiento.

La distribución de aislamientos no multirresistentes (NMDR) y aislamientos MDR de acuerdo a la edad poblacional mostró una tendencia opuesta en cuanto a su tasa de aislamiento. Al aumentar el rango de edad poblacional los aislamientos MDR se presentaron con mayor frecuencia. Los aislamientos NMDR presentaron el efecto contrario (Figura 3).

Figura 3. Tasa de aislamiento de Staphylococcus aureus NMDR y MDR de acuerdo a la edad poblacional durante el periodo de estudio.

Caracterización del patrón de resistencia antimicrobiana de Staphylococcus aureus. Se caracterizaron 34 PR distintos (se excluyeron aquellos aislamientos con fenotipo salvaje). Resistencia exclusiva a bencilpenicilina (58,5%); resistencia a bencilpenicilina y tetraciclina (5,4%); resistencia a bencilpenicilina, clindamicina y eritromicina (4,08%). El resto de los PR mostraron una tasa menor al 3,0%. La Figura 4 muestra los fenotipos de interés clínico identificados.

Figura 4. Fenotipos de interés clínico identificados en Staphylococcus aureus durante el periodo de estudio.

SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; SARV: Staphylococcus aureus resistente a vancomicina; MLSB: Macrólidos, lincosamidas y estreptograminas B; MLSBi: Macrólidos, lincosamidas y estreptograminas B inducible; MSB: Macrólidos y estreptograminas B.

Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Los aislamientos con fenotipo SARM se presentaron mayoritariamente en población adulta (81,8%), con un amplio predominio del género femenino (72,7%). Se aislaron principalmente (54,5%) a partir de muestras respiratorias (Far y Sb). El resto fue obtenido de Vag (36,4%) y Ld (9,1%). El 100% de las muestras vaginales incluidas en este estudio actuaron como reservorio de SARM.

La totalidad de los aislamientos SARM presentó resistencia a bencilpenicilina. Clindamicina y eritromicina presentaron ambos una tasa de resistencia de 72,0%. La resistencia a quinolonas se calculó en 54,55%. Trimetroprim/sulfametoxazol no presentó actividad ante el 27,3% de los aislamientos. Gentamicina y tetraciclina presentaron una tasa de resistencia de 18,2%. Durante el periodo de estudio solo se identificó un aislamiento resistente a rifampicina y otro a nitrofurantoína y tigeciclina, ambos tipificados como SARM. No se presentó resistencia a vancomicina o resistencia inducible a clindamicina en ningún aislado.

La totalidad de los aislamientos SARM se clasificaron MDR. No se observaron diferencias significativas en la frecuencia de aislamiento SARM entre la primera y segunda mitad de nuestro estudio (X²=1.12; p>0.05; 0R=0.51 [0.14-1.73]) (datos no mostrados).

Staphylococcus aureus resistente a vancomicina. Las muestras a partir de las cuales SARV fue recuperado correspondieron por frecuencia a: Far (40,0%), Chx (40,0%) y Ld (20,0%). El 60,0% de los casos se aisló de población adulta. Los dos casos restantes se recuperaron de escolares (20,0%) y adolescentes (20,0%). El género femenino representó el 80,0% de los aislamientos.

Staphylococcus aureus resistente a vancomicina no presentó sensibilidad a bencilpenicilina en ningún caso. La resistencia a clindamicina se situó en 40,0%; trimetoprim/sulfmetoxazol y oxacilina presentaron la misma tasa de resistencia (20,0%). Solo el 40,0% de los aislamientos se clasificó MDR. El 60,0% restante se consideró NMDR. Ningún SARM presentó resistencia a vancomicina. El 60,0% de los aislamientos SARV solo presentó resistencia acompañante a bencilpenicilina.

DISCUSIÓN

En el presente estudio, la tasa de aislamiento de Staphylococcus aureus fue 12,4%, una cifra menor respecto al 22,8% reportado por Montes et al ⁽⁴⁾ y al 30,0% por Hernández et al ⁽⁵⁾ en estudios similares. En México se ha reportado que entre un 33-43,0% de la población adulta se encuentra colonizada por Staphylococcus aureus ⁽⁶⁾, valor que al parecer se mantiene constante incluso en pacientes con VIH ⁽⁷⁾. De modo similar, se reporta que el 50,82% de pediátricos entre 1-11 años presentan colonización asintomática por este agente, un valor muy parecido al 53,6% observado en niños colombianos ⁽⁸⁾.

Una alta proporción de los aislamientos reportados (26,2%) se realizaron a partir de infantes de entre 1-10 años, lo que convierte a este grupo poblacional en un importante reservorio para esta bacteria. Estudios previos reportan que a mayor edad poblacional, el porcentaje de colonización por Staphylococcus aureus y SARM es menor ^(6,9).

Nuestros resultados colocan a los pacientes de entre 20-30 años como el segundo grupo poblacional con mayor número de aislamientos reportados. Sin embargo, si es posible observar un descenso en la frecuencia de los aislamientos al aumentar el rango de edad de la población estudiada. Aunque se esperarían resultados similares, este comportamiento no fue observado al analizar los casos SARM, los cuales, fueron obtenidos casi en su totalidad a partir de pacientes adultos. De modo similar, los aislamientos MDR se presentaron con mayor frecuencia en población adulta que en pediátrica.

Aunque en esta investigación el 58,1% de la población estudiada perteneció al género femenino y este predominó en todos los grupos etarios, no se ha establecido una relación directa entre género y el padecimiento de cuadros infecciosos por Staphylococcus aureus. Hamdan et al ⁽⁶⁾, reportan un porcentaje significativamente mayor de colonización nasal en hombres. No obstante, al analizar la colonización faríngea, estas diferencias se volvían imperceptibles. Estudios centrados en el análisis de procesos infecciosos por Staphylococcus aureus ⁽⁵⁾ y colonización en pacientes inmunocomprometidos ⁽⁷⁾ no reportan relación entre esta bacteria y el género de la población estudiada. El análisis aquí realizado no mostró interdependencia entre género y aislamientos MDR o SARM.

De igual manera, los resultados de este estudio sugieren que Staphylococcus aureus posee un marcado tropismo por causar procesos infecciosos en vías respiratorias, sobre todo en pacientes en extremos de la vida. Lo cual, toma especial importancia en el caso de SARM-CA por su capacidad para producir neumonía necrotizante ⁽²⁾. Los aislamientos obtenidos de FAR presentaron una mayor frecuencia durante el P2. A partir de este, se registró una disminución significativa que continuó hasta el final del estudio. Lo que sugiere una mayor incidencia de infecciones respiratorias bacterianas durante la primavera, tal como ya ha sido reportado previamente ⁽¹⁰⁾.

Investigaciones previas le atribuyen solo el 9,0% de los aislamientos de Staphylococcus aureus a muestras de vías respiratorias, colocando a los exudados de herida y ulcera como los principales focos de infección ⁽¹¹⁾; focos que en nuestro estudio pertenecieron a la minoría. Togneri et al ⁽¹⁾, reportan que los aislamientos respiratorios son superados en frecuencia por aquellos recuperados de sangre y PEA. Estudios similares, colocan a los aislamientos sanguíneos como los más recurrentes, seguidos de los obtenidos de muestras oftálmicas ⁽¹²⁾.

Aunque nuestra investigación no mostró a Staphylococcus aureus como agente etiológico de bacteremia, se le atribuyen el 7,3% del total de hemocultivos positivos en un hospital mexicano de tercer nivel ⁽¹³⁾.

Los Ld, se presentaron como la segunda muestra clínica con mayor frecuencia de aislamientos. Se sabe que Staphylococcus aureus es el agente etiológico de más del 50,0% de las infecciones relacionadas con catéter peritoneal ⁽¹⁵⁾. Aunque nuestros resultados no muestran a los Ld como el principal origen de SARM, Gómez et al., durante el año 2012 ⁽¹⁶⁾, reportaron un 29,6% de colonización por este agente en pacientes sometidos a procesos de diálisis.

Los aislamientos realizados a partir de Cat significaron solo el 1,7% del total. Sin embargo, Staphylococcus aureus, durante el periodo 2007-2010, causó más del 20,0% de las bacteremias asociadas a catéter registradas en el programa VINCat ⁽¹⁴⁾. Los estafilococos coagulasa negativos y Staphylococcus aureus son los agentes etiológicos más frecuentes en infecciones relacionadas con dispositivos intravasculares ⁽¹⁴⁾.

Bencilpenicilina se ubicó como el antimicrobiano con la mayor tasa de resistencia. La no susceptibilidad esta última suele relacionarse con la producción de betalactamasas del subgrupo 2a clase molecular A ⁽¹⁷⁾. Siendo este el probable mecanismo detectado con mayor frecuencia y sin resistencia accesoria en más de la mitad de los casos reportados. En el 5,44% de los aislamientos, la resistencia a bencilpenicilina se acompañó de resistencia a tetraciclina, lo que podría indicar la presencia de bombas de efflux codificadas por el gen tetK ⁽¹⁸⁾. La tasa de resistencia a tetraciclina fue 8,1%, una cifra menor al 15,5% reportado por Hamdan et al ⁽⁶⁾. Ya que los integrones que confieren resistencia a tetraciclina suelen portar genes de resistencia a otros antibióticos ⁽¹⁸⁾, en nuestra serie ningún PR mostró resistencia en solitario a tetraciclina.

La tasa de resistencia a quinolonas fue equivalente para los tres antibióticos incluidos en este grupo y nuestros resultados superan al 2,6% de resistencia a ciprofloxacino reportado por Montes et al ⁽⁴⁾. En nuestra serie, la resistencia a gentamicina fue mayor a la reportada por Montes et al ⁽⁴⁾ y Hamdan et al ⁽⁶⁾ (1,0% y 2,0% respectivamente). Esta no se presentó en solitario en ningún PR y en todos los casos se acompañó de resistencia a bencilpenicilina.

La tasa de resistencia a macrólidos y lincosamidas reportada por Handam et al ⁽⁶⁾ para Staphylococcus aureus durante 2010 fue 23,1% y 6,2% respectivamente. Nuestros resultados muestran menor resistencia a eritromicina y una tasa de resistencia a clindamicina de casi el triple comparada con el caso anterior. Se considera que el fenotipo inducible se presenta con mayor frecuencia que el constitutivo ^{(19, 20)}. Sin embargo, en nuestro estudio solo el 20,0% de los aislamientos MLS_B presentaron un fenotipo inducible.

Handam et al ⁽⁶⁾ y Borraz ⁽²¹⁾ reportan una tasa de resistencia a cotrimoxazol en Staphylococcus aureus menor al 2,0%. Nuestros resultados la estiman en 8,1%, un valor semejante a lo encontrado por Ponce de León et al ⁽¹³⁾ (10.3% durante 2007). En todos los casos se acompañó de resistencia a bencilpenicilina y clindamicina.

Se considera que la resistencia a vancomicina en Latinoamérica es cercana al 0% ⁽²²⁾. Sin embargo, se conocen reportes acerca de infección por SARV, desde el año 2002 en Estados Unidos de Norteamérica ⁽²³⁾. El 40% de los aislamientos SARV se recuperó a partir de FAR, dato coincidente al 39,1% reportado para vías respiratorias por Moise et al. en 2004⁽²⁴⁾. De modo similar a lo reportado por Mandal et al ⁽²⁵⁾, ningún SARV presentó resistencia a ciprofloxacino y el 60,0% se mostró no susceptible a lincosamidas. Aunque en nuestro estudio ningún aislamiento SARV fue tipificado como SARM por el sistema VITEK 2, la mayoría de los reportes publicados relacionan la disminución en la sensibilidad a glucopéptidos con cepas mecA positivas ^{(23, 24, 25, 26, 27)}

En México durante el periodo 2004-2010 se reportó una tasa promedio de aislamientos SARM de 42,2% (con una considerable variación año con año) ⁽²²⁾. De manera similar, el 8,6% de la población mexicana cursa colonización por SARM en vías respiratorias altas ⁽⁶⁾. En nuestra investigación, de forma análoga a lo observado en los aislamientos MDR, el 81,8% de los SARM se recuperó de población adulta. Al parecer, aunque los pacientes pediátricos presentan un mayor porcentaje de colonización ^{(6, 9)}, los cuadros infecciosos por SARM ocurren con mayor frecuencia en pacientes adultos. El trabajo de Echániz et al ⁽²⁸⁾ muestra una tendencia epidemiológica similar a lo aquí descrito.

Los exudados vaginales representaron el segundo origen más frecuente de SARM. De manera global, el 100% de los aislamientos vaginales obtenidos durante nuestro estudio fueron meticilino resistentes. Aunque Staphylococcus aureus es reconocido como agente etiológico de disbacteriosis vaginales ^(29,30) son escasas las referencias a SARM en el mismo ámbito.

Ningún aislamiento SARM obtenido durante nuestro periodo de estudio presentó resistencia a vancomicina. Este resultado concuerda con lo observado en aislamientos previamente realizados en México ⁽⁶⁾ y países de Latinoamérica ⁽²²⁾. Aun así, la presunta sensibilidad a glucopéptidos debería confirmarse mediante métodos no semiautomatizados. Sobre todo al saber que el uso de vancomicina en infecciones por SARM acarrea más de un 70% de fallas en el tratamiento, aun cuando estos aislamientos presentan una CMI dentro del rango de susceptibilidad ⁽²⁴⁾.

