Guillermo Padrón-Arredondo*

*Co-editor

Correspondencia: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

La dehiscencia de la herida quirúrgica abdominal, se define como una falla homeostática entre la tensión de la pared abdominal sobre la fuerza de los tejidos abdominales, la calidad de los mismos y la fuerza tensil de la sutura utilizada, así como la seguridad de los nudos y la técnica quirúrgica utilizada. En las últimas décadas, tanto la mortalidad como la morbilidad no han cambiado a pesar de los mejores cuidados perioperatorios (antibioticoterapia profiláctica, nutrición adecuada, niveles de hemoglobina), la mejor calidad en los materiales de sutura y los nuevos sistemas para el manejo de la dehiscencia. La incidencia de la dehiscencia quirúrgica a nivel mundial va de 0,4% a 3,5%, dependiendo de la cirugía realizada y el tipo de clasificación de herida.

La decisión de retirar los puntos de sutura depende del estado de cicatrización de la herida y del tipo de la intervención quirúrgica. Los puntos de sutura suelen ser retirados entre siete y diez días después de la operación, siempre y cuando la cicatrización sea correcta. Por lo general, las suturas de retención suelen dejarse en la herida entre catorce y veintiún días.

Si los puntos de sutura permanecen en la herida durante un tiempo excesivo, aumenta el riesgo de infección de los puntos de entrada de la aguja. Los puntos de sutura que no se retiran antes de catorce días suelen dejar cicatrices.

Personalmente retiro los puntos de piel abdominal a los diez días, debido a la observación empírica de dehiscencia de herida cuando se retiran a los siete días. Del mismo modo los retiro de manera alterna y veinticuatro a cuarenta y ocho horas después se termina el procedimiento.

Para decidir la retirada de los puntos de sutura se debe hacer una valoración de la herida y de las necesidades de la persona, para encontrar un equilibrio adecuado entre el riesgo de reapertura de la herida (cuanto menor tiempo esté colocada la sutura mayor riesgo de dehiscencia de sutura) y el resultado estético esperado, que será peor cuanto mayor sea el tiempo de permanencia de los puntos en la piel. Existen unos tiempos aconsejados de permanencia mínima de la sutura que varían en función de la localización de la herida (vascularización y tensión a la que está sometida la herida) y de la edad del paciente.

Cuadro 1. Tiempo mínimo aconsejable de permanencia de las suturas*

Localización de la Herida	Niños (Días)	Adultos (Días)	Ancianos (Días)
Cara Cuello Cuero cabelludo Tórax y Abdomen Espalda y glúteos Miembros superiores muslos Piernas, plantas y palmas	3 5 6 7 9 10 12	5 7 8 9 12 12 15	7 8 10 12 15 14 21

*En climas húmedos y calurosos es recomendable agregar uno a tres días más.

ADHERENCE TO ANTIHYPERTENSIVE DRUGS IN PATIENTS FROM THE VILLAGE OF PUNUARE, DEPARTMENT OF OLANCHO, HONDURAS

Milena Díaz-Molina¹, Juan Carlos Polo-Vega¹, María Eugenia Meza-Solís²

¹ Instituto de Farmacia y Alimentos. Universidad de La Habana. Cuba.

² Facultad de Química y Farmacia. Universidad Nacional Autónoma de Honduras.

Correspondencia: Milena Díaz Molina. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla. , Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 20 de febrero de 2019

Aceptado: 13 de mayo de 2019

RESUMEN

Introducción. La falta de adherencia a la pauta terapéutica es común en las enfermedades crónicas. En el caso de la hipertensión arterial las cifras de no cumplidores alcanzan cerca del 40% para el tratamiento farmacológico y entre el 60-90% en las medidas higiénico-dietéticas. El incumplimiento hace ineficaz el tratamiento prescripto, produciendo un aumento de la morbilidad y mortalidad.

Materiales y método. Se realizó un estudio de corte transversal, para evaluar la adherencia con antihipertensivos de una muestra de pacientes del centro de salud de la aldea de Punuare en el departamento de Olancho, Honduras. Se emplearon métodos indirectos como el cuestionario de Morisky-Green-Levine, el cuestionario de Martín-Bayarre-Grau, la frecuencia de retiro del medicamento y la medición de los valores de presión arterial. Se determinó el coeficiente tau_b de Kendall para evaluar el grado de concordancia entre los diferentes métodos empleados. Las variables incluidas en el estudio fueron edad, género, tipo de terapia, tratamiento farmacológico y adherencia.

Resultados. Se encontró un predominio de pacientes del género femenino, con rangos de edades de 51-70 años, con predominio de la presión arterial alta controlada (39%). Fue el enalapril el fármaco más utilizado (43% de los pacientes). El porcentaje de pacientes adherentes fue de un 75%, según el cuestionario de Morisky-Green-Levine y un 41% según cuestionario de Martin-Bayerre-Grau.

Conclusiones. Es necesario trabajar para elevar los niveles de adherencia terapéutica y no terapéutica en aras de lograr un mejor control de la enfermedad en los pacientes estudiados.

Palabras clave: Hipertensión Arterial; Adherencia Farmacológica; Antihipertensivos.

ABSTRACT

Introduction. Lack of adherence to the therapeutic regimen is common in chronic diseases. In the case of arterial hypertension, the number of non-compliant patients reaches around 40% for pharmacological treatment and between 60-90% for hygienic-dietary measures. Non-compliance makes the prescribed treatment ineffective, producing an increase in morbidity and mortality.

Materials and method. A cross-sectional study was conducted to evaluate the adherence with antihypertensive drugs of a sample of patients from the health center of the village of Punuare in the department of Olancho, Honduras. Indirect methods were used such as the Morisky-Green-Levine questionnaire, the Martin-Bayarre-Grau questionnaire, the frequency of drug withdrawal and the measurement of blood pressure values. Kendall's tau_b coefficient was determined to evaluate the degree of agreement between the different methods used. The variables included in the study were age, gender, type of therapy, pharmacological treatment and adherence.

Results. A predominance of female patients was found, with age ranges of 51-70 years, with predominance of controlled high blood pressure (39%). Enalapril was the most widely used drug (43% of patients). The percentage of adherent patients was 75% according to the Morisky-Green-Levine questionnaire and 41% according to the Martin-Bayerre-Grau questionnaire.

Conclusions. It is necessary to work to raise the levels of therapeutic and non-therapeutic adherence in order to achieve better control of the disease in the patients studied.

Key words: Arterial hypertension; Non compliance; Antihypertensive agents.

INTRODUCCIÓN

La Hipertensión Arterial (HTA) es un trastorno cardiovascular altamente frecuente en las poblaciones y con consecuencias epidemiológicas reconocidas. Las guías clínicas vigentes sobre el tema hasta el año 2017, plantean que cuando el paciente manifiesta incrementos continuos de presión arterial (PA), donde la presión sistólica sostenida se encuentra por encima de 140 mm Hg o la presión diastólica sostenida mayor de 90 mm Hg (en al menos 3 visitas), se puede hablar de HTA ⁽¹⁾. No obstante, en la guía aprobada en el año 2018, estos valores se reducen, considerando hipertensión arterial cuando estos valores son de 130 mm Hg y de 80 mm Hg, para la presión arterial sistólica y diastólica, respectivamente ⁽²⁾.

Muchos son los factores que influyen en el predominio de esta enfermedad. En un individuo, factores genéticos, ambientales y demográficos contribuyen a la variación de la PA. Tradicionalmente se acepta que entre un 90-95% de los humanos hipertensos presentan una forma de hipertensión en la que no es posible identificar una causa (orgánica) que explique la elevación de la presión, por lo que resulta importante incluir varios de los factores medioambientales cuando se trata de estudiar la cifra de PA de un individuo ⁽³⁾.

En la actualidad existen terapias farmacológicas que han demostrado su eficacia en el tratamiento de la HTA. Sin embargo, la adherencia al tratamiento, sea éste farmacológico o no farmacológico, puede ser el factor determinante para garantizar la efectividad del tratamiento y con ella una mejor calidad de vida de los pacientes. La adherencia se considera un fenómeno complejo, condicionado por múltiples factores de diversa naturaleza en el que tiene un papel fundamental el comportamiento humano, que integra los componentes subjetivos. Esto implica una participación activa y voluntaria del paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el profesional de la salud con el fin de producir un resultado terapéutico deseado ⁽⁴⁾. La falta de adherencia al tratamiento farmacológico o incumplimiento terapéutico es un problema prevalente y relevante en la práctica clínica, especialmente en el tratamiento de enfermedades crónicas como es el caso de la HTA ⁽⁵⁾.