CONCLUSIONES

Staphylococcus aureus con fenotipo SARM, SARV, MLS_B, MLS_Bi y MS_B están presentes como agentes etiológicos de procesos infecciosos en pacientes atendidos en el Hospital General de Tlaxcala. Asimismo, pudo documentarse el como la tasa de aislamientos MDR y SARM es mayor en población adulta que en pediátrica.

El aislamiento de SARM a partir de exudados vaginales aquí mostrado es un evento poco documentado y que demuestra la capacidad adaptativa de este microorganismo. Esto hace necesario reconocer a SARM causante de vaginitis aeróbica y en general, a Staphylococcus aureus, como un agente presente en el estado de Tlaxcala, con una gran capacidad patógena y que debe ser tratado siguiendo los resultados del AST.

Aunque no mostraron niveles exageradamente elevados de resistencia a los antimicrobianos en Staphylococcus aureus, es importante hacer un uso racionalizado de estos fármacos, evitando en la medida de lo posible tratamientos empíricos y analizando de manera interpretada los resultados de cada antibiograma.

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CESAREAN SECTION: CURRENT SITUATION AND ASSOCIATED FACTORS IN MEXICO

Celina Bernal García¹, Cuauhtémoc Nahín Escobedo Campos¹

¹ Estudiante de la Licenciatura en medicina. División de Ciencias de la Salud. Universidad de Quintana Roo. México.

Correspondencia: Cuauhtemoc Nahín Escobedo Campos. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 18 de julio de 2018.

Aceptado: 20 de diciembre de 2018.

RESUMEN

Introducción. La cesárea en la actualidad es la cirugía más realizada. No obstante presenta dificultades, como es el incremento en las tasas de cesáreas, que a su vez ocasionan otros problemas de salud. La alta frecuencia de cesáreas ya se considera un problema de salud pública y se sospecha que esta situación se va a agravar en los siguientes años.

Objetivo. Describir la situación actual de la cesárea en México, con el propósito de exponer los factores asociados a su práctica injustificada.

Materiales y métodos. Se realizó una revisión sistemática de artículos científicos sobre la situación actual de la cesárea en México publicados en el periodo de 2010-2017. Se consultaron las bases de datos de MedicLatina, Medline a través de Pubmed y Scielo. Se incluyeron artículos que abordaran partos por cesárea, realizados en mujeres de 20 a 35 años y cuya gestación haya sido a término.

Resultados. Veintiocho de 360 artículos cumplieron los criterios de inclusión. El 63,0% de los partos por cesárea fueron en instituciones privadas. La actitud del médico tiene una fuerte influencia en la balanza para explicar el fenómeno. Se encontró que la cesárea tiene 3,6 veces mayor posibilidad de muerte materna.

Conclusiones. Los hallazgos encontrados muestran un incremento exponencial del uso de la cesárea en México durante las últimas décadas, y un aumento significativo en la morbilidad y mortalidad tanto materna, como neonatal.

Palabras clave: Cesárea; Salud Pública; Factores de Riesgo; México.

ABSTRACT

Introduction. Cesarean section is currently the most performed However, it presents difficulties, such as the increase in ceasarean rates, which in turn cause other health problems. The high frequency of caesarean sections is already considered a public health problem and it is suspected that this situation will worsen in the coming years.

Objective. To describe the current situation of cesarean section in Mexico, with the purpose of exposing the factors associated with its unjustified practice.

Materials and Methods. A systematic review of scientific articles on the current state of cesarean section in Mexico published in the period 2010-2017. The databases of MedicLatina, Medline were consulted through Pubmed and Scielo. We included articles addressing cesarean deliveries, performed in women aged 20 to 35 years and whose gestation was terminated.

Results. Twenty-eight of 360 articles met the inclusion criteria. 63% of cesarean deliveries took place in private institutions. The doctor's attitude has a strong influence on the balance to explain the phenomenon. Caesarean section was found to be 3.6 times more likely to die of maternal death

Conclusions. The findings show an exponential increase in the use of caesarean section in our country during the last decades, and a significant increase in maternal and neonatal morbidity and mortality.

Keywords: Cesarean Section; Public Health; Risk Factors; México.

INTRODUCCIÓN

La cesárea en la actualidad es la cirugía más realizada en los hospitales de segundo y tercer nivel. Esta intervención, sin duda ha contribuido a disminuir algunas causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. No obstante, presenta dificultades, como es el incremento en las tasas de cesáreas, que a su vez ocasionan otros problemas de salud no menos importantes. La cesárea necesaria que se estima indispensable en 10 a 15% de los partos según la Organización Mundial de la Salud (OMS) o 15 a 20% según la NOM-0074 disminuye los riesgos de salud materna y neonatal, sin embargo, cuando se utiliza sin las indicaciones precisas los riesgos sobrepasan los beneficios ^(1,2).

La tasa de partos por cesárea ha aumentado consistentemente en todo el mundo durante los últimos 50 años, alcanzando en la actualidad cifras del 30,0% de los nacimientos en comparación con un 5,0% en los años 60 ⁽³⁾. El boletín de la Organización Mundial de la salud (OMS) remarca que todos los países tienen una tasa mayor al 30,0%; Ecuador y Paraguay rebasan el 40,0%; México con 37,8%. Las principales indicaciones que encontró la OMS en los países de Latinoamérica son: antecedente de cesárea, presentación pélvica, embarazo gemelar y falta de progreso en el trabajo de parto, entre las más frecuentes. Según la OMS, se realizan 850,000 cesáreas en Latinoamérica sin justificación ⁽⁴⁾.

La alta frecuencia de cesáreas ya se considera un problema de salud pública y se sospecha que esta situación se va a agravar en los siguientes años. La razón para este incremento es compleja y parece estar relacionada con la seguridad que ofrece la operación cesárea, que ocasiona complacencia del médico y la paciente, falta de experiencia en los obstetras jóvenes, temor a problemas medico legales y presión de la paciente al médico. Otras causas que influyen son: la edad, índice de masa corporal, enfermedades concomitantes con el embarazo y mala práctica obstétrica. Hay un desproporcionado incremento de la operación cesárea en el segundo periodo del trabajo de parto. Este incremento va de la mano con una mayor morbilidad y mortalidad materna ya que se eleva el riesgo de placenta previa y acretismo placentario, lo que condiciona una mayor posibilidad de hemorragia obstétrica y por lo tanto mayor probabilidad de muerte materna ⁽⁵⁾.

En México, este aumento tan notable en el número de cesáreas sin indicaciones justificadas en las instituciones del sector público y privado ha sido motivo de preocupación para el Sistema Nacional de Salud. A pesar de que la política gubernamental mexicana ha señalado la necesidad de que las instituciones del sector público, y particularmente del sector privado, establezcan estrategias puntuales para disminuir los casos de cesáreas innecesarias, a la fecha no se observan los resultados deseados. Esta situación ha generado diferentes complicaciones para las mujeres sometidas a este procedimiento y costos adicionales para el sistema de salud ^(2,6).

Por ello a fin de contribuir a la comprensión del escenario que México tiene sobre esta práctica clínica, el objetivo de esta revisión fue describir la situación actual de la cesárea en México, con el propósito de exponer los factores asociados a su práctica injustificada.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática sobre la situación actual de la cesárea. Se consultaron las bases de datos de MedicLatina, Medline a través de Pubmed y Scielo. Se seleccionaron artículos publicados en el periodo de 2010-2017. La decisión de limitar la búsqueda al periodo establecido se basó en la intención de explorar toda la información científica actual sobre el incremento de la cesárea en México. La búsqueda se limitó a estudios hechos en humanos, guías de práctica clínica, estudios comparativos, artículos originales y artículos de revisión. En cuanto al idioma, se seleccionaron las publicaciones escritas en español e inglés.

Para elaborar las estrategias de búsqueda, se utilizaron términos del Medical Subject Headings (MeSH) y de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) combinados con los operadores booleanos AND y OR, así como con entrecomillados en los casos de términos compuestos. Los términos DeCs utilizados fueron: “cesárea”, “toma de decisiones clínicas”, “epidemiologia”, “tasa”, “mortalidad neonatal”, “mala praxis”, “riesgo perinatal” y para MeSH: “Cesarean section”, “Repeat”, “Contraindications”, “Standard of care”, “Trends”, “Mexico”, “Maternal Death” y “Perinatal Mortality”. Para definir los términos de búsqueda, se llevó a cabo una prueba piloto en la base de datos Pubmed, con términos relacionados a situación actual de la cesárea en México, con el fin de adecuarlos a la definición operacional y verificar que los artículos hallados estuvieran vinculados al tema de investigación. Las estrategias de búsqueda finales fueron: (tw:(cesárea )) AND (tw:(México )), (tw:(cesárea )) AND (tw:(Toma de Decisiones Clínicas)), (tw:(cesárea )) AND (tw:(epidemiología )).

Se incluyeron artículos que como asunto principal abordaran los partos por cesárea, realizados en mujeres de 20 a 35 años, cuya gestación haya sido a término y que tuvieran información sobre la situación actual de cesárea en México. Se excluyeron aquellos artículos relacionados con temas de partos vaginales, mujeres menores de 2 años y mayores de 35 y estudios que no tuvieron información de la cesárea en México.

Como punto de partida, se hizo una lista con los títulos de los artículos y se eliminaron los repetidos. Un asesor en el tema de cesárea reviso los títulos y el resumen de manera independiente y seleccionó los artículos para el análisis en profundidad basándose en el objetivo del estudio. Posteriormente se elaboró una base de datos con información del título, los autores, la revista, el año y el lugar de publicación, las palabras clave y el resumen.

Para la revisión en profundidad se recuperó el texto completo de los artículos y en cada uno se analizaron: a) área temática ( aumento de la cesárea); b) Resultados y análisis del estudio que incluyan: factores de asociación entre riesgo perinatal y cesárea, factores de asociación entre riesgo materno y cesárea, factores de asociación entre derecho habiencia y cesárea, factores de asociación entre nivel socioeconómico y cesárea, factores de asociación entre la actitud del médico y la cesárea y factores de asociación del dolor del parto y la cesárea por petición materna. Para analizar el contenido, trabajamos con una tabla de análisis en Excel con los textos esenciales de cada artículo según las categorías identificadas y proceder con el análisis sus resultados.

RESULTADOS

Se identificaron 360 artículos de los cuales se excluyeron 332 artículos por no estar relacionados con el objetivo de la investigación y por no cumplir los criterios de inclusión (figura 1).

Figura 1. Proceso de selección de estudios que aborden la situación actual de la cesárea en México.

En el Cuadro 1 se presentan los artículos clasificados según categoría temática, con relación a los objetivos que se persiguen. En ella se distribuyen 12 publicaciones en cinco categorías. La categoría temática “el dolor en el parto y cesárea electiva” representa la mayor cantidad de información hallada en esta investigación, contando con un total de 4 artículos que aborden dicha categoría.

Cuadro 1. Tabla de análisis de la situación de la cesárea en México.

Fuente propia: Bernal C; Escobedo C. 2017. Cesárea: situación actual y factores asociados en México.

Cesárea en el nivel privado y público.

En los hospitales privados se encontró que es más frecuente la realización de cesáreas que en las instituciones públicas. Con base en los estudios de la OMS en América Latina, la proporción de cesáreas fue superior en los hospitales privados, seguido de las instituciones de seguridad social y finalmente los hospitales públicos para la población no derechohabiente. Las mayores tasas de cesárea en las instituciones privadas y en las instituciones de seguridad social se debieron principalmente al aumento del parto por cesárea electiva ⁽⁷⁾.

En México, los porcentajes de partos por cesárea también variaron según la institución. Los hospitales de PEMEX informaron que el 63% de sus nacimientos fueron por cesárea, mientras que en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en su área de atención a la población semiderechohabiente (Programa Oportunidades), la proporción de nacimiento por cesárea fue del 20% ^(7,8).

Edad asociada a la cesárea

Las mujeres primíparas entre los grupos de 12 a 19 años y de 35 o más años, representaron los grupos de mayor exposición a la cesárea. Según la ENSANUT 2012, el 73,0% de las mujeres entre 20 a 34 años que tuvieron a su último hijo en los cinco años previos a dicha encuesta, presentaron un perfil socioeconómico bajo en el 44,2% de los casos, y una escolaridad máxima de nivel secundaria en el 75,7% ^(2,9).

Cómo factores asociados directamente a la intervención quirúrgica, se encontró que las mujeres con 35 o más años tienen un 61,0% más probabilidad de ser intervenidas por operación cesárea, en comparación con el grupo de 20 a 34 años. El grupo menor de 20 años fue considerado como factor protector a esta intervención, sin embargo, en lo que respecta a su asociación al tema de paridad, presenta 6 veces más riesgo de intervención cesárea en mujeres primíparas de este grupo etario, en comparación con el grupo de mujeres primíparas de 35 años o más, cuyo riesgo aumenta en 5.2 veces más ⁽⁹⁾.

Actitud del médico frente a la decisión del parto

Son muchos los factores que están asociados a la excesiva tasa de nacimientos por cesárea, y entre ellos se destacó la práctica obstétrica. Diversos estudios describieron que la actitud del médico es lo que determina la balanza para explicar el fenómeno, es decir, la predisposición de la persona a responder de una manera determinada frente a un estímulo tras evaluarlo positiva o negativamente ⁽¹⁰⁾.

Algunos autores documentaron que indicar o no una operación cesárea es una responsabilidad importante en la práctica diaria del obstetra, que implica interrogantes que justifiquen su indicación; sin embargo, en las últimas décadas, esta situación parece haberse resuelto y hoy en día la frecuencia de la cesárea es cada vez mayor, con indicaciones que parecieran no justificables: el temor a una demanda legal o por solicitud de la paciente, o bien por una actitud deficiente por parte del médico que prefiere la facilidad de la cirugía a la vigilancia (en muchos casos prolongada) del trabajo de parto ⁽¹¹⁾.

Dolor del parto y cesárea por petición materna

Hay un entusiasmo creciente hacia el nacimiento por cesárea por petición materna, es decir, la intervención decidida por la madre antes del trabajo de parto, sin que haya indicación fetal o materna para ello. El porcentaje de cesáreas atribuible a solicitud materna directa es desconocido, dado que los expedientes médicos no incluyen esta información, o la misma puede estar solapada por el argumento de una indicación médica imprecisa. Algunos autores han sugerido que la cesárea por demanda materna es un factor importante en el aumento desmesurado de cesáreas ^(12,13).

El parto natural está asociado al dolor y al sufrimiento que, por el carácter fisiológico del evento, le impone a la mujer un comportamiento de superación frente al dolor del parto. Interpretado socialmente como “fisiológico”, o sea, como parte de la naturaleza del evento, genera conflictos de naturaleza afectiva, emocional y metabólica, exponiendo la fragilidad de las mujeres frente a su percepción personal y favoreciendo la representación femenina del parto, tomando como base los miedos y mitos como por ejemplo, la creencia de que la cesárea consiente y con cita previa proporcionará un “parto sin dolor” ^(14,15).

El miedo al dolor y a la falta de información han sido elementos fuertes de persuasión del médico para que la mujer acepte pasivamente la cesárea. El miedo al dolor estuvo intensamente representado en la imaginación de las embarazadas y se transforma, con la proximidad del parto, en la génesis de otros miedos: miedo al trabajo de parto; miedo al desempeño y a comprometer el bienestar fetal; miedo a la anestesia; miedo a lo desconocido, entre tantos otros. Esos temores, generalmente asociados a historias de otras mujeres, suministran un subsidio emocional a la embarazada para la cesárea solicitada ⁽¹⁵⁾.

Cesárea: morbilidad y mortalidad materna y neonatal.

En esencia, se debe recordar que la cesárea es un acto quirúrgico abdominal en el que la paciente se expone a todas las morbilidades usuales relacionadas con procedimientos de este tipo. En primer lugar, existe una mayor probabilidad de que la madre pueda morir luego de una sección cesárea en comparación al parto vaginal. Este riesgo no se limita a las cesáreas de emergencia, pues luego de una cesárea electiva, hay aún 3,6 veces mayor posibilidad de muerte materna, incluso en los países desarrollados, observación que es aún más preocupante en las naciones latinoamericanas en donde ya la mortalidad materna global es casi 7 veces mayor que en los estados industrializados ^(16,17).

La tasa de mortalidad neonatal es 2,4 veces más elevada entre niños nacidos por cesárea electiva que en los nacidos por vía vaginal. De hecho, luego de una cesárea existe un riesgo 2 veces mayor de ingreso a cuidados intensivos por más de 7 días, tanto en nacidos de cesáreas electivas como de cesárea urgente ^(12,17).

DISCUSIÓN

Los 21 artículos revisados contienen una amplia información sobre la situación actual de la cesárea en México. A pesar de los diferentes objetivos de cada artículo, todos engloban que en las últimas décadas en México se ha registrado un incremento de dicha práctica, que supera por mucho el límite máximo recomendado por indicación médica, llegando a situar a México en el cuarto lugar (después de China, Brasil y EUA), con el mayor número de cesáreas innecesarias, debido a la existencia de diversos factores como: riesgo perinatal, riesgo materno, derechohabiencia, nivel socioeconómico y actitud del médico frente a la cesárea, mencionados a lo largo de esta revisión. Este aumento no ha producido ningún beneficio global para el bebé o la madre, pero sí está vinculado con una mayor morbilidad y mortalidad para ambos (doble riesgo de morbilidad materna grave y de mortalidad materna y doble riesgo de obtener pobres resultados fetales) ^{(17, 18,19)}.

Un factor que resultó ser determinante para la realización de la cesárea, fue el lugar de atención, ya que en todas las instituciones de salud hubo un incremento en su práctica de 2000 a 2012. No obstante, desde una década atrás, ya diversos estudios señalaban que esta intervención quirúrgica había registrado un aumento, particularmente en el sector privado. A pesar de que la política gubernamental mexicana ha señalado la necesidad de que las instituciones del sector público y particularmente el sector privado, establezcan estrategias puntuales para disminuir los casos de cesáreas innecesarias a la fecha no se observan los resultados deseados ^(4,20).

A pesar de que varios estudios refieren una mayor realización de cesáreas en las primíparas, en este trabajo se encontró que la paridad por sí sola no es un factor determinante para la realización de esta operación quirúrgica. Sin embargo, si la misma se asocia con la edad de las mujeres, se obtienen los mayores riesgos para la práctica de esta intervención en el primer parto de mujeres de 12 a 19 y de 35 o más años de edad. Este resultado hace reflexionar sobre la relevancia de evitar la primera cesárea y contribuir con ello a romper la inercia de aumento que se ha dado en México conforme transcurre el tiempo ^(21,22).

Otro hallazgo relevante obtenido en el estudio es que se tiene la percepción errónea de que la cesárea es un modo favorable, seguro y rápido para el nacimiento, y no así el parto vaginal, el cual además es percibido por algunos proveedores y mujeres como un “método anticuado” ⁽²³⁾. Dicha percepción posiblemente esté influyendo en el incremento de esta práctica a solicitud materna, argumento que en muchos casos ha sido fomentado por los médicos ^(24,25).

El perfil del especialista juega también un papel central. Muchos obstetras, formados en ambientes cada vez más intervencionistas, están mejor capacitados para atender partos quirúrgicos que para atender nacimientos que podrían efectuarse de manera segura por vía vaginal ⁽²⁶⁾. Se encontró también que los médicos jóvenes tienen mayor probabilidad de llevar a cabo una cesárea cuando enfrentan problemas de distocia que los médicos más experimentados. Ante esta situación, el médico debe establecer criterios precisos para la indicación de una cesárea, así como determinar con claridad los beneficios y el riesgo de esta práctica que permitan tener un sustento más amplio que soporte su indicación como primera elección ^(27,28).

La identificación de vacíos de información es parte de los objetivos de una revisión bibliográfica. Siendo así, la presente revisión deja a relieve algunas de estas inconsistencias. Contribuye a esto principalmente la escasa investigación hallada respecto a la utilización de la cesárea en relación con la situación actual en México, encontrando la cantidad de información más amplia previo al año 2005.

Siendo los porcentajes de la práctica de la operación cesárea en México un factor alarmante, se recomienda la necesidad de generación de mayor cantidad de información actualizada con respecto a la cesárea en nuestro país, lo cual sería de gran utilidad para el monitoreo de su evolución actualmente.

El origen de la vaga investigación que se encuentra actualmente respecto a este tema puede ser hallado a través de las excesivas y numerosas justificaciones, mediante las cuales el personal de salud se jacta en aprobar la práctica de la cesárea, a pesar de que estas mismas sean ciertamente cuestionables.

CONCLUSIONES

La situación actual de la cesárea en México y sus factores asociados, muestra un incremento exponencial de esta práctica durante las últimas décadas, llegando a niveles alarmantes que superan por mucho los estándares internacionales propuestos por la OMS, trayendo consigo un aumento significativo en la morbilidad y mortalidad tanto materna, como neonatal (esto increíblemente aceptado y justificado no solamente por el paciente, sino por una buena parte del gremio médico bajo justificaciones dudosas).

Por otra parte, los datos encontrados se muestran insuficientes, no teniendo el nivel de actualización necesario para poder hacer un análisis profundo de la situación que afronta México ante esta práctica, lo cual impide visualizar con claridad la evolución de esta problemática, dejando en duda el aumento o disminución de la misma, junto a la efectividad de las intervenciones correspondientes.

Mantener el interés en estos aspectos de la práctica médica e institucional y seguir profundizando en ellos permitiría al personal de salud una identificación más certera de las cesáreas innecesarias, pudiendo así fomentar la creación e implementación de mejores programas para reducir los alarmantes niveles que existen de esta en la actualidad, y de la misma manera reducir los riesgos que implican para las madres y sus hijos.

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ACUTE DIARRHEAL DISEASE IN CHILDREN

Ulises Reyes-Gómez ¹, Katy Lizeth Reyes-Hernández ¹, Luis Adolfo Santos-Calderón ¹, Antonio Luévanos-Velázquez ², Martín Guerrero-Becerra ², Pedro Antonio Martínez-Arce ², Jesús de-Lara-Huerta ³, Claudia Santamaría-Arza ⁴, Dr. Armando Quero Hernández¹, Dr. Gerardo López Cruz¹

¹ Unidad de Investigación en Pediatría, Instituto San Rafael San Luis Potosí. México.

² Servicio de Infectología Pediátrica, Antiguo Hospital Civil, Guadalajara, Jalisco. México.

³ Departamento de Infectología Pediátrica, Hospital Infantil Universitario de Torreón Coahuila. México

⁴ Servicio de Pediatría, Médica Sur, México.

Correspondencia: Ulises Reyes Gómez. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 08 de junio de 2018.

Aceptado: 19 de diciembre de 2018.

RESUMEN

La enfermedad diarreica aguda (EDA) es un problema de salud pública en el mundo, pero sobre todo en los países en desarrollo como México. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que esta enfermedad origina 1.5 millones de muertes de niños al año, relacionadas con agua contaminada y saneamiento inadecuado. México se encuentra en los primeros lugares a nivel mundial de mortalidad en menores de 5 años. Hasta un 70% de estas muertes pueden evitarse con una sola estrategia: la terapia de rehidratación oral (TRO). Esta estrategia, aunada a otras como la de atención primaria a la salud, la inmunización para rotavirus, alimentación con leche materna, educación sobre EDA, acceso oportuno y diagnóstico efectivo de los casos, abatirían aún más las cifras de mortalidad.

Palabras clave: Disentería; Niño; Inmunización; Fluidoterapia; Atención Primaria de Salud

ABSTRACT

The acute diarrheal disease is a public health problem worldwide, but especially in developing countries like Mexico. The World Health Organization (WHO) estimates that this causes 1.5 million child deaths a year related to unsafe water and inadequate sanitation. In Mexico, it occupies first place over all mortality in children under 5 years. About 70% of these deaths can be prevented with a single strategy: oral rehydration therapy, which together with other strategies such as primary health care, rotavirus immunization, breastfeeding, education of this pathology, timely access and effective diagnosis of cases, the mortality figures are decreased.

Key words: Dysenetery; Child; Immunization; Fluid Therapy; Primary Health Care

INTRODUCCIÓN

El rotavirus es el principal agente involucrado en casos de enfermedad diarreica aguda (EDA). Esta enfermedad se define como una disminución en la consistencia de las heces (blandas o líquidas) y/o aumento en la frecuencia de las evacuaciones, la aguda suele durar en promedio siete días y no más de catorce días ⁽¹⁾. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) esta enfermedad cobra la vida de 1.5 millones de niños al año. Un 80 a 90% de estos casos están relacionados con las condiciones ambientales, en particular agua contaminada y saneamiento inadecuado, por lo que son más comunes en países en vías de desarrollo ⁽²⁾. La mortalidad por EDA, particularmente por rotavirus, en México ocupa uno de los primeros lugares entre las enfermedades infecciosas en los niños menores de 5 años, pero más aún en los menores de un año. Origina el 20,8% de las demandas de consulta externa en los hospitales del sector público, 10,0% de hospitalizaciones pediátricas y 3 100 muertes al año ⁽³⁾. El 70,0% de estas muertes pudieron haberse evitado con la terapia de rehidratación oral (TRO) y la vacunación. Éstas ocurren generalmente fuera del hospital, en las zonas pobres donde el acceso a la atención médica y la aplicación de vacunas es limitado. Generalmente los niños menores de 5 años presentan de dos a cuatro cuadros diarreicos por año, por tanto el riesgo de morir durante el mismo es latente.

En México, desde la década de los 80, el rotavirus se ha reconocido como el principal enteropatógeno en preescolares sin diarrea (30,0%), con diarrea (54,0%) y en los menores de dos años hospitalizados por EDA en porcentaje de un 10,0 % en promedio se incrementa a 28,0%. La probabilidad de infección por rotavirus se incrementa con la edad, mientras que la probabilidad de EDA y EDA grave disminuye con las infecciones subsecuentes y con la edad. Se ha estimado que en la era anterior a la vacunación contra el rotavirus, la incidencia de infección por rotavirus era de un episodio por lactante por año y la de diarrea vinculada con rotavirus de 0.3 episodios por lactante por año.