Se plantea que son muchos los factores que pueden influir en la falta de adherencia por parte de los pacientes, por lo que resulta importante identificarlos, pues esto permitirá diseñar estrategias individuales para corregirlos y evitar sus graves consecuencias ⁽⁶⁾.

Existen diferentes métodos para determinar la adherencia al tratamiento farmacológico. Muy utilizados resultan el cuestionario de Morisky-Green-Levine ⁽⁷⁾, el cuestionario de Martín-Bayarre-Grau ⁽⁸⁾ y el de Haynes-Sackett ⁽⁹⁾. En este trabajo se evaluó la adherencia al tratamiento con antihipertensivos en una muestra de pacientes hipertensos pertenecientes a la aldea de Punuare del departamento de Olancho, Honduras, utilizando el cuestionario de Morisky-Green-Levine y el de Martin-Bayerre-Grau. Se incluyeron además como criterios de adherencia la frecuencia de retiro del medicamento de la farmacia y los valores de PA, clasificando los pacientes como controlados o no controlados.

MATERIALES Y MÉTODO

Se realizó un estudio de corte transversal, para la caracterización sociodemográfica y clínica de los pacientes, así como para la medición de la adherencia utilizando varios métodos indirectos. La misma se midió utilizando varios métodos indirectos: el cuestionario de Morisky-Green-Levine (TMGL) y el de Martin-Bayerre-Grau (TMBG), la frecuencia de adquisición de medicamentos en la farmacia y la medición de la presión arterial. Esto último realizándolo una vez, en el horario de la mañana, con el objetivo de evaluar la efectividad del tratamiento antihipertensivo que usan los pacientes. Para medir la frecuencia de adquisición de los medicamentos como medida de adherencia, el estudio se hizo prospectivo, entre los meses de enero a marzo del año 2017.

La población estuvo conformada por el total de los pacientes con tratamiento antihipertensivo del consultorio seleccionado para este estudio.

La muestra quedó conformada por 51 pacientes hipertensos con tratamiento farmacológico antihipertensivo prescrito, que reciben atención en el centro de salud. Previo a la inclusión de los pacientes en la investigación, se les solicitó, de forma verbal, la aprobación de participación y se les explicó detalladamente en qué consistía el estudio. Se firmó un consentimiento informado al respecto.

Se incluyeron pacientes hipertensos mayores de 18 años y que dieron su consentimiento informado para participar en la investigación. Se excluyeron pacientes embarazadas y personas con limitaciones físicas o mentales que no le permitían asistir al centro de salud o responder los cuestionarios. Se excluyeron los pacientes fallecidos o que se negaron a continuar en la investigación.

Las variables biosociales incluidas en el estudio fueron edad y sexo; y las variables clínicas controladas fueron: tipo de hipertensión, tratamiento farmacológico y valor de presión arterial.

La aplicación de los cuestionarios se hizo en la primera entrevista en el centro de salud a los pacientes que conformaron la muestra de estudio. Se realizó de forma oral, en un ambiente confiable para el paciente. Las respuestas se recogieron en un modelo diseñado por el entrevistador para facilitar su comprensión.

En el caso del TMGL, para el procesamiento de la información recopilada se consideró adherente (ADH) a aquellos pacientes que respondieron “Si” a la pregunta número dos y “No” a las tres preguntas restantes; y no adherentes (NADH) a quienes respondieron “Sí” a más de una pregunta o “No” a las cuatro preguntas. Además, se tomó en cuenta cualquier otra información que el paciente estuvo dispuesto a brindar, así como datos que al momento de la entrevista pudieron resultar interesantes.

Para el procesamiento del cuestionario de Martin-Bayerre-Grau se clasificaron los pacientes en: no adherentes, parcialmente adherentes y adherentes, atendiendo a las respuestas emitidas en el cuestionario. Su calificación se estableció a partir de la estimación de un puntaje que divide en proporciones la totalidad de los puntos obtenidos por cada paciente, considerando como adheridos totales a los que obtienen de 38 a 48 puntos, adheridos parciales de 18 a 37 puntos y no adheridos a los que obtienen entre 0 y 17 puntos, de modo que se pueda cuantificar con rapidez la respuesta del paciente y determinar tres tipos o niveles de adherencia al tratamiento: total, parcial y no adherido. Para calcular la puntuación obtenida por cada paciente se asignó el valor 0 a la columna “nunca”, 1 a “casi nunca”, 2 para “a veces”, 3 a “casi siempre” y 4 a “siempre”, siendo 48 la totalidad de puntos posibles a alcanzar ⁽⁸⁾.

La toma de los valores de PA se hizo en la única entrevista realizada al paciente; para ello se empleó un esfigmomanómetro de mercurio debidamente calibrado. Para realizar el procedimiento el paciente permaneció al menos cinco minutos en reposo, sentado con la espalda apoyada y el brazo a la altura del corazón, con el manguito adecuado y realizando un promedio de dos tomas separadas por un intervalo de un minuto. Se utilizó la fase I y V de los sonidos de Korotkoff (Método de Korotkoff) como expresión de la PAS y PAD respectivamente. Se consideró PA no controlada a los valores de PAS y/o PAD que fueron iguales o superiores a 140 y/o 90 mm Hg, según las guías clínicas vigentes en el momento de realización de la investigación ⁽¹⁾.

En la misma entrevista se aplicaron los cuestionarios para la evaluación de la adherencia, el TMGL y el de TMBG. Los valores de PA fueron tomados en el horario comprendido entre las 8:00 am y las 11:00 am. Para evaluar la adquisición regular de medicamento se hizo revisión de las recetas que llegaron a la farmacia del centro de salud. Se consideró adquisición regular cuando el medicamento se retiró de la farmacia del centro de salud o se compró con una regularidad mensual; en caso contrario se calificó como adquisición irregular.

El procesamiento estadístico se realizó mediante el software IBM SPSS Statistics, versión 22 para Windows. Para la determinación de dependencia entre las variables se empleó el test exacto de Fisher para tablas de contingencia y se calculó el coeficiente teu_b de Kendall para estimar el grado de concordancia entre los diferentes métodos de medir la adherencia, teniendo en cuenta las características de cada variable.

RESULTADOS

Se evaluó a un total de 51 pacientes hipertensos, de los cuales 67,0% fueron mujeres y 33,0% hombres. Con respecto a la edad, resultaron mayoritarios los rangos de edades de 51-70 años, seguido por el grupo de 71-90 años y en tercer lugar, el grupo de las edades entre 30-50 años.

El 39,0% de los pacientes presentó presión arterial alta controlada (PAS 130-139 mmHg y PAD 80-89 mmHg). Le siguió en frecuencia de aparición, con un 37,0%, los pacientes con HTA grado I (PAS 140-159 mmHg y PAD 90-99 mmHg), un 14,0% de pacientes con HTA grado II (PAS 160-179 mmHg y PAD 100-109 mmHg) y, por último, se encontró un 10,0% de pacientes de HTA grado III (PAS y PAD iguales o mayores de 180 mmHg y 120 mmHg respectivamente). Se observó que la mayoría de los pacientes (84,0%) presentaban un tratamiento farmacológico con predominio de monoterapia medicamentosa y el resto de los pacientes eran tratados con terapia combinada o politerapias.