La presencia de casos esporádicos de EDA por rotavirus en el recién nacido adquiridos en la comunidad, nos obliga a considerar dos estrategias: la primera es la aplicación de la vacuna en edades más tempranas y la segunda tiene que ver con el conocimiento de que estos cuadros se comportan en forma por demás benigna (mortalidad 0%) si los neonatos son alimentados con leche materna ⁽⁴⁾. La infección es más frecuente en los meses fríos y secos y muestra ciclos anuales, bianuales y quinquenales. Los serotipos G1, G2, G3 y G4 y los genotipos P1A[8] o P1B[4] comprenden 88,0% de los aislamientos en el mundo; el serotipo G9 emergió a finales del decenio de 1990 y actualmente representa 4,0% de los aislamientos; G1P1A[8] es la cepa predominante en el mundo y en América del Norte. En México, habitualmente se aíslan los serotipos G1, G3, G2, G4 y G9, y P1 y P2, en este orden de frecuencia. Se ha corroborado que en México la infección por rotavirus ocurre a lo largo del año con mayor frecuencia en invierno en menores de 24 meses de edad, mientras la mortalidad infantil por diarrea se ve disminuida en verano, persisten picos de mortalidad por esta causa en invierno.

A nivel nacional, en los menores de un año, la reducción anual promedio en el número de defunciones se duplicó de 7,8% entre 2000 y 2005 a 15,7% entre 2006 y 2007. En los estados que iniciaron la vacunación contra el rotavirus en 2006, la reducción anual promedio del número de defunciones se aceleró de 5,7% anual entre 2000 y 2005 a 16,9% anual entre 2006 y 2007; en cambio, en los estados que no iniciaron la vacunación contra el rotavirus en 2006, la reducción anual promedio del número de defunciones sólo se aceleró de 10,1% anual entre 2000 y 2005 a 14,7% anual entre 2006 y 2007. En este grupo de edad, y en los estados con vacunación inicial contra el rotavirus, la reducción anual promedio de la mortalidad por cada 1 000 menores fue de 4,6% antes de la vacunación (entre 2000 y 2005), y se aceleró esta reducción a 15,8% entre 2006 y 2007; mientras que en las entidades sin vacunación contra el rotavirus, la reducción anual promedio de la mortalidad fue de 9,0% anual entre 2000 y 2005 y de 13.9% entre 2006 y 2007.

Esta revisión básica se solventará principalmente en EDA por rotavirus y se complementará con algunos conceptos básicos en otras etiologías, de estas no solo habrá de incluir a E. coli, sino también a E. Histolytica en EDA polimicrobiana relacionada esta sobre todo en lactantes que tienen ya contacto frecuente con el piso en el gateo, y en donde por su edad y su conocimiento de las cosas a través de la boca (fase oral) llevan en forma muy frecuente sus dedos y objetos a la boca, originándoles diarrea. Es por ello que una de las indicaciones precisas de la Puericultura sobre todo a las madres jóvenes y nobeles lo constituye el lavado frecuente de las manos de los pequeños con agua y jabón las veces necesarias, otro aspecto relacionado a chuparse frecuentemente las manos lo es el brote dentario que de igual forma los expone a mayor de riesgo de EDA si el bebé no babea y continuamente deglute la saliva contaminada principalmente con Enterobacterias y E. Histolityca. En edades mayores la exposición a mascotas (gatos, perros, pericos, reptiles y peces) conlleva también el mismo riesgo de EDA.

En el caso de rotavirus se han postulado fuera de los mecanismos clásicos de transmisión: fecal-oral (ano-mano-boca), la vía respiratoria. Otros agentes virales implicados en EDA son: Adenovirus, Astrovirus (agua y alimentos), Calicivirus (Norwalk, Sapporo) y Parvovirus aunque no es lo frecuente pero si habrá de tenerlos presentes en presentaciones clínicas muy similares a rotavirus y otros virus de reciente implicación.

Otros agentes bacterianos lo constituyen: Campylobacter, Salmonellas, Shigella, Staphylococcus Aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Vibrio cholerea, Vibrio parahemolitico, Clostridium difficile, Clostridium Botulinum, Yersinia enterocolitica, Aeromonas, Plesiomonas. De todos ellos para fines prácticos se adquieren por alimentos contaminados, excepto Shigella y E. coli por vía fecal y oral. Y Salmonella, Colera, Yersinia, Aeromonas también por agua. Yersinia por animales domésticos. Protozoarios como: Giardia Lamblia, Cryptosporidium y Entamoeba Histolytica por agua contaminada y esta última por alimentos. Finalmente existen cuadros de EDA por helmintos: Ascaris L., enterobius V., Anisakis simple, Himenolepsis nana, Tenias por mecanismo fecal-oral y alimentos contaminados.

En la EDA existen causas no infecciosas, dentro de ellas podemos encontrar cambios de la osmolaridad o alteraciones de la flora intestinal ocasionadas por la dieta y/o medicaciones, sobre todo antibióticos, estos la pueden ocasionar por un mecanismo irritativo de la mucosa digestiva, ya que al tener una pobre absorción, se mantienen en la luz intestinal; ocurre con la eritromicina que actúa a nivel del colon y en menor grado, con otros macrólidos, al igual que con el ácido clavulánico asociado a amoxicilina (actúa en tracto digestivo proximal y distal), ceftriaxona produce diarrea hasta en uno de cada dos niños que la reciben, debido a la alteración de la flora intestinal que induce, de igual forma aunque menos frecuente ocurre con Ampicilina. La intolerancia a la lactosa es una entidad sumamente rara que tiene cierto componente hereditario y por tanto familiar. Esta ocurre más frecuentemente en adultos asociada en no poca ocasiones a colonización crónica por G. Lamblia.

También puede aparecer diarrea por C. Difficile inducida por antibióticos, en estos casos su suspensión suele ser suficiente como diagnóstico y terapéutica. Debido a la importancia que este germen induce diarrea nosocomial vale la pena resaltar algunos aspectos básicos: Este es un bacilo grampositivo anaerobio, que aunque se considera un agente endógeno, también puede presentar un carácter exógeno debido a su capacidad para producir esporas. Puede estar presente en tracto digestivo de forma asintomática, ya que la clínica depende de la producción de exotoxinas A o B; así, la existencia de una IgG especifica frente a toxina A por debajo de 3000 unidades ELISA, aumenta 50 veces el riesgo de padecer la enfermedad. Su espectro clínico va desde la colitis pseudomembranosa a diarreas leves, e incluso se ha demostrado la existencia de portadores asintomáticos. El principal factor de riesgo de la diarrea asociada a C. Difficile es la administración de tratamientos antibióticos, pero también existen otras causas, como tratamientos quimioterápicos, antiulcerosos, etc. que se asocian a incremento de su patogenicidad.

Finalmente el aislamiento de patógenos en niños con EDA se consigue entre el 50,0 y 84,0% de los episodios. El agente más frecuentemente aislado es el Rotavirus. Otros microorganismos que se aíslan con cierta frecuencia son: Escherichia coli enteropatógena (ECEP), Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Campylobacter jejuni, Shigella sp (S. sonnei y S. flexneri dan cuenta de más del 86,0% de todos los aislamientos de Shigella), y Salmonella sp.

Solo en 10,0 a 20,0% de los episodios de diarrea se identifica más de un patógeno. La interpretación de algunos de estos microorganismos, como agentes causales del episodio de diarrea en estudio, es incierta. Esto es particularmente válido en el caso de la ECEP. Para fines prácticos los coprocultivos solo tienen indicación en enfermedad diarreica crónica, ya que los aislamientos de muchos de estos patógenos van más allá de 72 horas tiempo en el cual ya no es del todo práctico. Por tanto siempre ante todo cuadro de EDA habrá de considerarse los factores de riesgo para los mismos, estos son: Ambientales (ej.: agua inadecuada o con contaminación fecal, falta de facilidades sanitarias, mala higiene personal y doméstica, inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos, ignorancia o patrones culturales adversos con malas prácticas del destete y tardía búsqueda de atención médica) y del huésped (ej.: desnutrición, deficiencias inmunológicas, factores genéticos, ausencia de lactancia materna).

Otra causa de EDA en niños hospitalizados es la alimentación enteral hiperosmolar. Esto es más frecuente en niños en cuidados intensivos, quienes frecuentemente cursan con íleo paralítico que les imposibilita tolerar soluciones enterales, especialmente si son hiperosmolares o si se administran volúmenes elevados. La aparición de EDA de causa intrahospitalaria nos obliga a extremar las precauciones universales basadas principalmente en el lavado de manos en tiempo y forma o bien al uso de alcohol con gel, esto último está demostrado ser tan efectivo y práctico como el lavado de manos, aunque se ha postulado cierta toxicidad por sobreabuso.

PREVENCION DE LAS EDA

Vacunación

Se considera al Rotavirus junto con E. coli como los principales agentes infecciosos causales de gastroenteritis en nuestro medio, aunque en no pocas ocasiones los cuadros de EDA pueden ser mixtos. En otro contexto se han hecho intentos por contar con una vacuna específica para E. coli, la única vacuna disponible en este momento es la de Rotavirus.

El esquema actual de inmunizaciones contempla la aplicación de la vacuna de Rotavirus monovalente (VR) VR-1 (2 dosis) aplicada a los 2 y 4 meses y si es VR-5 pentavalente (3 dosis) a intervalos de 2 meses: a los 2, 4 y 6 meses. Están disponibles en dos presentaciones: monovalente (VR1) y pentavalente (VR5). La primera dosis se debe de administrar entre las 6 y 14 semanas y 6 días de edad. La edad máxima para esta primera dosis es de 14 semanas y 6 días. El intervalo mínimo entre las dosis de la vacuna es de 4 semanas. De tal forma que para los 8 meses 0 días de edad deben de haberse administrado todas las dosis de la vacuna ^(5,6).

La vacuna de rotarix (VR1) fue autorizada para ser incluida en la Cartilla Nacional de Vacunación en enero del 2005, ésta contiene el serotipo G1, virus que más circula en México; sin embargo, se han presentado casos en lactantes previamente inmunizados en tiempo y forma ⁽⁷⁾, por lo que se justificó el cambio a los serotipos de rotavirus humanos G1, G2, G3, G4 y genotipo P1 ⁽⁸⁾. Estas cepas causaron cerca del 90,0% de las enfermedades por rotavirus de 1996 a 1999 en los Estados Unidos y más del 88,0% de ellas en todo el mundo entre 1973 y 2003, la eficacia de esta ha sido probada. Las precauciones standard para una mayor efectividad de la misma es el cuidado detallado de la red de frío, dado que estas vacunas son termolábiles, por ello para garantizar su inmunogenicidad y eficacia protectora, dentro de los programas de inmunización este es un requisito indispensable. El elemento fundamental en esta cadena es el personal responsable de la vacuna, que debe conocer las características de cada preparado con la finalidad de evitar errores en su manipulación ⁽⁸⁾. Para esto, se debe comprobar diariamente la temperatura del refrigerador, (específicamente este biológico se puede mantener estable entre 0 y 8 grados centígrados (habitualmente entre 2 y 8 grados centígrados) durante 18 a 24 meses, disminuyendo lenta y continuamente su potencia), vigilar que el almacenamiento se realice de manera adecuada, supervisar la disponibilidad de vacunas, revisar periódicamente el espesor de la capa de hielo del congelador (no debe superar los 5 mm), controlar la fecha de caducidad de cada lote (eliminar las vacunas caducadas), finalmente comprobar la tarjeta de temperatura en el momento de recepción de las vacunas ⁽⁹⁾.

Un reporte de Villanueva y cols ⁽¹⁰⁾ de eventos temporalmente asociados a la vacunación (ETAV) en México sucedidos entre 2003-2007 documentó que la tasa de reactogenicidad más elevada correspondió a la vacuna de rotavirus con 64 eventos, que corresponden a una tasa de ataque de 8.2 ETAV por 100 000 dosis aplicadas. Estos se dieron más en SSA, IMSS y medicina privada.

La vacuna se implementó en México en 2005 aunque este análisis abarcó 2006-2007 en este lapso se aplicaron 780, 747 dosis. En algunos casos estos eventos son causados por la propia vacuna; en otros, son el resultado de algún error en la administración de estas y en la gran mayoría de los casos, no existe relación con ellas, constituyendo eventos coincidentes.