El análisis de la utilización de fármacos mostró que el enalapril, perteneciente a la familia de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), fue el fármaco más utilizado (43,0% de los pacientes), seguido del atenolol, del grupo de los betabloqueadores, con un 14,0%. Por debajo de éste, se encontró al olmesartan en un 6,0% y con un 4,0% de frecuencia de uso se encontraron diversos fármacos de distintas familias, entre estos irbesartan, amlodipino, nifedipina, losartan y propanolol. De las terapias menos usadas, en un 2,0% o menos, se encuentran las politerapias en diferentes combinaciones de familias, dentro de estas bisoprolol/irbesartan, amlodipino/bisoprolol y valsartan/hidroclorotiazidas. En la muestra estudiada resultaron menos frecuentes otras combinaciones como: diuréticos con ARA II, bloqueadores de canales de calcio con betabloqueadores, así como ARA II con betabloqueadores.

a. Evaluación de la adherencia

Frecuencia de retiro y compra del medicamento

El 25,0% de los pacientes (13 pacientes de los 51 estudiados) no adquieren su medicamento con regularidad en la farmacia del centro de salud, mientras que el 75,0% sí lo hacen.

b. Evaluación de adherencia aplicando el cuestionario de Morisky-Green-Levine.

Los resultados de la aplicación del TMGL mostraron que el 75,0% (38 pacientes) clasificaron como adherentes (ADH) al tratamiento farmacológico, mientras que el 25,0% (13 pacientes) resultó ser no adherente (NADH), según este cuestionario, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre la cantidad de pacientes ADH y NADH al tratamiento farmacológico.

c. Control de la presión arterial

Durante la medición de la presión arterial, el 49,0% de los pacientes resultaron controlados, siendo el resto (51,0%) no controlados. Para los efectos de la adherencia, se consideró paciente adherente, al paciente controlado.

Con el objetivo de relacionar las respuestas dadas por los pacientes durante la realización del TMGL, se analizó la relación de la variable control de la PA con la adherencia, según el TMGL y con la frecuencia de adquisición de medicamentos. Los resultados observados se expresan en el cuadro 1.

Como se observa en el cuadro 1, resultan adherentes, controlados y con una adquisición de medicamentos frecuente 24 pacientes, lo que representa el 63,0% de los 38 casos catalogados como adherentes. El resto es clasificado como adherentes no controlados y con un retiro de medicamento no frecuente. Aplicando el test exacto de Fisher para la asociación entre frecuencia de retiro de medicamento y el valor de control de presión arterial para los pacientes que resultan adherentes, se pudo detectar la existencia de una correlación significativa estadísticamente (p=0,012) entre ambas variables.

Cuadro 1. Tabulación cruzada de pacientes controlados y no controlados vs adherentes y no adherentes según TMGL y con la frecuencia de adquisición de medicamentos en la farmacia.

Adherente y No adherente según TMGL				Control de HTA según valores		Total
				Controlado	No controlado
Adherente	Frecuencia de adquisición de medicamento en el centro de salud		Sí	24	8	32
			No	1	5	6
	Total			25	13	38
No Adherente	Frecuencia de adquisición de medicamento en el centro de salud		Sí	0	6	6
			No	0	7	7
	Total			0	13	13
Total	Frecuencia de adquisición de medicamento en el centro de salud	Sí		24	14	38
		No		1	12	13
	Total			25	26	51

TMGL- Test de Morinsky-Green-Levine

HTA-Hipertensión arterial

Evaluación de adherencia aplicando el cuestionario de Martin-Bayerre-Grau

Los resultados de la aplicación del TMBG mostraron que el 41,0% (21 pacientes) resultaron adherentes al tratamiento farmacológico, el 35,0% (18 pacientes) resultó parcialmente adherentes y un 24,0% (12 pacientes) resultó ser no adherente al tratamiento con antihipertensivos.

Para relacionar las respuestas dadas por los pacientes durante la realización del TMGL y el TMBG, se analizó la relación de estas variables. Según el cruce de estas dos variables de los 51 pacientes, solo 21 resultan adherentes por ambos cuestionarios, el resto (30 pacientes) se catalogaron como no adherentes; se puede apreciar según el TMBG hay 18 pacientes parcialmente adherentes, de los cuales 11 son ADH y 7 son NAD según TMGL. De los 12 restantes hay 6 ADH y 6 NAD según TMGL: estos mismos 12 pacientes resultan no adherentes según TMBG. Este resultado de los NADH se mantiene en ambos cuestionarios.

Cuando se analiza de manera conjunta los resultados de la evaluación de adherencia aplicando el cuestionario de Morisky-Green-Levine, cuestionario de Martín-Bayarre-Grau y control de la HTA, se aprecia que solo 21 pacientes, que representan un 42% del total de la muestra, resultan adherentes; los 30 pacientes restantes (58,0%) se califican como no adherentes. Los resultados de este análisis conjunto se muestran en el cuadro 2.

Cuadro 2. Tabulación cruzada de las tres variables para medir adherencia de manera indirecta, aplicando el cuestionario de Morisky-Green-Levine, cuestionario de Martín-Bayarre-Grau y Control de la HTA.

Control de Hipertensión según valores			Adherente según TMBG			Total
			Adherente	Parcialmente adherente	No adherente
Controlado	Adherente y No adherente según TMGL	Adherente	21	4	0	25
		No adherente	0	0	0	0
	Total		21	4		25
No controlado	Adherente y No adherente según TMGL	Adherente	0	7	6	13
		No adherente	0	7	6	13
	Total			14	12	26
Total	Adherente y No adherente según TMGL	Adherente	21	11	6	38
		No adherente	0	7	6	13
Total			21	18	12	51

TMGL- Test de Morinsky-Green-Levine

TMBG- Test de Martin-Bayerre-Grau

Tomando en cuenta la distribución de estas tres variables de medición indirectas de adherencia se puede afirmar que solo 21 pacientes, que representan un 42,0% del total de la muestra, resultan adherentes; los 30 pacientes restantes (58,0%) se califican como no adherentes.

Para evaluar desde el punto de vista estadístico el nivel de concordancia entre los resultados de las tres variables estudiadas se calculó el coeficiente de concordancia tau_b de Kendall. El resultado de esta prueba se observa en el cuadro 3.

Se aprecia que existe una concordancia significativa (p < 0,05) entre los resultados de los dos cuestionarios y del control de la presión arterial, tres medidas indirectas de evaluación de la adherencia al tratamiento consideradas en este estudio.

Cuadro 3. Cálculo del coeficiente de Kendall para determinar concordancia entre las tres variables para medir adherencia de manera indirecta, aplicando el cuestionario de Morisky-Green-Levine, el cuestionario de Martín-Bayarre-Grau y el control de la HTA.

			Adherencia según TMBG	Control de hipertensión según valores de PA
tau_b de Kendall	Adherente y No adherente según TMGL	Coeficiente de correlación	,459´´	,574´´
		Sig.(bilateral)	,001	,000
		N	51	51
	Adherencia según TMBG	Coeficiente de correlación	-	,801´´
		Sig. (bilateral)	-	,000
		N	51	51

TMGL- Test de Morinsky-Green-Levine

TMBG- Test de Martin-Bayerre-Grau

PA-Presión arterial

DISCUSIÓN

El resultado obtenido en la caracterización sociodemográfica de la muestra de pacientes estudiada permitió comprobar su representatividad, pues los mismos coinciden con la tendencia de la población del centro de salud, según el informe de salud consultado.

Con relación a la frecuencia de adquisición del medicamento como criterio de adherencia, se tienen elementos para afirmar el porcentaje de pacientes que resultan adherentes (75,0%). Sin embargo, para los pacientes que no adquieren con frecuencia el medicamento, resulta difícil confirmar el cumplimiento de la adquisición, ya que la forma habitual de presentación de los medicamentos no permite hacer cálculos mucho más exactos, estos generalmente se venden en blíster individuales y no como dosis unitaria. Esto trae consigo la posibilidad de que quede medicamento remanente de un mes para el otro, trayendo esto como consecuencia una acumulación del mismo, por lo que la información que se obtiene pudiera estar sesgada.

Con relación a los resultados de la aplicación del cuestionario de Morisky-Green-Levine (75,0% de pacientes adherentes), clínicamente es alentador, puesto que más de la mitad de la muestra resulta adherente y el valor obtenido es cercano a los valores de frecuencia de compra del medicamento (por encima del 70,0%). Este resultado coincide con lo que expresa la literatura, puesto que este cuestionario es el que mayormente se utiliza y al que se le atribuye mayor confiabilidad en los resultados. A pesar de que el mismo solo consta de cuatro preguntas, es el método indirecto más usado para medir adherencia terapéutica ^(10-13).