La efectividad de la vacuna en México fue de una contundencia tal que un reporte de Richardson et al ⁽¹¹⁾ mostró un disminución significativa de los casos de gastroenteritis por rotavirus, así como una disminución de la mortalidad aunados a otras medidas de saneamiento básico y el uso de la terapia de hidratación oral, previamente la seguridad y eficacia de la vacuna fue demostrada por Ruíz Palacios et al en EDA severa por este agente ⁽¹²⁾

En el pasado, los intentos iniciales para desarrollar vacunas contra rotavirus se basaron en el uso de cepas vivas atenuadas de rotavirus animales, con el fín de incapacitarlas para producir la enfermedad pero inducir inmunidad. El siguiente enfoque fue replicar cepas humanas y animales a fin de generar vacunas contra virus replicados en epítopes humanos. En 1998 en Estados Unidos se introdujo al mercado una vacuna que consistía en virus replicados de mono Rhesus-humano (idéntica al serotipo G3 humano) y tres cepas de rotavirus mono Rhesus-humano (serotipos G1, G2 Y G4). Se administraban 3 dosis por vía oral para inmunización activa de lactantes entre 6 y 30 semanas de edad. En julio de 1999 fue retirada del mercado al informarse su relación causal con intususcepción o invaginación intestinal en uno de cada 10 mil menores vacunados, este efecto secundario ocurría principalmente en la primera semana después de la administración de la primera dosis de la vacuna ⁽¹³⁾. Actualmente tanto la vacuna monovalente como pentavalente para Rotavirus, prácticamente no tienen esta posibilidad causal y solo coincidente, cuidando que estas se apliquen en los esquemas y en tiempos recomendados.

Lactancia materna

Las cifras de lactancia materna en México están por debajo de la media mundial, la falta de leche materna a los recién nacidos y lactantes los expone a mayores tasas de ataques de EDA por la falta de anticuerpos que la madre aporta a través de ella.

En México, la leche materna ya no es el alimento exclusivo en los primeros seis de la vida, principalmente en las zonas rurales. Entre 2006 y 2012, el índice de lactancia materna registró a nivel nacional una caída de 7.9 puntos porcentuales, al pasar de 22,3 % a 14,5 %, principalmente por la introducción temprana de fórmulas lácteas Pero en el medio rural, el porcentaje bajó de 36,9% a 18,5%, de acuerdo con datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT). Además, las mujeres de las zonas urbanas redujeron considerablemente el tiempo en que amamantan a sus hijos: mientras que hace seis años el promedio era de 8.5 meses ahora es de 4.9 meses. La media nacional es de 10.4 meses ⁽¹⁴⁾.

Se estima que 1.4 millones de muertes infantiles podrían evitarse cada año si los bebés fueran amamantados exclusivamente como lo recomienda la OMS. Esta es la intervención con mayor evidencia de eficacia para reducir la mortalidad neonatal hasta en un 66,0 y 87,0%. Muchos de los beneficios que se han estudiado de la leche materna en los bebés son: mejora la supervivencia, incluida la muerte súbita del lactante, disminuye la incidencia de enfermedades diarreicas, otitis media aguda, infecciones severas del tracto respiratorio, asma, dermatitis atópica, obesidad, diabetes tipo 1 y 2, leucemia, enterocolitis necrotizante, además de fortalecer el vínculo madre e hijo. Y los beneficios en las madres son: menor incidencia de cáncer de mama y ovarios, agiliza la pérdida de peso en el postparto, hay menos incidencia de diabetes tipo 2, se evita la depresión postparto, además de que ayuda en la economía de la familia.

Lamentablemente, las estadísticas del tiempo de lactancia materna exclusiva muestran que: solo el 82,0% de las mujeres amamantaron a su bebé durante 1 mes, el 56,0% lo hizo por 4 meses y el 30,0% hasta los 6 meses. Estas cifras demuestran que las mujeres siguen sin comprender la importancia de amamantar a su bebé exclusivamente con su leche por lo menos hasta los 6 meses⁽¹⁵⁾. Aun cuando los recién nacidos estén siendo alimentados exclusivamente con leche materna, la posibilidad de adquirir rotavirus en la comunidad existe; sin embargo, la evolución clínica y el pronóstico de los casos es 10 veces mejor ⁽³⁾.

Cuadro clínico

En la historia clínica de la diarrea es esencial indagar sobre: duración de la enfermedad; características de las evacuaciones: consistencia: sea líquida, semilíquida, presencia de otros elementos (mucosidades, sangre, alimentos no digeridos); frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas; presencia y frecuencia de vómitos; fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de recibir alimentos y líquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos; normalidad o no de la diuresis. Luego, al practicar el examen físico, es esencial evaluar el estado general del niño, su estado de conciencia, y muy especialmente, el grado de deshidratación (Ver cuadro 1) así como la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carácter especial al cuadro: distensión abdominal marcada (medición de circunferencia abdominal), disminución de ruidos intestinales, edema, fiebre alta. Es importante pesar al niño, puesto que así podrá objetivarse si sufrió o no una pérdida de peso importante durante la diarrea. Este cálculo es factible sólo si se conoce el peso previo del niño, registrado unos pocos días antes. En todo caso, el peso al ingreso servirá para ser usado como registro de línea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad. Finalmente, dada la importancia que reviste la clínica.

Cuadro 1. Evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea.

Adaptado de: "Readings on Diarrhoea: A Students' manual". WHO-Geneva, 2002

La sintomatología típica de la infección por rotavirus son: vómitos, seguido de diarrea, mucosa severa con restos de leche (más de 8 evacuaciones al día) pudiendo o no cursar con fiebre (37.8°C-39°C) siendo esta una enfermedad autolimitada con una duración promedio de aproximadamente 5 días ⁽¹⁶⁾. La gran mortalidad está asociada a la severa deshidratación que provoca la infección por lo que la recomendación principal en este padecimiento es rehidratar ⁽¹⁷⁾

Los cuadros clínicos de rotavirus en el recién nacidos son diferentes en su sintomatología a la de los lactantes, en ellos predominan la distensión abdominal importante, diarrea, cólicos y vómitos. Generalmente se confunden con reflujo gastroesofágico o alergia a las proteínas de la leche de vaca. Por alguna razón poco conocida se presentan más en neonatos del grupo sanguíneo A positivo, presentan en un estudio de heces en el coprológico (que es el estudio ideal) grasas de ++ a ++++ y un ph de 5 o menor ⁽¹⁸⁾. No siendo necesario en todos los casos la confirmación de este por medio de un estudio en heces de rotaforesis, aglutinación en latex o ELISA, salvo si se cuenta con el recurso y se quiere ser más exacto el Rotaquick (aglutinación en latex) es la prueba ideal ⁽¹⁹⁾. Es importante considerar los anteriores datos clínicos mencionados en virtud que no es posible que no existan reportes clínicos de casos de rotavirus en el recién nacido, lo cual refleja que no se están realizando los diagnósticos como tal.

Terapia de Rehidratación Oral

La deshidratación es la complicación más frecuente en la EDA y es la causa principal de la mortalidad. El término deshidratación se emplea para designar el estado clínico consecutivo a la pérdida de agua y solutos, siendo la exploración física y el interrogatorio a los padres como esenciales para el diagnóstico, con ello el personal de salud puede clasificar el grado de deshidratación y formular un plan de tratamiento. Para la deshidratación leve y moderada se emplea la terapia de rehidratación oral (TRO), siendo el método de elección y la hidratación intravenosa para la deshidratación severa o choque hipovolémico ⁽²⁰⁾.

A más de cinco décadas de los primeros reportes del uso de la TRO en México por Larracilla ⁽²¹⁾ en el Hospital Infantil de México, actualmente ésta constituye la piedra angular en el manejo de la EDA. Posteriormente Mota en el mismo lugar, logró un avance sin precedente con el uso de la TRO en México con resultados impresionantes para abatir la mortalidad, reduciendo 75,0% las hospitalizaciones, 80,0% los costos y 100% las complicaciones, decreciendo 73,0% las muertes por EDA en México de 26 610 en 1983 a 7215 en 1992 ⁽²²⁾.

Fisiología. El intestino posee una notable capacidad de secretar y absorber el agua, experimentos en adultos muestran una absorción de aproximadamente 6500 ml por día de líquidos, incluídos los ingeridos y los de las secresiones intestinales, reducidos éstos a tan solo 100ml/día para la eliminación de heces. Esta absorción de agua es pasiva y depende del gradiente osmótico que es dirigido por el transporte de NA/H, el gradiente electroquímico y el transporte de sodio acoplado a solutos orgánicos (principalmente glucosa). En la EDA ocurren la interrupción de muchos de estos mecanismos, sin embargo el co-transporte facilitado de glucosa y de sodio es la base de la terapia de rehidratación oral (TRO).

En forma somera describiremos qué sucede durante la EDA en niños: en el intestino delgado se produce la absorción del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultáneamente, la secreción de éstos por las criptas. Así, se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulación sanguínea. Normalmente la absorción es mayor que la secreción, por lo que el resultado neto es absorción, que alcanza a más del 90,0% de los fluidos que llegan al intestino delgado. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso, donde, por mecanismo de absorción, sólo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. Por lo tanto, si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorción o aumenta la secreción, el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorción de éste, con lo que se produce diarrea. El agua se absorbe por gradientes osmóticos que se crean cuando los solutos especialmente Sodio (Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la célula epitelial de la vellosidad.

Los mecanismos de absorción de Na+ son: a) absorción junto con Cl-, b) absorción directa, c) intercambio con protón, d) unido a la absorción de sustancias orgánicas, (glucosa, galactosa, aminoácidos). Después de su absorción, el Na+ es transportado activamente fuera de la célula epitelial (extrusión), por la bomba Na+ K+ ATPasa, que lo transfiere al líquido extracelular, aumentando la osmolaridad de éste y generando un flujo pasivo de agua y electrolitos desde el lumen intestinal a través de canales intercelulares. La secreción intestinal de agua y electrolitos ocurre en las criptas del epitelio, donde el NaCl es transportado desde el líquido extracelular al interior de la célula epitelial a través de la membrana basolateral. Luego el Na+ es devuelto al líquido extracelular, por la Na+ K+ ATPasa. Al mismo tiempo, se produce secreción de Cl- desde la superficie luminal de la célula de la cripta al lumen intestinal. Esto crea un gradiente osmótico, que genera flujo pasivo de agua y electrólitos desde el líquido extracelular al lumen intestinal a través de canales intercelulares.

En los mecanismos enterotoxigénicos de los patógenos, predomina el aumento de la secreción intestinal: secreción neta de agua y electrolitos. Sin embargo, en este mecanismo patogénico permanece intacta la bomba de sodio. De manera que, aunque está alterada la absorción de Na⁺, se trata de una acción reversible, mediante la adición de Glucosa o A-A que estimulan la absorción acoplada de Glucosa-Sodio. En esto se basa el uso de la TRO. Muchas de estas bacterias, además de su mecanismo E-I, producen enterotoxinas y se suma un mecanismo Enterotoxigénico. Los virus colonizan las células epiteliales de los enterocitos(vellosidades), penetran y se multiplican en el interior del enterocito, provocando su destrucción y posterior descamación hacia la luz intestinal. Bajo el entendido que cualquier cuadro de EDA no daña totalmente el número de enterocitos, dado que la superficie de absorción intestinal es comparada en tamaño similar a un campo de tenis y el número de enterocitos colonizados es mínima, por tanto, la mayor parte de la superficie de absorción está intacta.

En la revista Lancet en el año 1978 ⁽²³⁾ fue publicado un artículo clásico que documentó las bases científicas en las que solventó el uso de la TRO. Éste fue considerado el avance más importante dentro de la medicina de los últimos tiempos por ser una terapia preventiva y curativa, de fácil aplicación y con un éxito impresionante, de tal forma que las epidemias de cólera en Bangladesh y otros países de la India y de África mostraron resultados importantes al disminuir las tasas de mortalidad que para esa época eran muy altas ⁽²⁴⁾. Por la importancia que reviste este descubrimiento que ha salvado millones de vidas en el mundo, es merecido mencionar a Hirschhorm, Phillips, Sachar y otros para lograr el beneficio que actualmente tenemos con la TRO. "El estudio de la prueba de concepto fue que absorbería el fluido y disminuiría la cantidad de fluido diarreico que salía". "Las proporciones son cruciales para obtener la absorción óptima de agua necesitas la misma cantidad de glucosa y sodio".

La revista The Lancet describió la terapia de rehidratación oral como "potencialmente el más importante avance médico" del siglo XX y UNICEF añadió que ninguna otra innovación del siglo "ha tenido el potencial de impedir tantas muertes en un período tan corto de tiempo y a un costo tan bajo". Ahora, su efectividad es bien reconocida y utilizada en el todo el mundo, siendo aplicada en clínicas y hospitales, así como también en hogares por los padres de los niños, pero aun así dado lo simple de dicho forma de hidratar, aún existe poca credibilidad por algunos sectores del área médica lo que ha conllevado a continuar teniendo tasas de muertes que pudieron evitarse con su uso.

Desde principios de los 80s, la Organización Mundial de la Salud y el UNICEF han recomendado una fórmula única para la TRO a base de agua, electrólitos y glucosa (como transportador), para prevenir y tratar la deshidratación por diarrea de cualquier etiología y a cualquier edad ⁽²⁵⁾. Este medicamento ha demostrado ser seguro y efectivo para reducir la mortalidad por EDA en niños. La fórmula contiene en g/L: cloruro de sodio 3.5, citrato trisódico deshidratado 2.9, cloruro de potasio 1.5 y glucosa 20.0. Al ser disuelta en un litro de agua proporciona en mmol/L: sodio 90, cloro 80, potasio 20, citrato 10 y glucosa 111, con pH entre 7 y 8, la osmolalidad total de la solución es de 311 mmol/L, semejante a la del plasma ⁽²⁶⁾. Existen soluciones comerciales con osmolaridad superiores al plasma (407 a 419 mOsm/Kg) e incluso de 700 mOsm/Kg las cuales agravan la deshidratación y no son recomendables.

La fórmula se presenta concentrada en polvo y envasada en sobres para disolver en un litro de agua, con el nombre oficial en México de “Vida suero Oral”, está también disponible con diversos sabores que no modifican la composición ni la osmolaridad de la fórmula.

La efectividad de ésta depende de su transporte activo, a través de las membranas del borde de cepillo de los enterocitos, de iones de sodio acoplados con moléculas de glucosa, lo cual favorece la absorción pasiva de agua y otros electrólitos, la absorción conjugada de glucosa y sodio en el intestino delgado, se favorece en presencia de pH alcalino y se lleva a cabo en forma equimolar activa. La solución que contiene Sodio 90 mEq es también conocida como SOLUCION 90 y está indicada en deshidratación severa y tiene indicaciones en cualquier tipo de deshidratación iso, hipo, o hipernatrémica.

Durante los últimos años se han efectuado estudios para desarrollar un suero oral mejorado que siendo seguro y efectivo, también redujera el gasto fecal y la duración de la diarrea bajo dos líneas de investigación: modificar la cantidad o tipo de transportador utilizado para la absorción intestinal de sodio y agua y reducir la osmolaridad del suero oral para evitar los posibles efectos adversos de la hipertonicidad sobre la absorción de líquidos ⁽²⁷⁾.

Se realizaron estudios en pacientes con cólera en forma experimental, sin embargo, sus ventajas no han sido suficiente para substituir la fórmula original, las que contienen maltodextrinas no son recomendadas en ningún caso, de las que contienen aminoácidos, la que contiene L-glutamina pudiera tener alguna aplicación para disminuir el gasto fecal ⁽²⁸⁾ _.

Existen fórmulas actuales de TRO que contienen menos cantidades de Na+ bajo el entendido que esto tiene menos riesgo de que ocurran casos de hipernatremia y que la tasa alta de diarrea sea menor, generalmente se emplean en niños eutróficos alimentados con fórmulas y que presenta EDA leve.

A pesar de este éxito con la rehidratación, una mayor comprensión de la fisiopatología de la diarrea infecciosa ha llevado a algunos investigadores a concluir que la composición de las sales de rehidratación oral inicial podría ser optimizados para ayudar a reducir el volumen de las heces y la duración de la diarrea, así como disminuir el potencial de riesgo de hipernatremia. En consecuencia, los trabajos se centraron en dos áreas de investigación: reducción de la osmolaridad y modificación del soluto orgánico de soporte ^{(29, 30)}. Basándose en los resultados de un metanálisis ⁽²⁹⁾ en el 2002, la OMS cambió la formulación de SRO a una de menor osmolaridad (245 mosmol / kg) con una menor concentración de glucosa (13,5 g / L [75 mmol / l]) y de sodio (75 meq / L) conservando una relación 1:1 molar de sodio y glucosa. Esta nueva fórmula sustituye a la original SRO, y es la única SRO utilizada a nivel mundial por la OMS.

El ABC de la EDA en el hogar consiste en tres reglas que siguen vigentes por su sencillez y lo práctico: alimentación continua, bebidas abundantes y consulta oportuna.

La alimentación continua consiste en no interrumpir la alimentación habitual, no introducir nuevos alimentos mientras persista la diarrea, solo evitar los muy concentrados o azucarados y los muy condimentados.

Bebidas: TRO ofrece media tasa cafetera (75mls) por cada evacuación si es menor de un año y una tasa cafetera (150mls) si es mayor de un año. Además: atole de arroz o de maíz, sopas de zanahoria, lenteja o papa, caldos o consomés desgrasados, jugos de frutas frescas, agua de coco verde, manzana, pera o guayaba cocida y yogurt.

Consulta oportuna. Donde se evalúa estado de hidratación, indicaciones de cómo preparar la TRO, datos de alarma para regresar pronto a consulta, es importante darles a conocer que La TRO no para la diarrea, pero ayuda a disminuir los vómitos y a mantener hidratado al paciente, con lo que mejorara su apetito y su estado general ⁽³¹⁾.

Los niños alimentados con leche materna deberán continuar así durante las fases del tratamiento de rehidratación y estabilización de la EDA. Aquellos alimentados con fórmula, (más del 80,0%), pueden manejarse con éxito después de la rehidratación, fórmulas lácteas no diluidas, incluyendo la introducción de dietas apropiadas a la edad en niños que están siendo destetados. La intolerancia a la lactosa generalmente es pasajera, y en pocas ocasiones requerirá formulas libres de lactosa o de soya en forma por demás transitoria, no más de dos semanas en la gran mayoría de los casos. Los esquemas de TRO están mencionados en las diferentes guías ampliamente conocidas pero es importante resaltar algunos aspectos.

Los motivos de fallecimiento de niños con EDA ocurren en algunas ocasiones porque el médico no evaluó adecuadamente el estado general de hidratación del niño, ni su estado nutricional ⁽³²⁾, ni consideró algunos factores de riesgo como son: madre analfabeta o con poco interés o falta de conocimiento en ella para la detección de datos de alarma para acudir inmediatamente a su centro de salud más cercano.

Solo un 12,5% de las madres busca atención médica ante un cuadro de EDA en su hijo en las primeras 24 horas, 56,3% siguen un mal manejo alimentario, solo en 42,0% saben que la TRO puede prevenir la EDA; sin embargo, si se capacitan correctamente estas cifras mejoran al 100% y evitan hasta el 90,0% de los fallecimientos ^(33-36). Dar por entendido que el plan A no puede en cualquier momento pasar a plan B. En otros casos considerar el plan B como infalible, es decir, que no virara a plan C por tasa alta de diarrea (10 ml/kilo/hora) o por pobre tolerancia oral del niño, siendo de más riesgo los niños desnutridos.

Hasta un 5,5% de los pacientes que ya han sido hidratados regresan deshidratados a consulta durante el mismo episodio de EDA ⁽³⁷⁾. En muchas comunidades de México la distancia de algunos hogares al centro de salud más cercano puede ser de horas, por tanto, una estrategia viable será que la madre con el niño pase la noche en el mismo, donde sea valorado y revalorado más tarde una vez terminado un esquema de hidratación. La clave como muchos tratamientos exitosos en pediatría consiste en la instrucción específica de la madre o de los cuidadores del niño, pues ellos una vez que notan mejoría en las condiciones del niño disminuyen o incluso suspenden la TRO, por tanto se requiere una mejor comprensión de su uso ^(38-40).

No está justificada la preparación de soluciones caseras, dada la disponibilidad de sobres para la TRO en todas las unidades médicas de todo el sector salud y en todo México. La intoxicación por sal puede ser de causa no accidental (maltrato infantil, síndrome de Munchausen por poderes) ⁽⁴¹⁾ o accidental por (sustitución de sal por ázucar, por ejemplo) administración de soluciones hipertónicas por vía enteral o intravenosa, ingestión de agua de mar, enemas hipertónicos o por mala utilización de sales de rehidratación oral. Esta última situación puede producirse por inadecuada dilución del contenido de sobres de sales de hidratación oral, exceso de aporte, indicación incorrecta o por preparación casera de sales de rehidratación oral. La consecuencia es un estado hipernatrémico severo, con predominio de manifestaciones y complicaciones neurológicas que plantea dificultades terapéuticas y conllevan mayor morbilidad y mortalidad ⁽⁴²⁾.

CONCLUSIONES

La TRO es un medicamento considerado esencial por la Organización Mundial de la Salud, recomendada por la Academia Americana de Pediatría, la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición (ESPGHN), La Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (ESPID) y la Academia Mexicana de Pediatría (AMP), como tratamiento de primera línea en el tratamiento de niños con deshidratación leve a moderada causada por EDA e incluso enfermedad diarreica crónica. Esta terapia se emplea para tratar cualquier tipo de diarrea independientemente de su edad, el agente causal e incluso los niveles iniciales de sodio, con la ventaja de un menor costo y de utilizarse como terapia preventiva.

La determinación del tipo de deshidratación está dado por la cuantificación sérica del Na+. Se considera deshidratación isotónica (isonatrémica) con Na+ sérico entre 130 y 150 mEq/L. Deshidratación hipertónica (hipernatrémica) con Na+ sérico mayor de 150 mEq/L. Deshidratación hipotónica (hiponatrémica) con Na+ sérico menor a 130 mEq/L.

Habrá siempre en todos los casos, si se cuenta con el recurso, que determinar electrólitos séricos aunque para fines prácticos la gran mayoría de los cuadros de EDA son isonatrémicos y solo menos de un 5,0% son hipernatrémicos. En estos casos, las cargas rápidas y la hidratación total deberá de realizarse en forma más lenta, es decir, no considerar tres horas si no seis horas o más. Al menos en nuestro medio, el desequilibrio hidroelectrolítico más frecuente lo es la hipokalemia y no la hiponatremia como ocurría en el pasado. Por ello, creemos que la solución Hartman es la ideal, dado que contiene en su composición potasio. El fin último de esta hidratación rápida debe mostrar: una mejoría más rápida de la tolerancia oral, menor número de complicaciones y una recuperación de la homeostasis más efectiva.

Agradecimientos:

Al Dr. Felipe Mota Hernández, con quien hemos trabajado por más de 32 años, impulsando la rehidratación oral en México.

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GLOTO-SUBGLOTTIC CANCER IN CHRONIC OBSTRUCTIVE DISEASE: CASE REPORT

Marie Phara-Ambroise¹, JL Cupul-Flores¹, E Un-Hernández¹, Jaime Alejandro Velázquez-Morelos¹, Norma Alicia Urzúa-Rodríguez^2,3

¹ Estudiante de la División de Ciencias de la Salud. Universidad de Quintana Roo. México.

² División de Ciencias de la Salud. Universidad de Quintana Roo. México.

³ Hospital General de Chetumal. Servicios Estatales de Salud de Quintana Roo. México.

Correspondencia: Jaime Alejandro Velázquez Morelos. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 25 de julio de 2018.

Aceptado: 20 de diciembre de 2018.

RESUMEN

Introducción. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es considerada actualmente un problema de salud pública y es la mayor causa de morbilidad crónica en el mundo. La EPOC se define como una patología prevenible y tratable, parcialmente reversible con el uso de broncodilatadores, caracterizada por una limitación al flujo aéreo persistente, generalmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar frente a partículas de gases nocivos, en especial, el humo de tabaco.

Caso clínico. Se presenta el caso de un paciente masculino de 88 años de edad con el antecedente de tabaquismo, diagnosticado de EPOC desde hace 5 años, el cual se presentó al servicio de urgencias con disfonía, tos con expectoración color blanquecina, odinofagia y disnea de medianos esfuerzos, por lo que se decidió ingreso intrahospitalario. Continuó con estridor laríngeo audible, por consiguiente, se le realizó una nasofibroscopia, el cual reportó probable cáncer laríngeo gloto-subglótico.

Conclusión. El factor de riesgo más importante para el desarrollo de EPOC es el humo del tabaco, esto se encuentra fuertemente asociado con el cáncer laríngeo debido a que el consumo de tabaco y alcohol son considerados los principales factores de riesgo para su desarrollo. Dentro de las manifestaciones clínicas del cáncer laríngeo, se encuentra principalmente la persistencia de la disfonía en el carcinoma glótico, los síntomas que aparecen posteriormente incluyen la disfagia, la tos crónica y el estridor laríngeo.

Palabras clave: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; Neoplasias Laríngeas; Tabaquismo; Laringomalacia

ABSTRACT

Introduction. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is currently considered a public health problem and is the leading cause of chronic morbidity in the world. ). COPD is defined as a preventable and treatable pathology, partially reversible with the use of bronchodilators, characterized by a persistent airflow limitation, generally progressive and associated with an exaggerated inflammatory response of the airways and pulmonary parenchyma against gas particles harmful, especially, tobacco smoke.

Clinical case. We present the case of a 88-year-old male patient with a history of smoking, diagnosed with COPD for 5 years who presented to the emergency department with dysphonia, cough with whitish expectoration, odynophagia and dyspnea. medium efforts so it was decided intrahospital admission. He continued with audible laryngeal stridor, therefore he underwent a nasofibroscopy which reported probable glotho-subglotonic laryngeal cáncer.

Conclusion. The most important risk factor for the development of COPD is tobacco smoke, this is very related to laryngeal cancer because the consumption of tobacco and alcohol are considered the main risk factors for its development. Within the clinical manifestations of laryngeal cancer is mainly the persistence of dysphonia in glottic carcinoma, the symptoms that appear later include dysphagia, chronic cough, laryngeal stridor.