Cuando se realizó la tabulación cruzada de los resultados de este cuestionario con los valores de presión arterial, clasificando los pacientes en controlados y no controlados, se pudo observar que existe un mayor número de pacientes adherentes controlados que de adherentes no controlados. La causa de que los pacientes clasificados como adherentes no estén controlados, pudiera derivarse de dos factores fundamentales: o que los mismos no respondieron sinceramente las preguntas formuladas (en tal caso realmente serían no adherentes), ya sea porque el paciente quiere causar una buena impresión frente al profesional que lleva su control o simplemente “miedo al regaño” o que la terapia medicamentosa indicada no está resultando efectiva en el control de PA. En la literatura sobre el tema, se habla de paciente verdaderamente adherente al que resulte adherente según el TMGL y tenga valores controlados de presión arterial, objetivo final de la terapia ^(14-16).

Resulta interesante el análisis de los valores de los coeficientes de correlación de Kendall. En el caso de TMGL respecto al TMBG y respecto al control de la presión arterial los valores de los coeficientes resultan moderados (tau_b = 0,459 y 0,574 respectivamente) lo que indica que la concordancia entre los resultados de la evaluación de la adherencia no es alta. Sin embargo, en el caso de TMBG respecto a control de la presión arterial se obtiene un coeficiente de Kendall cercano a uno (tau_b = 0,801). El comportamiento observado puede explicarse teniendo en cuenta que el TMBG es un test más completo que evalúa no solo la adherencia farmacológica sino también la no farmacológica, por lo que permite hacer un análisis más integral de esta variable.

Si bien muchos de estos resultados no son extrapolables, son de gran importancia para la población del centro de salud, pues los mismos pueden influir en la morbilidad y mortalidad del lugar debido al aumento de los factores de riesgos asociados a la hipertensión. Además, estos resultados le pueden permitir al centro de salud desarrollar estrategias para disminuir las causas de no adherencia en la población, elevando así la calidad de vida de los pacientes. En este sentido, sería importante el desarrollo de actividades de educación para la salud y principalmente el establecimiento de estrategias de seguimiento farmacoterapéutico de este grupo de pacientes portadores de una enfermedad crónica no trasmisible de importantes riesgos. El desarrollo de esta investigación, permitió detectar adicionalmente un elevado nivel de desconocimiento de los pacientes acerca de su enfermedad, de la terapia farmacológica seguida por ellos y de los factores de riesgo asociados a la misma, principalmente los referidos a estilos de vida. No existe una conciencia de la necesidad de la adherencia al tratamiento como una garantía de control de su enfermedad, fundamentalmente en los pacientes clasificados como no adherentes.

CONCLUSIONES

La utilización combinada de varias formas indirectas de determinación de la adherencia (aplicación del cuestionario de Morisky-Green-Levine, cuestionario de Martin-Bayerre-Grau, frecuencia de retiro de medicamentos y control de la presión arterial puede constituir una herramienta útil para estimar el comportamiento de esta variable, apoyándose en herramientas estadísticas que pueden dar mayor confianza a los resultados, como es el grado de concordancia según el coeficiente de Kendall.

La falta de adherencia al tratamiento genera grandes pérdidas en lo personal, lo familiar y lo social, lo que afecta la calidad de vida del paciente y de quienes lo rodean. En lo personal, el paciente puede tener complicaciones y secuelas que traen consigo un gran sufrimiento, así como limitaciones incontrolables y progresivas. En lo familiar, provoca alteraciones en el funcionamiento de la familia, generando crisis. En lo social, significa un enorme costo para las instituciones de salud el proporcionar servicios que son empleados de forma inadecuada, además, se prolonga innecesariamente los tratamientos y se presentan recaídas y readmisiones que podrían evitarse. Todos estos aspectos demuestran la importancia de la adherencia, pues si esta es cumplida, el resultado será la elevación de la calidad de vida para los pacientes y sus familiares.

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UNIVERSITY STRESS IN MEDICAL

STUDENTS AT THE UNIVERSITY OF QUINTANA ROO

Heber Jared García-Araiza¹, Laura Hernández-Chávez², José Manuel Och-Castillo¹; Susana Georgina Cocom- Rivera¹; Alexandra García Travesi-Raygoza¹,

¹ Estudiante de la División de Ciencias de la Salud. Universidad de Quintana Roo. México

² División de Ciencias de la Salud. Universidad de Quintana Roo. México.

Correspondencia: Heber Jared García-Araiza. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 18 de diciembre de 2018.

Aceptado: 27 de mayo de 2019

RESUMEN

Introducción. La formación académica de un médico se caracteriza por ser de elevada exigencia, logrando la preparación de profesionales aptos para el campo laboral en el sector de la salud, teniendo como consecuencia, una estadía en su unidad académica llena de desafíos y viviendo con niveles significativos de estrés.

Objetivo. Identificar los niveles de estrés en los alumnos de la licenciatura en medicina de la Universidad de Quintana Roo, así como las causas principales de estrés, sus reacciones físicas, psicologías y comportamentales, y las estrategias antiestrés realizadas por el alumnado.

Materiales y método. Estudio transversal descriptivo analítico, se encuestaron a 71 alumnos de la licenciatura en medicina para obtener sus niveles de estrés, sus reacciones ante el estrés y las estrategias usadas para manejar el estrés. El tipo de muestreo fue probabilístico, se utilizó el “Cuestionario de estrés percibido” (PSS-14) y el “Inventario SISCO del estrés académico. El análisis estadístico se realizó con SPSS V. 18 obteniendo medidas de tendencia central, así como correlaciones estratificadas por sexo y semestre.

Resultados. Se encontró un rango del 77.3% y 78.62% en el nivel de estrés de la población estudiada. El 56.33% fueron mujeres, con un rango de edad de 17 a 24 años. Se manifestó un aumento de los niveles de estrés entre la población más jóven del estudio y un mejor manejo de este en la población más grande. Las principales causas generadoras de estrés fueron el tiempo limitado para hacer el trabajo, la sobrecarga de tareas y trabajos escolares y las evaluaciones de los profesores.

Conclusión. La licenciatura en medicina posee altos niveles de estrés en su alumnado. Los niveles altos de estrés desarrollan manifestaciones significativas en el alumno, propiciando el inicio en un futuro de alguna adicción, así como lo deserción escolar o pensamientos suicidas, siendo focos de alarma en los estudiantes.

Palabras clave: Estrés Psicológico; Salud Mental; Adaptación Psicológica; Estudiantes; Estudiantes de Medicina.

ABSTRACT

Introduction. The academic training of a physician is characterized by being highly demanding, achieving the preparation of suitable professionals for the labor field in the health sector, resulting in a stay in its academic unit full of challenges and living with significant levels of stress.

Objective. To identify the levels of stress in the students of the degree in medicine of the University of Quintana Roo, as well as the main causes of stress, their physical, psychological and behavioural reactions, and the anti-stress strategies carried out by the students.

Materials and method. Analytical descriptive cross-sectional study, 71 medical students were surveyed to obtain their stress levels, their reactions to stress, and the strategies used to manage stress. The type of sampling was probabilistic, using the "Perceived Stress Questionnaire" (PSS-14) and the "SISCO Inventory of Academic Stress. The statistical analysis was performed with SPSS V. 18 obtaining measures of central tendency, as well as stratified correlations by sex and semester.

Results. A range of 77,33% and 78,62% was found in the stress level of the studied population. 56,33% were women, with an age range of 17 to 24 years. There was an increase in stress levels among the younger population in the study and better stress management in the larger population. The main causes of stress were limited time to do the work, overload of homework and schoolwork, and teacher evaluations.

Conclusions. The bachelor's degree in medicine has high levels of stress in its students. The high levels of stress develop significant manifestations in the student, propitiating the beginning in a future of some addiction, as well as the school desertion or suicidal thoughts, being focal points of alarm in the students.

Key words: Stress, Psychological; Mental Health; Adaptation, Psychological; Students; Students, Medical.

INTRODUCCIÓN

La formación académica de un médico está caracterizada por un alto nivel de exigencia. La determinación de forjar estudiantes con valores, conocimientos, actitudes y destrezas, provocan que el estudiante se esfuerce por cumplir con la demanda que finalmente abre un sendero de múltiples afectaciones, la más alarmante, el estrés. Esta problemática se ha enfatizado, ya que diversos estudios realizados en universidades han registrado el estrés y la salud mental en estudiantes de medicina ⁽¹⁾.

En un estudio realizado en la Universidad Privada de Lima, De La Rosa-Rojas et al, encontraron que los alumnos que presentaron mayores niveles de estrés fueron los alumnos de medicina (mediana = 46.7) en comparación con los estudiantes de psicología (mediana = 39.1) y derecho (mediana = 40.2) (p < 0.05) ⁽¹⁾.

De igual manera, Díaz-Martín encontró que en estudiantes del primer año de medicina del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey, los eventos vitales generadores de mayor estrés académico fueron la sobrecarga académica, la falta de tiempo para cumplir con las tareas docentes y la realización de un examen ^(2,3), similar a lo encontrado por Celis J et al, al comparar alumnos del primer y sexto año de la carrera de medicina en una universidad de Perú ⁽⁴⁾.

Asimismo, en otro estudio realizado en Medellín, Colombia, se utilizó como método el Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento Modificado, el cual arrojó resultados que señalaron que un 64,0% de los estudiantes de medicina evaluados presentan niveles significativos de estrés y que alrededor de la mitad de los estudiantes presentaron depresión y ansiedad ⁽⁵⁾.

En el contexto nacional de México, se pueden encontrar estudios como el realizado por Rodríguez-Garza M et al, en la facultad de medicina de la Universidad Autónoma de Coahuila, donde compararon a alumnos de primer y quinto año, y encontraron que el grado académico influye para la presencia de estrés, ya que se encontró que es mayor en los alumnos al final de la carrera y sobre todo entre los hombres ⁽⁶⁾.

En la ciudad de Chetumal del estado de Quintana Roo, se ofrece la licenciatura en medicina y es una de las ofertas educativas que brinda la Universidad de Quintana Roo (UQROO). La presente investigación surge con la importancia de revelar la condición en la cual se encuentran los alumnos de la mencionada carrera, a manera que, el principal objetivo fue identificar los niveles de estrés en los alumnos de la licenciatura en medicina de dicha universidad, así como las causas principales de estrés, sus reacciones físicas, psicológicas y comportamentales, y las anti estrés realizadas por el alumnado.

MATERIALES Y MÉTODO

Se llevó a cabo un estudio transversal descriptivo durante el periodo septiembre - diciembre del 2018 en la población universitaria de la licenciatura de medicina de primer y cuarto semestre de la universidad de Quintana Roo, reclutándose un total de población de 71 alumnos, los cuales aceptaron participar mediante consentimiento informado.

Al definir la población de estudio se realizó el cálculo de tamaño de muestra con un grado de error del 5%, por lo que se trabajó de manera aleatoria con 36 alumnos de primer semestre y 35 alumnos de cuarto semestre, se manejó un intervalo de confianza del 95,0% y se consideró una prevalencia del 64,0% de estrés en adultos jóvenes. Se manejaron las variables de: sexo, edad, semestre inscrito, foráneo (si son alumnos que su lugar inicial de residencia es de otro municipio o estado), nivel de estrés, situaciones generadoras de estrés académico (estresores); reacciones o síntomas físicos, psicológicos y de comportamiento ante estrés, estrategia de afrontamiento y patrón de conducta ^(7,8)

Para la recolección de información se utilizó el “Inventario SISCO de estrés académico”, el cual tiene una confiabilidad por mitades de 0.87 y de 0.90 en el alfa de Cronbach. Se integra por 31 items: el primero de tipo dicotómico (si-no) para verificar que el encuestado es idóneo para el llenado del mismo. Los 30 items siguientes emplean para su llenado una escala Likert (nunca: 1, rara vez: 2, algunas veces: 3, casi siempre: 4, siempre: 5), el ítem número dos permite conocer el nivel de intensidad del estrés académico, los ocho items siguientes permiten identificar estímulos estresores del entorno, los 15 ítems posteriores las reacciones al estímulo estresor junto con su frecuencia y los últimos 6 items permiten la identificación de las estrategias para confrontar el estrés y su frecuencia. Se obtiene la media para cada ítem para transformarla en porcentaje a través de una regla de tres para asignar el diagnóstico de nivel leve cuando el porcentaje que se obtiene oscila entre 0 – 33%, moderado 34 – 66% y profundo con 67 – 100%. ⁽⁹⁾

Se utilizó de igual forma la versión española (2.0) de la Perceived Stress Scale (PSS) de Cohen S et al (1983), adaptada por el Dr. Eduardo Remor ⁽⁵⁾. La escala evalúa el estrés percibido durante el último mes, la cual está integrada por 14 items que se responden con una escala tipo Likert (o: nunca, 1: casi siempre, 2: de vez en cuando, 3: a menudo, 4: muy a menudo). Para el cálculo de la puntuación total, las puntuaciones de los ítems 1,5,6,7,9,10 y 13 se invierten (0:4,1:3,2:2,3:1,4:0) y se suman al resto. La suma final indica que mientras mayor sea el puntaje obtenido se tiene un nivel mayor de estrés percibido en el encuestado.

Se utilizó el paquete estadístico SPSS V.18 para la obtención de medias y desviaciones estándar en variables continuas, como edad y puntaje de estrés y medidas de frecuencia a través de tablas de contingencia para variables categóricas estratificadas por sexo y se analizó por chi-cuadrada para variables independientes.

RESULTADOS

Se encuestó a una población total de 71 alumnos de la licenciatura de medicina, donde el 58,0% fueron mujeres, con un rango de edad de 17 a 24 años, con una media de 19.73 (±1.63) años; y el 42,0 % fueron hombres, con un rango de edad de 18 a 24 años, y con una media de 19.59 (±1.48) años. Con respecto al lugar de origen, 55,0% se clasificaron como foráneos, destacando las mujeres en el primer semestre en este grupo de análisis y 44,9% como locales. Ver cuadro 1.

Cuadro 1. Datos generales y puntaje de estrés percibido en estudiantes de medicina de la Universidad de Quintana Roo por semestre y sexo.

			SEMESTRE
			PRIMERO		CUARTO
			SEXO		SEXO
			F	M	F	M
EDAD	N total		19	17	21	12
	Media		18.53	19.06	20.81	20.33
	Desviación típica		1.12	1.34	1.21	1.37
LUGAR DE ORIGEN	Local	( N )	3	2	21	5
		Foráneo	( N )	16	15	0	7
PUNTAJE DE ESTRÉS PERCIBIDO Media			26.58	21.71	27.48	23.83

Fuente: Elaboración propia

Cuestionario de estrés percibido PSS-14

De acuerdo al “Cuestionario de estrés percibido” (PSS-14), se encontró un 77,3% de estrés en los alumnos del primer semestre, con una media del 43.35 (±11.39), mientras que los alumnos del cuarto semestre presentaron un 78,63% de estrés, con una media del 46.69 (± 15.27). Se muestra un porcentaje de estrés percibido en mujeres de primer semestre de 47,46% y de cuarto semestre de 49,06% con una diferencia de 1,6 puntos porcentuales y en hombres de primer semestre de 38,76% y cuarto semestre de 42,55% con una diferencia de 3,79 puntos porcentuales, como se desglosa en el cuadro 2.

Cuadro 2. Resultados de alumnos de primer y cuarto semestre por sexo en el “Cuestionario de estrés percibido” (PSS-14).

Variables	Mujeres 1° semestre n (± ds)	Mujeres 4° semestre n (± ds)	Hombres 1° semestre n (± ds)	Hombres 4° semestre n (± ds)
Edad (años)	18.52 (± 1.09)	20.80 (±1.17)	19.05 (±1.30)	20.33 (±1.31)
Puntaje	26.57 (±5.59)	27.47 (±7.11)	21.70 (±6.21)	23.83 (±10.20)
Porcentaje	47.46 (±9.98)	49.06 (±12.70)	38.76 (±11.10)	42.55 (±18.22)

^{Fuente: Elaboración propia.}

Inventario SISCO

Para contestar el inventario SISCO, el alumno debía de responder afirmativamente la primer pregunta, “Durante el trascurso de este mes, ¿has tenido momentos de preocupación o nerviosismo?”, contestando afirmativamente el total de nuestra población de estudio, se destacaron las siguientes cifras por dimensión: estresores, se calculó un 36,1% en nivel moderado para hombres y 27,8% en el grupo de mujeres; síntomas físicos, las mujeres presentaron un porcentaje de 30,6% en nivel moderado, y para el grupo de hombres del 22,2%, para la dimensión comportamental destaca el 36,2% diagnosticada las mujeres y 30,6% los hombres y en la dimensión psicológica, presentaron en nivel moderado las mujeres y los hombres, 41,7% y 30,6% respectivamente, como se muestra en el cuadro 3.