Key words: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Laryngeal Neoplasms; Tobacco Use Disorder; Laryngomalacia

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es considerada actualmente un problema de salud pública y es la mayor causa de morbilidad crónica en el mundo. La prevalencia de las enfermedades respiratorias crónicas ha aumentado en los últimos 50 años. Entre éstas, destaca la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

La EPOC se define como una patología prevenible y tratable, parcialmente reversible con el uso de broncodilatadores, caracterizada por una limitación al flujo aéreo persistente, generalmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar frente a partículas de gases nocivos, en especial, el humo de tabaco ⁽¹⁾.

Las exacerbaciones, ocurridas por un reducido control de la patología, aceleran la progresión de la EPOC. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que más de 80 millones de personas padecen EPOC (de moderada a grave) y se proyecta que para el año 2020 la EPOC va a ser la tercera causa de muerte en el mundo ⁽²⁾.

La prevalencia mundial en la población general se estima en alrededor de 1,0% y en mayores de 40 años en 10,0%, y en términos de morbilidad se situará del cuarto al tercer lugar a nivel mundial ⁽¹⁾. La prevalencia calculada para México por el reporte de PLATINO y de acuerdo al criterio GOLD es de 7,8% en personas mayores de 40 años de edad. Como en otros estudios internacionales, la prevalencia es mucho mayor en hombres (11,0% en hombres versus 5,6% en mujeres), se incrementa considerablemente de acuerdo a la edad (18,4% en personas mayores de 60 años versus 4,5% en personas de 50 a 59 años) y al número de paquetes fumados (15,7% en personas que han fumado más de 10 paquetes/año versus 6,3% cuando se fuma menos de 10 paquetes/año). El estudio INER reveló cerca de un 30,0% de pacientes con EPOC, acuden por la exposición al humo de leña, y más del 88,0% son exclusivamente mujeres ⁽³⁾.

El humo del tabaco afecta a todos los tejidos por los que pasa en su camino a los pulmones, tal vez el órgano más susceptible de daño es la laringe, al grado que puede dejar sin voz al afectado o generar cáncer. En México, en el año 2000 el cáncer de laringe se diagnosticó en 936 casos, ocupando 1,0% de las neoplasias malignas y el sexto lugar de las neoplasias malignas en pacientes masculinos de sesenta y cinco años y más ⁽⁴⁾. La mayoría de los adenocarcinomas laríngeos surgen del epitelio de superficie, y algunos, de las glándulas seromucosas; de ahí que sean más frecuentes a nivel supraglótico (52,0%) y subglótico, aunque no se puede descartar que surjan de una transformación neoplásica de células indiferenciadas del epitelio de superficie, por su analogía con otros tumores epiteliales malignos. En la glotis (5,0%) se localizan en el suelo ⁽⁵⁾.

Es importante conocer los datos clínicos del cáncer glótico, ya que en ocasiones puede pasar desapercibida en una entidad clínica como la exacerbación de la enfermedad obstructiva crónica, de igual forma, se debe tomar en cuenta el riesgo de cáncer con base al índice tabáquico del paciente, ya que el tabaquismo es la principal causa de la aparición de ambas enfermedades.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Masculino de 88 años, jubilado, originario de la ciudad de Chetumal Quintana Roo y residente de la misma. Diagnosticado con Enfermedad obstructiva crónica (EPOC) desde hace 5 años, hipertensión arterial sistémica desde hace 5 años tratada con captopril, tabaquismo durante 50 años. Sin vida sexual activa, niega antecedentes quirúrgicos, traumáticos.

Inicia padecimiento el día 05 de enero de 2018, caracterizándose por una consistente disfonía, tos con expectoración de color blanquecina, odinofagia y disnea de medianos esfuerzo, sin embargo, el día 20 del mismo mes, estos síntomas aumentan en intensidad, por lo que sus familiares deciden llevarlo al servicio de urgencias del hospital general de Chetumal. Al realizar la exploración física del paciente se describe lo siguiente: presión arterial 170/80mmHg, frecuencia cardiaca 92 lpm, frecuencia respiratoria 24 rpm, temperatura 36.7 °C.

Paciente endomorfo, edad aparente congruente a la edad cronológica, despierto, orientado en sus tres esferas neurológicas, normocéfalo, con buena implantación de cabello, piel de coloración y turgencia normal, conjuntivas normocrómicas bien hidratadas, escleras anticréticas, pupilas isocoricas, normoreflexicas, capos visuales sin alteraciones, cavidad oral sin alteraciones amígdala de color normal son datos de inflamación, arcada dentaria incompleta, cuello móvil simétrico sin masas ni adenopatías, tiroides no palpable, sin ingurgitación yugular, tórax simétrico normoexpansible, con tirajes subclaviculares y subcostales, quejito espiratorio y estridor laríngeo. Auscultación con murmullo vesicular conservado, con roncus generalizado ruidos cardiacos rítmicos con buen tono e intensidad, sin soplos, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, perístalsis presente, sin hepatoesplenomegalia, extremidades integras, móviles sin edema, pulsos distales conservados, llenado capilar <2 segundos, tono y fuerza disminuidos Daniels 4/5, reflejos osteotendinosos normoreflexicos.

Debido a los signos de dificultad respiratoria se decide iniciar soporte ventilatorio no invasivo. Además el paciente refirió en el interrogatorio episodios similares previos en numerosas ocasiones fueron aumentando en los últimos 4 meses, los cuales resolucionan con uso de antibioticoterapia. Se decide realizar una interconsulta con el servicio de medicina interna para establecer manejo de las patologías. En su cuarto día de hospitalización, la paciente continua con estridor laríngeo audible a distancia, continúa con manejo establecido y se pide interconsulta al servicio de Otorrinolaringología, el cual realiza una nasofibroscopia y broncoscopia, en donde se reporta un probable cáncer laríngeo gloto-subglotico.

Laboratorios de química sanguínea: glucosa 117 mg/dl, urea 45 mg/dl, BUN 21mg/dl creatinina 1,2 mg/dl, ácido úrico 7.8 mg/dl. Biometría hemática, 4.21 millones por microlitro, Hb 13.4 g/dl, Hcto 40%, VGM 95fl, HCM 31.8pg, Leucocitos 24.400, neutrófilos 91,0%, Linfocitos 5,0%, plaquetas 302,000.

DISCUSIÓN

La exacerbación de la EPOC, es definida como un evento agudo que se caracteriza por agravamiento de los síntomas respiratorios del paciente el cual conlleva a un cambio de la medicación ⁽⁶⁾.

Cada vez que se presenta una exacerbación grave que necesita de hospitalización, ésta causa un incremento del riesgo para que se presente una nueva posteriormente, así como un aumento en el riesgo de muerte ⁽⁷⁾. Su etiología principal es por una infección respiratoria, en primer término de origen bacteriano (haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae, moraxella catarrhalis) ⁽⁸⁾.

Las exacerbaciones de la EPOC se van a caracterizar por presentar empeoramiento de síntomas respiratorios, la disnea, la tos y el esputo, mayor al habitual en el paciente ⁽⁹⁾.

El factor de riesgo más importante para el desarrollo de EPOC es el humo del tabaco ⁽¹⁰⁾, esto se encuentra muy relacionado con el cáncer laríngeo debido a que el consumo de tabaco y alcohol son considerados los principales factores de riesgo para su desarrollo ⁽¹¹⁾. Dentro de las manifestaciones clínicas del cáncer laríngeo se encuentra principalmente la persistencia de la disfonía en el carcinoma glótico, los síntomas que aparecen posteriormente incluyen la disfagia, la tos crónica y el estridor ⁽¹²⁾.

Las características clínicas de una exacerbación de EPOC difieren evidentemente de un carcinoma laríngeo ^(9,12). Sin embargo, comparten una misma etiología que pudiera sugerir que la presentación de ambas entidades conjuntas es muy frecuente, pero durante la realización de este escrito, no se encontró algún reporte de caso de la presencia de ambas patologías juntas asociadas al consumo crónico de tabaco.

En el 2005 se publicó un estudio de casos y controles con 123 479 personas exfumadoras y no fumadoras, de las cuales 97 desarrollaron cáncer de pulmón, y de éstas 20 presentaron cáncer de vías respiratorias superiores (faringe y laringe) y 14 fallecieron por EPOC. La muertes por EPOC fueron mayores en las personas con antecedentes de tabaquismo que en aquellas que no lo tenían; sin embargo, este estudio solo muestra la relación que existe entre la presencia de una neoplasia de vías respiratorias superiores y las muertes por EPOC y no la presencia de EPOC asociado a cáncer laríngeo ⁽¹³⁾.

Se debe de tener presente las manifestaciones clínicas ajenas al EPOC exacerbado que pudieran hacernos pensar en la presencia de alguna patología respiratoria, entre ellas, alguna neoplasia de vías respiratorias superiores, ya que las dos entidades comparten una etiología en común al igual que ambas se presentan principalmente en edades avanzadas de la vida ^(10,11).

CONCLUSIÓN

Según la asociación americana de cáncer, la tasa relativa de supervivencia a 5 años en la primera etapa del cáncer subglótico es del 65,0% y conforme avanza disminuye hasta llegar a un 32,0%, por esta razón, es importante conocer los datos clínicos del cáncer glótico, ya que en ocasiones puede pasar desapercibida en una entidad clínica como la exacerbación de la enfermedad obstructiva crónica, de igual forma, se debe tomar en cuenta el riesgo de cáncer con base al índice tabáquico del paciente, ya que el tabaquismo es la principal causa de la aparición de ambas enfermedades, lo que conlleva que la EPOC sea un factor para presentar cáncer glótico en pacientes que presenten tabaquismo de larga evolución. El estridor laríngeo, la disfonía y la odinofagia en pacientes con EPOC, pueden aumentar la sospecha de cáncer laríngeo o glótico.

REFERENCIAS

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ACCIDENTAL INFILTRATION OF SODIUM HYPOCHLORITE INTO PERIAPICAL TISSUES DURING ROOT CANAL TREATMENT

Alejandro Gómez-Palma¹, Ligia Paola Betancourt-González¹

¹ Universidad Modelo Chetumal. Quintana Roo. México.

Correspondencia: Alejandro Gómez-Palma. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 04 de abril 2017.

Aceptado: 18 de diciembre de 2018.

RESUMEN

Durante la realización de los tratamientos de conductos, también llamado endodoncias, se requiere llevar a cabo una serie de protocolos para la adecuada ejecución de la práctica endodóntica. Entre estos pasos, se incluye la irrigación de conductos, que consiste en el lavado, barrido y limpieza de los mismos, en el cual se consigue la eliminación de bacterias y productos orgánicos e inorgánicos localizados en el interior de los conductos radiculares mediante el uso de soluciones irrigadoras que se introducen dentro de los espacios radiculares mediante jeringas y agujas especiales para poder conseguir llegar al tercio apical, y es en esta etapa, donde suele ocurrir un accidente que estadísticamente es poco común, pero cierto. Al intentar irrigar el tercio apical de los conductos, se logra indebidamente la infiltración de hipoclorito de sodio (NaOCl) hacia los tejidos periapicales, logrando un efecto adverso sumamente doloroso e inflamatorio en muy corto tiempo. Se presenta un caso clínico de paciente de sexo femenino de 33 años de edad, con infiltración accidental de hipoclorito de sodio al momento de irrigación de los conductos, presentando severo dolor y celulitis fácil con equimosis casi instantáneamente. Se logró controlar los síntomas y en 72 horas se logró instrumentar correctamente el órgano dental, detectándose una instrumentación por fuera del conducto de la raíz mesiovestibular de dicha pieza, logrando al final la correcta obturación del conducto. Se requirió ingesta de una serie de medicamentos para obtener una resolución lo más pronto posible y lograr el bienestar del paciente.

Palabras clave: Instrumentación; Irrigación Terapéutica; Equimosis; Edema; Hipoclorito de Sodio; Extrusión Ortodóncica.

SUMMARY

During the conduct of root canals, also called endodontics, it is necessary to carry out a series of protocols for the proper execution of endodontic practice. These steps include duct irrigation consisting of washing, sweeping and cleaning in which the elimination of bacteria and organic and inorganic products located inside the root canals is achieved through the use of irrigating solutions that are introduced inside the root spaces by means of syringes and special needles to be able to reach the apical third and it is at this stage, where an accident happens that statistically is rare, but true. When trying to irrigate the apical third of the ducts, the infiltration of Sodium Hypochlorite (NaOCl) towards the periapical tissues is improperly achieved, achieving an extremely painful and inflammatory adverse effect in a very short time. We present a clinical case of female patient 33 years of age with accidental infiltration of sodium hypochlorite at the time of irrigation of the ducts, presenting severe pain and easy cellulitis with ecchymosis almost instantaneously. The symptoms were controlled and within 72 hours the dental organ was correctly instrumented, detecting an instrumentation outside the canal of the Mesiovestibular root of said piece, achieving the correct filling of the canal at the end. Intake of a series of medications was required to obtain a resolution as soon as possible and achieve the patient's well-being.

Keys words: Instrumentation; Therapeutic Irrigation; Ecchymosis; Edema; Sodium Hypochlorite; Orthodontic Extrusión.