Cuadro 3. Diagnóstico de estrés académico en estudiantes de la licenciatura en medicina del primero y cuarto semestre, estratificado por sexo.

		SEXO
		HOMBRE		MUJER
		Recuento	% del N de la tabla	Recuento	% del N de la tabla
DIMENSIÓN ESTRESORES	Nivel leve	0	.0%	0	.0%
	Nivel moderado	26	36,1%	20	27.8%
	Nivel profundo	8	11,1%	18	25.0%
DIMENSIÓN DE SÍNTOMAS FÍSICOS	Nivel leve	10	13,9%	2	2.8%
	Nivel moderado	16	22,2%	22	30.6%
	Nivel profundo	8	11,1%	14	19.4%
DIMENSIÓN COMPORTAMENTAL	Nivel leve	12	16,7%	8	11.1%
	Nivel moderado	22	30,6%	26	36.1%
	Nivel profundo	0	,0%	4	5.6%
DIMENSIÓN PSICOLÓGICA	Nivel leve	6	8,3%	4	5.6%
	Nivel moderado	22	30,6%	30	41.7%
	Nivel profundo	6	8,3%	4	5,6%

^{Fuente: Elaboración propia.}

Cuadro 4. Pruebas de Chi-cuadrada de Pearson para variables independientes Pruebas de chi-cuadrado de Pearson
TIPO DE TRABAJO	Chi cuadrado	8.159
	gl	3
	Sig.	.043a,*
TIEMPOS LIMITE
	Chi cuadrado	14.556
	gl	3
AUMENTO O DISMINUCIÓN DE ALIMENTO	Sig.	.002a,b,*
	Chi cuadrado	10.703
	Gl Sig.	4 .030a,b,*

La última dimensión del inventario SISCO representa las técnicas de afrontamiento, demostrándose en las figuras 1 y 2, observando que el grupo de mujeres en el nivel de estrés moderado presentan un 78,9% y los hombres de 58,8% mostrando una diferencia significativa.

Figura 1. Porcentaje de afrontamiento en el grupo de hombres.

Figura 2. Porcentaje de afrontamiento en el grupo de mujeres.

DISCUSIÓN

El presente estudio tuvo como objetivo identificar los niveles de estrés en los alumnos de la licenciatura en medicina de la Universidad de Quintana Roo, así como las causas principales de estrés, sus reacciones físicas, psicológicas y comportamentales, y las estrategias antiestrés realizadas por el alumnado de primero y cuarto semestre de la carrera de medicina. Los resultados dan cuenta de las causas consideradas, así como de las técnicas de afrontamiento, lo cual permite aceptar la hipótesis propuesta referida en que ambos grupos de estudio primero y cuarto semestre, analizado por hombre y mujer, presentan diferencias en el grado de estrés así como las técnicas de afrontamiento.

Se encontró un nivel de estrés entre 77,0% y 78,0% en los 71 alumnos participantes en el estudio, según los datos calculados por el cuestionario de estrés percibido PSS-14, mostrando una diferencia en 3,79 puntos porcentuales entre hombres de primer semestre en comparación con el sexto semestre, no siendo así en mujeres. Sin embargo, fueron las mujeres de cuarto semestre quienes presentaron el mayor porcentaje de estrés entre los grupos estudiados (49,06%).

En el inventario SISCO, se analizaron tablas de contingencia por cada ítem que componen las distintas dimensiones del inventario, destacando en la dimensión de estresores, los tipos de trabajo y tiempos límite, con una significancia estadística de una prueba de chi cuadrada; para la dimensión comportamental, la variable con significancia fue aumento o disminución de consumo de alimentos (ver cuadro 3). Con respecto a las estrategias de afrontamiento ante el estrés, al analizarlas de manera cruda, se obtuvo que las variables que menos practican son: religiosidad, elogios a mí mismo, y las variables que mayormente echan mano los alumnos, fueron de mayor a menor, habilidad asertiva, elaboración de plan de tareas, y búsqueda de la situación de la información.

De igual manera, al estratificar por sexo la variable estrategias de afrontamiento, se identificó un mayor porcentaje de mujeres (78,9%) con respecto a los hombres (58,8%) con un nivel moderado de afrontamiento (ver figuras 1 y 2). En este sentido, se debe considerar que las mujeres presentan cambios hormonales que las hacen más vulnerables a percibir mayor estrés, lo cual puede generar mayores estrategias de afrontamiento, lo que concuerda con lo descrito por Barraza-López y et al ⁽¹⁰⁾.

En la aplicación del “Inventario SISCO del estrés académico”, se obtuvieron resultados similares entre hombres y mujeres en cuanto a las causas de estrés, así como de las manifestaciones que presenta el alumnado y las estrategias anti-estrés que ponen en práctica, lo cual presenta diferencias a lo encontrado por Lemos M. et al, al estudiar a 217 estudiantes de la licenciatura en medicina de una universidad de Colombia, ya que identificaron que los alumnos presentaban niveles altos de depresión y ansiedad, con una prevalencia del 56,2% y 48,3% respectivamente. Relacionado con el estrés, obtuvieron que un 64,0% de los estudiantes presentaron niveles considerables de estrés, así como una asociación entre el estrés y el sexo del participante, presentando una mayor prevalencia en mujeres con respecto a los hombres ⁽⁵⁾.

Alfonso-Aguila et al, en un estudio teórico para el estudio del estrés, describieron al estrés académico como aquellos procesos cognitivos y afectivos que el estudiante percibe del impacto de los estresores académicos, considerando como estresores percibidos por estudiantes universitarios: la sobrecarga de tareas académicas, la falta de tiempo para realizar el trabajo académico, los exámenes y evaluaciones de los profesores y la realización de trabajos obligatorios, siendo, tipo de trabajo con tiempos limite las variables que coinciden con el presente estudio. ⁽¹¹⁾.

Finalmente se propone que el diseño de estudio utilizado puede constituirse como una limitación de estudio, puesto que al ser un estudio transversal, no permite realizar presunciones certeras respecto a las causas generadoras de estrés estudiadas, por lo que se sugiere en próximos estudios se pueda observar una cohorte donde se pueda analizar en periodos de examen y no, con la oportunidad de establecer un tamiz e identificar el comportamiento de personalidad para establecer medidas preventivas al alumnado ⁽¹²⁾.

CONCLUSIÓN

Los alumnos de la licenciatura en medicina de la universidad de Quintana Roo presentan niveles altos de estrés que pueden provocar reacciones psicológicas y físicas considerables en esta población. Las reacciones psicológicas identificadas en este estudio pueden representar un riesgo para la generación de alguna adicción o de pensamientos suicidas en el alumnado.

Por otro lado, la carrera de medicina posee la característica de ser estresante y exigente, por lo que es necesario seguir investigando las causas generadoras de estrés y sus manifestaciones físicas, psicológicas y comportamentales en los estudiantes, así como hacer un llamado a las instituciones para reforzar la ayuda que se proporciona al estudiante y las estrategias para identificar los focos rojos que exponen a éstos ante conductas de riesgo.

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HYDRANENCEPHALY IN PUBLIC HOSPITAL OF QUINTANA ROO. CASE SERIES

Renán Baqueiro-Canto¹, Guillermo Padrón-Arredondo¹

¹ Hospital General de Playa del Carmen. Servicios Estatales de Salud de Quintana Roo. México.

Correspondencia: Renán Baqueiro-Canto. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla. Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 23 de abril de 2019.

Aceptado: 24 de mayo de 2019.

RESUMEN

Introducción. Varios tipos de encéfalo-displasias asociadas con formaciones quísticas han sido descritas. En 1904 Thurnbull describió un caso bajo el término de aplasia quística, en donde ambos lóbulos parietales estaban involucrados. En 1950 Hamby, Krauss y Beswick reportaron siete niños con displasia utilizando el término hidranencefalia, como es conocida actualmente.

Caso clínico 1. Paciente neonato masculino de término obtenido por cesárea, con Apgar, Silverman y somatometría normales, de madre de 23 años de edad, portadora de VIH sin control prenatal a quien al hacer ultrasonido obstétrico se identificó como hidranencefalia vs ventriculomegalia obstructiva severa. El ultrasonido y la tomografía comprueban el diagnóstico. El paciente fallece a los siete días de su nacimiento.

Caso clínico 2. Masculino de tres meses de edad, producto del segundo embarazo de 35 semanas de gestación por parto vaginal que no respira al nacer y es intubado; la ecografía obstétrica identificó hidrocefalia. El nuevo ultrasonido transfontanelar mostró hidranencefalia pendiente de resonancia magnética nuclear para reconfirmación diagnóstica. El diagnóstico definitivo por ultrasonido transfontanelar fue hidranencefalia.

Discusión. La etiología de la hidranencefalia es controversial, pero ya que las meninges y el cráneo están intactos, se presume que desde los rudimentos del neopallium el defecto ya está presente durante el periodo de formación embriológica de estas capas. Los datos de neuroimagen fetal y postnatal y los hallazgos histopatológicos apuntan hacia una oclusión precoz de las arterias carótidas internas, que se presenta principalmente entre la octava y la duodécima semana de gestación, como el principal mecanismo patogénico.

Palabras clave: Hidranencefalia; Arterias Carótidas; Diagnóstico Prenatal; Diagnóstico Postnatal.

ABSTRACT

Introduction. Several types of encephalo-dysplasias associated with cystic formations have been described. In 1904 Thurnbull described a case under the term cystic aplasia, where both parietal lobes were involved. In 1950 Hamby, Krauss and Beswick reported seven children with dysplasia using the term hydranencephaly, as it is known today.

Clinical case 1. Term male newborn patient obtained by caesarean section with Apgar, Silverman and normal somatometry, from a mother of 23 years of age, HIV carrier without prenatal control who was identified by obstetric ultrasound as hydranencephaly vs severe obstructive ventriculomegaly. Ultrasound and CT scan prove the diagnosis. The patient dies seven days after birth.

Clinical case 2. Three-month-old male, product of the second pregnancy of 35 weeks gestation by vaginal delivery that does not breathe at birth and is intubated; obstetric ultrasound identified hydrocephaly. The new transfontanellar ultrasound showed hydroencephaly pending nuclear magnetic resonance for diagnostic reconfirmation. The definitive diagnosis by transfontanellar ultrasound was hydroencephaly.

Discussión. The aetiology of hydranencephaly is controversial but since the meninges and skull are intact, it is presumed that from the rudiments of neopallium the defect is already present during the period of embryological formation of these layers. Fetal and postnatal neuroimaging data and histopathological findings point to early occlusion of the internal carotid arteries, which occurs mainly between the eighth and twelfth week of gestation, as the main pathogenic mechanism.

Key words: Hydranencephaly; Carotid Arteries; Prenatal Diagnosis; Postnatal Diagnosis.

INTRODUCCIÓN

Varios tipos de encéfalo-displasias han sido descritas asociadas con formaciones quísticas. Thurnbull en 1904 describió un caso bajo el término de aplasia quística, en donde ambos lóbulos parietales estaban involucrados. En 1950 Hamby, Krauss y Beswick reportaron siete niños con displasia, utilizando el término hidranencefalia, como es conocida actualmente. Esta condición también fue descrita en 1940 por Bettinger y por primera vez por Cruveilhier en 1835. El más antiguo caso corresponde a Ambroise Paré ^(1-3).

La hidranencefalia es una anomalía encefaloclástica caracterizada por la ausencia y reemplazo de los hemisferios cerebrales por líquido cefalorraquídeo y desechos necróticos, cubiertos por leptomeninges. Esta condición es el resultado de la destrucción y reabsorción de tejido cerebral sólido preformado que comienza antes del nacimiento ⁽⁴⁾.

El mecanismo patogénico actualmente aceptado es una obstrucción interna bilateral de la arteria carótida con evidencia de que el proceso podría iniciar desde 8-12 semanas de gestación ⁽⁵⁾. Partes del cerebro suministradas por las arterias vertebrales y cerebrales posteriores, como el cerebelo, el tronco del encéfalo, el tálamo y los ganglios basales, así como el plexo coroideo, generalmente son conservados.

Las complicaciones asociadas son variables como las oculares asociadas e incluyen anomalías pupilares, estrabismo, nistagmo, ptosis, hipoplasia del nervio óptico, coriorretinitis, estrechamiento de los vasos sanguíneos de la retina y síndrome de división de la cámara anterior; osteogénesis imperfecta; diabetes insípida y displasia renal, entre otras ⁽⁶⁾.

Caso 1

Paciente neonato masculino de término obtenido por cesárea con Apgar, Silverman y somatometría normales, de madre de 23 años de edad portadora de VIH, sin control prenatal a quien el ultrasonido obstétrico identificó hidranencefalia vs ventriculomegalia obstructiva severa. Un nuevo ultrasonido reportó: región supratentorial con quiste que ocupa el espacio superior. No se identifica línea media ni masa cerebral, solamente septo interno incompleto y plexos coroideos, tampoco es visible tálamo ni ganglios basales. Se observan estructuras de la base posterior y no hay flujo en doppler color ni en doppler dependiente (figuras 1 y 2). Se le solicitó tomografía que reporta huesos de cráneo y fontanelas abiertas. Cavidad quística que ocupa la totalidad del espacio cerebral, fosa pontina con estructura similar a reminiscencia cerebelosa izquierda y tallo cerebral (figuras 3 y 4). El paciente fallece a los siete días de su nacimiento en la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Figura 1. Imagen ecográfica transfontanelar del caso 1, donde se observa imagen quística que abarca casi la totalidad del parénquima cerebral supratentorial.

Figura 2. Tomografías sagital y coronal del caso 1, donde se observa escaso parénquima cerebral con predominio en región posterior e imagen quística que ocupa toda la región supratentorial que desplaza las estructuras superiores.

Figura 3. Ultrasonido transfontanelar del caso 2, donde se observa imagen quística que abarca casi la totalidad del parénquima cerebral.

Caso 2.

Paciente masculino de tres meses de edad, producto del segundo embarazo, obtenido a las 35 semanas de gestación por parto vaginal que no respira al nacer y está intubado. Capurro de 35 semanas de gestación. Una madre de 20 años con antecedentes de infección urinaria y del tracto urinario recurrente que recibió fumarato ferroso y vitaminas de su chequeo prenatal. La ecografía obstétrica identificó hidrocefalia, se recomendó la interrupción del embarazo, que no fue aceptada. El nuevo ultrasonido transfontanelar mostró hidranencefalia pendiente de resonancia magnética nuclear para reconfirmación diagnóstica (Figuras 1 y 2). La paciente tiene actualmente tres meses de edad con diagnóstico clínico de hidrocefalia congénita, convulsiones recurrentes y anemia. Y el diagnóstico definitivo por ultrasonido transfontanelar es el de hidranencefalia.

DISCUSIÓN

La etiología de la hidranencefalia es controversial, pero ya que las meninges y el cráneo están intactos, se presume que desde los rudimentos del neopallium el defecto ya está presente durante el periodo de formación embriológica de estas estructuras. ⁽⁶⁾

Por otra parte, la hidranencefalia es una malformación poco frecuente, con una incidencia aproximada de 1 en 10 000 nacidos vivos; se caracteriza por la ausencia de hemisferios cerebrales, los cuales son reemplazados por un saco membranoso que contiene líquido cefaloespinal. El origen de esta patología se desconoce. La explicación más probable para la desaparición de los hemisferios cerebrales fetales es la oclusión de la porción supraclinoidea de ambas arterias carótidas (se han encontrado, en estudios post natales, arterias hipoplásicas o aplasia bilateral con la consiguiente destrucción hemorrágica del parénquima cerebral ⁽⁷⁾.