INTRODUCCIÓN

La preparación biomecánica es considerada por la mayoría de autores como la fase más importante en el tratamiento de conductos radiculares, también llamado Endodoncia. Kutler menciona que “lo más importante en el tratamiento de conductos es lo que se retira de su interior, y no lo que se coloca en él”. La irrigación es definida como la fase de la preparación biomecánica en el tratamiento de conductos que consiste en la inyección y aspiración de una solución líquida al interior de los conductos radiculares que coadyuva en el trabajo de limpieza, desinfección y conformación de los mismos. Entre las soluciones irrigadoras, encontramos compuestos halogenados que incluyen al Hipoclorito de Sodio de 4,0-6,0 % o soda clorada, al 1,0% o Solución de Milton y al 0,5% o Solución de Darkin; soluciones hemostáticas, como el hidróxido de Calcio o agua de cal, adrenalina y noradrenalina; soluciones detergentes como los detergentes aniónicos y catiónicos; soluciones diversas, entre ellos la solución fisiológica al 0,9%, agua destilada, peróxido de hidrógeno, amonios cuaternianos, Gly-oxide, clorhexidina, soluciones yodo y quelantes como el EDTA (etil-diamono-tetra-acético). En la actualidad las nuevas soluciones de NaOCl con surfactantes han demostrado mayor penetración y poder disolvente de proteínas ⁽¹⁾. El uso del Hipoclorito de Sodio (NaClO) al 5,0% en endodoncia fue sugerido por Blass; lo usó Walker en 1936 y Grossman lo difundió ampliamente ⁽²⁾.

El irrigante más usado es el NaClO, también conocido como lejía doméstica. El cloro disuelve el tejido necrótico rompiendo las proteínas en aminoácidos. No existe una concentración de hipoclorito de sodio especialmente indicada, aunque se han recomendado concentraciones que oscilan entre el 0,5% y el 5,2% ⁽²⁾. Una concentración muy utilizada es la de 2,5% que es menos tóxica y mantiene todavía algún poder de disolución tisular y actividad antimicrobiana. Debido a su toxicidad hay que evitar su extrusión periapical ^(ᶾ). Heling et al. (2001) informaron que las concentraciones de NaOCl ≥0,001% son letales para los fibroblastos en vitro. Seltzer y Forder (1994) indicaron que la ingestión de NaOCl puede causar edema faríngeo y quemaduras esofágicas, asimismo un uso descuidado en odontología infantil causa daño en los folículos dentarios permanentes ^(⁴).

Sabala y Powell (1989) reportaron una posible obstrucción de vías respiratorias superiores en extrusión de NaOCl en tejidos periapicales ^(⁵), asimismo parestesia persistente por tres años en inyección accidental en segundo premolar maxilar en un caso clínico reportado por M.V. Motta (2009) ^(⁶).

Entre los objetivos de las soluciones irrigadoras encontramos que facilitan la acción de instrumentos endodónticos, alteran el pH del contendido, controlan una posible infección en caso de pulpectomía, retiran sangre de la cavidad pulpar, retiran materia orgánica (restos pulpares) e inorgánicos (detritus); presentan compatibilidad biológica con los tejidos periapicales. El principal papel de poder de la solución de Hipoclorito de Sodio de disolver tejido orgánico depende de varios factores: 1) cantidad de materia orgánica presente e hipoclorito presente 2) frecuencia e intensidad del flujo irrigante 3) superficie de contacto entre el tejido y/o solución de hipoclorito de sodio ⁽⁵⁾. El efecto mecánico como objetivo específico del NaOCl siempre será el desprendimiento y eliminación de biofilms y su efecto químico la disolución de restos de tejido, residuos de dentina y destrucción de microorganismos ^(⁷).

Mediante la reacción de saponificación el hipoclorito actúa como solvente de materia orgánica y de grasa, transformando esos ácidos grasos (aceites y grasas) en sales de ácidos grasos (jabón) y glicerol (alcohol) que reduce la tensión superficial de la solución remanente. El NaOCl neutraliza los aminoácidos, formando agua y sal (reacción de neutralización de aminoácidos). La actividad de los iones hidroxilo, las reacciones químicas (reacción de saponificación, la neutralización de aminoácidos y cloraminación), actúan sobre las membranas citoplasmáticas bacterianas destruyéndolas ^(⁸). La viscosidad de la solución con aumento de temperatura puede ser alterada aumentado el riesgo de extrusión ^(⁹).

Los eventos adversos por hipoclorito sódico, no son muy frecuentes, aunque cuando suceden, la extrusión hacia tejidos periapicales provoca cuadros muy aparatosos, pese a que no suelen comprometer la vida del paciente ⁽¹⁰⁾.

La inyección accidental de hipoclorito de sodio en los tejidos periapicales es una experiencia que ni el paciente ni el clínico olvidará pronto. Cuando se irriga con excesiva presión o no se controla la longitud de trabajo, es posible que el NaOCl pase a los tejidos periapicales causando severo daño tisular, aún en cantidades pequeñas, asociándose esta extrusión a la aparición de exacerbaciones posteriores a la terapia endodóntica ⁽¹¹⁾.

Entre la sintomatología en la infiltración accidental de hipoclorito de Sodio en los tejidos periapicales encontraremos dolor severo, edema inmediato de tejidos blandos circundantes, equimosis (profuso sangrado intersticial con hemorragia en piel y mucosa), sangrado profundo vía conducto, posible infección secundaria y posibilidad de parestesia. En la terapia se recomienda: 1) informar al paciente sobre la causa, la severidad y la gravedad de la complicación, 2) control del dolor (anestesia local, analgésicos), 3) compresas frías extraorales para la reducción de la hinchazón y, después del primer día, cambiar a compresas calientes y enjuagues bucales para la estimulación de la circulación sistémica, 4) antibióticos: no es obligatorio, sólo en caso de alto riesgo o evidencia de infección secundaria, 5) antihistamínicos: no obligatorios, 6) corticoesteroides: polémico, 7) terapia endodóntica: adicional con solución salina o clorhexidina como soluciones irrigadoras ⁽¹²⁾.

La reacción del paciente es tan rápida, intensa y tan alarmante (tanto para el paciente como para el clínico) que puede ser necesario un autocontrol por parte del dentista para evitar la primera reacción: el pánico. Cohen recomienda: mantener la calma, ¡No asustarse!, permitir que continúe la hemorragia. El organismo intenta diluir y eliminar el líquido tóxico. Continuar la aspiración de grandes volúmenes hasta que la hemorragia empieza a remitir. Este proceso podría tardar entre 5 y 20 minutos. Obviamente, este tipo de urgencias pueden evitarse por completo sí se siguen dos reglas simples durante la irrigación de conductos radiculares: a) No bloquear la aguja en el conducto b) Inyectar la solución lentamente ⁽¹³⁾.

Definitivamente, existen factores que pueden implementarse en la irrigación de los conductos radiculares, que evitarían situaciones desagradables durante el acto operatorio. Entre estas recomendaciones, se puede mencionar el cuidado al introducir la aguja de irrigación sin que se trabe e irrigue el conducto para así evitar la extrusión de hipoclorito sódico. Se puede introducir la aguja hasta que se quede encajada y extraerla después ligeramente. Es necesario extremar precauciones cuando se irrigue con ápice abierto. Para controlar la profundidad de inserción, se puede doblar ligeramente la aguja a la longitud apropiada o colocar un tope de goma en ella. Utilizar agujas de salida lateral para evitar extrusiones directas hacia el ápice es una buena técnica. Asimismo, durante la irrigación y limpieza, conviene sacar y meter constantemente la aguja para producir agitación y evitar que se quede trabada o encajada. Evitar daño a las ropas del paciente cuando se utiliza la irrigación manual asegurándose que la guja de irrigación y la jeringa estén firmemente unidas y no se separen durante la transferencia de la solución ⁽¹⁴⁾.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 33 años de edad que acude a consulta odontológica a consultorio particular, refiriendo fuerte dolor en zona derecha del maxilar superior presentando edema y celulitis facial (figura 1).

Figura 1. Paciente con edema y celulitis facial. Primera cita.

Se observa dificultad para abrir el ojo derecho (blefaritis) debido a la intensidad de la inflamación, mencionando que 24 horas antes acudió a tratamiento endodóntico del órgano dentario número 1.6 a un consultorio particular en la misma ciudad y se le realizaron todos los protocolos correspondientes para dicho tratamiento, pero en el momento de la irrigación de conductos, la paciente relata haber sentido un ardor intenso y quemazón de la zona, por lo que el operador decidió volver a anestesiar e intentar continuar la irrigación con suero, cuestión que tuvo que ser suspendida debido al intenso dolor que presentaba la paciente.

Posteriormente se receta a la paciente los medicamentos mencionados más adelante, quedando a revisiones subsecuentes. La paciente, en su libre decisión determinó no acudir con el médico tratante y acudir a obtener nuevos puntos de vista y criterios. Los medicamentos utilizados 24 horas atrás fueron amoxicilina de 500 mg, danzen 10 mg VO, ketorolako 30 mg VO, loratidina VO, nimesulida 100 mg V.O, ceftriaxona iny. IM y alin 4.0 mg. Figura 2.

Figura 2. Edema y equimosis en la zona infraorbitaria, mejillas y párpados.

Al principio se encuentra paciente nerviosa, ansiosa, angustiada por su situación actual, por lo que aplicó el PRE (protocolo de relajación del estrés) obteniendo excelentes resultados y poder llevar a cabo con mayor la tranquilidad la evaluación dental. A la exploración física se observó extra oralmente edema y equimosis en la zona infraorbitaria, mejillas y párpados e intraoralmente ulceraciones de la mucosa y carrillo en la misma zona (figura 3).

Figura 3. Intraoralmente se observan ulceraciones de la mucosa y carrillo en la misma zona.

Se valoró la pieza afectada y se decidió dejarla en observación 72 horas antes de intentar realizar alguna manipulación. La paciente regresó en el periodo establecido y mostró notable mejoría, con ausencia de edema pero con la presencia de cambio de coloración en piel y mucosas secuelas normales del edema (figuras 4 y 5). Se decide continuar el tratamiento endodóntico y se localiza que en el conducto de la raíz mesiovestibular del O.D. núm. 1.6 se detecta sobreinstrumentación en el tercio apical, por lo que se supone que en esa zona se presentó la extrusión o infiltrado de la solución de hipoclorito de sodio o por falta de supervisión de la introducción de la longitud de la aguja irrigadora. Se desconoce sí la irrigación fue realizada con aguda de salida lateral (Endo-Eze) para poder así haber evitado la salida de solución directa hacia el ápice. Se prosigue con el tratamiento, se establece las conductometrías adecuadas, instrumentación, conformación y se logra obturar los conductos con técnica gutapercha termoplastilizada con sistema Obtura II, ya habiéndose conformado una matriz apical conveniente (figura 6).

Figura 4. A las 72 horas se observa una mejoría notable.

Figura 5. Cinco días postoperatorios. Notable mejoría.

Figura 6. A los 15 días, todo vuelve a la normalidad.

La paciente ya asintomática, se vuelve a presentar a su consulta de control a los quince días, observándose relajada, refiriendo bienestar y tranquilidad. A la exploración física, se observa una real mejoría en tejidos faciales y alrededores e intraoralmente la coloración de las mucosas ya normales. Se le indica acudir en una semana a más tardar para su rehabilitación adecuada (figura 7).

Figura 7. Se observa radiográficamente la pieza obturada.

DISCUSIÓN

Definitivamente existen factores que pueden implementarse en la irrigación de los conductos radiculares que evitarían situaciones desagradables durante el acto operatorio. Entre estas recomendaciones, se puede mencionar el cuidado al introducir la aguja de irrigación sin que se trabe e irrigue el conducto para así evitar la extrusión de hipoclorito sódico. Se puede introducir la aguja hasta que se quede encajada y extraerla después ligeramente. El uso del Cone Beam (CBCT) es una herramienta de imágenes para determinar si el diente es restaurable y no perforado, sin tener que abrir la cavidad de acceso.

Se menciona en artículos el uso del Cone Beam (CBCT) antes del tratamiento de conductos que es una herramienta muy útil para detectar fenestraciones o ápices abiertos causados por reabsorciones y después de los accidentes para ayudar a la solución del accidente ⁽¹⁵⁾. Sin embargo, se sabe que el uso del Cone Beam al servicio de la endodoncia es muy útil, pero sería debatible establecer su uso como norma, puesto que existen regiones en el mundo donde se realizan tratamientos endodónticos donde la economía no permitiría el acceso a dicha tecnología y esto no debería ser sinónimo de endodoncia de baja calidad.

CONCLUSIÓN

Es importante identificar el momento de la etapa de la irrigación de conductos radiculares y reconocer el riesgo al que se somete a los pacientes cuando no se realizan los protocolos adecuadamente, e incluso, la vida del paciente podría estar en riesgo.

La falta de conocimientos básicos, la distracción al operar y el desconocimiento de la respuesta biológica de los tejidos, hace que en muchas ocasiones sucedan accidentes en el tratamiento de conductos. Sí bien es cierto de que el hipoclorito de sodio contiene propiedades benéficas que se utilizan en la irrigación de conductos, también es necesario conocer sus reacciones adversas para evitar daño en los tejidos orales circundantes, y ante la presencia de un accidente de esta índole, mantener la calma, cualidad que los dentistas deberán fomentar siempre en su práctica cotidiana.

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