La detección variable de restos cerebrales parece reflejar la vía de desarrollo de las arterias cerebrales. Además, los datos de neuroimagen fetal y postnatal y los hallazgos histopatológicos apuntan hacia una oclusión precoz de las arterias carótidas internas, que se presenta principalmente entre la octava y la duodécima semana de gestación, como el principal mecanismo patogénico ⁽⁸⁾. De tal manera que es un reto para los imagenólogos detectar esta anomalía en etapas tempranas del desarrollo fetal.

Por otra parte, su etiología ha sido atribuida a múltiples causas que conducen a lesión isquémica y las infecciones virales son las principales implicadas, como herpes virus, parvovirus, citomegalovirus, entre otros; otra posible etiología son los procesos tóxicos (alcohol) o genéticos como por ejemplo síndrome de Fowler ^{(9, 10)}. La hidranencefalia no se presenta posterior a una hidrocefalia, mientras que sí puede iniciarse como encefalopatía multiquística, y progresar a hidranencefalia, ya que en ésta también hay una lesión vascular severa de base ⁽¹¹⁾.

También se ha informado de casos de hidranencefalia asociados con toxoplasmosis congénita como otra posibilidad etiológica de este padecimiento, aunque en estos casos, lo más probable es la hidrocefalia ⁽¹²⁾ así como asociada con lupus eritematoso sistémico ⁽¹³⁾.

La genética también se ha abocado a desentrañar este misterio, de tal manera que Abdel-Hamid MS, et al. ⁽¹⁴⁾, los llevó a considerar la nudE [neurodevelopment protein 1 gene (NDE1)] por sus siglas en inglés, e identificar una nueva variante no sensible homocigótica (c.54G> A, p.W18) como posible causa de la enfermedad. La variabilidad del grado de malformaciones cerebrales y la fusión aparente del tálami fueron elusivas y retrasaron el reconocimiento de la etiología genética. Sus resultados proporcionan la primera descripción prenatal de este raro síndrome.

En cuanto al diagnóstico por imágenes, Chih-Ping Chen, et al ⁽¹⁵⁾, informan de un caso con displasia tanatofórica tipo II, detectada mediante ultrasonido prenatal, observando translucencia nucal a las 14 semanas de gestación y un nuevo estudio a las 25 semanas reveló hidranencefalia asociada con otros defectos. Kline-Fath BM, et al. ⁽¹⁴⁾ refieren que la ventriculomegalia fetal es una referencia común para la RM prenatal con posibles etiologías como hidrocefalia e hidranencefalia.

Gardea-Loera G, et al. ⁽¹⁶⁾ discuten los aspectos clínicos de neuroimagen y comportamiento electrofisiológico de la hidranencefalia donde existe gran similitud entre hidranencefalia e hidrocefalia congénita severa, tanto clínicamente como en estudios de imagen. En la hidranencefalia, habitualmente el electroencefalograma (EEG) no muestra actividad eléctrica y los potenciales evocados auditivos del tallo cerebral son normales.

CONCLUSIÓN

En nuestro hospital llama la atención la presentación de estos dos casos en tan corto tiempo y además son los primeros casos que se presentan en nuestra comunidad. Actualmente la etiología definitiva de la hidranencefalia aún no se ha podido establecer y se requiere estar más atentos para detectar más casos y así poder establecer una correlación más precisa.

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14. Chih-Ping Chen, Tung-Yao Chang h , Tan-Wei Lin h , Schu-Rern Chern , Shin-Wen Chen, Shih-Ting Lai, et al. Prenatal diagnosis of hydrancephaly and enlarged cerebellum and cisterna magna in a fetus with thanatophoric dysplasia type II and a review of prenatal diagnosis of brain anomalies associated with thanatophoric dysplasia. Taiwanese J Obstet Gynecol 2018; 57:119-22.

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NECROTIZING PNEUMONIA IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS

Ricardo Arturo Medina-Escalante¹, Julián Eduardo Brown¹, Norma Alicia Urzúa-Rodríguez^2,3

¹ Estudiante de la División de Ciencias de la Salud. Universidad de Quintana Roo. México.

² Hospital General de Chetumal. Servicios Estatales de Salud de Quintana Roo. México.

Correspondencia: Julián Eduardo Brown. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 08 de abril de 2019.

Aceptado: 29 de mayo de 2019.

RESUMEN

Introducción. La neumonía necrotizante (NP) es una complicación rara, pero de suma gravedad de una infección primaria neumónica. Se caracteriza por la consolidación pulmonar y aparición de múltiples cavidades y necrosis del parénquima.

Caso clínico. Paciente femenino de 36 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus y mal apego a tratamiento. Quien inicia padecimiento dos meses antes con tos intermitente no productiva, que progresa con el tiempo a productiva purulenta, con intensificación del cuadro agregándose disnea a medianos esfuerzos. Por lo que decide acudir al servicio de urgencias para valoración y tratamiento, realizando radiografía posteroanterior y tomografía axial computarizada encontrando datos sugestivos de neumonía.

Conclusión. Es importante realizar un diagnóstico y manejo precoz para evitar con ello las graves complicaciones y secuelas del padecimiento, ya que en fases avanzadas los tratamientos radicales merman la calidad de vida del paciente.

Palabras clave: Neumonía, Neumonía Necrotizante, Diabetes Mellitus tipo 2

ABSTRACT

Introduction. Necrotizing pneumonia (NP) is a rare but extremely serious complication of a primary pneumonic infection. It is characterized by pulmonary consolidation and the appearance of multiple cavities and parenchymal necrosis.

Clinical case. A 36-year-old female patient with a history of diabetes mellitus and poor adherence to treatment. Who begins two months earlier with intermittent non-productive cough, which progresses over time to productive purulent, with intensification of the picture adding dyspnea to medium efforts. Therefore, she decided to go to the emergency department for evaluation and treatment, performing posteroanterior radiography and computerized axial tomography finding data suggestive of pneumonia.

Conclusion. It is important to make an early diagnosis and management to avoid serious complications and sequelae of the condition, since in advanced stages radical treatments undermine the quality of life of the patient.

Key words: Pneumonia, Necrotizing Pneumonia, Diabetes mellitus tipo 2

INTRODUCCIÓN

La neumonía es una infección aguda que afecta el parénquima pulmonar, generando consolidación, inflamación y exudados alveolares. Se ha vuelto una enfermedad común y potencialmente grave, asociada a una morbilidad y mortalidad alta, particularmente en sujetos con edad en los extremos de la vida o con comorbilidades significativas, tales como: diabetes mellitus, enfermedad obstructiva crónica, tabaquismo, alcoholismo, inmunosupresión (VIH), entre otros ^(1,2). Actualmente existen diversos enfoques de clasificación para las neumonías, aceptándose globalmente el de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y neumonía nosocomial (NN).

La NAC la podemos definir como infección aguda provocada por diversos microorganismos que son adquiridos fuera de un ámbito hospitalario, y que se desarrolla en un individuo no hospitalizado en dos semanas previas o en pacientes hospitalizados, quienes presentan la infección 24 a 48 horas siguientes al ingreso hospitalario ⁽¹⁾. Radiológicamente la podemos identificar en pacientes con radiografía posteroanterior de tórax con opacidad heterogénea acompañada de los siguientes datos: tos productiva, fiebre, o leucocitosis con neutrofilia. La NN tiene sus manifestaciones iniciales transcurridas las primeras 72 horas o más de haber ingresado a un centro hospitalario y que no se encontraba presente ni en incubación ⁽³⁾.

Se estima que existen 5 a 10 casos de NAC por cada 1,000 habitantes al año. Cifra que se ve aumentada en pacientes con factores de riesgo predisponentes. Se ha documentado una mortalidad global variable de 9,0 a 12,0%. En México, para el año 2010 se reportó una tasa de 144 por cada 100,000 habitantes de neumonía y bronconeumonía ⁽¹⁾.

Los principales agentes patógenos “típicos” identificados como causa de NAC es en primer lugar Streptococcus pneumoniae (40,0%), en segundo y tercer lugar respectivamente Haemophilus influenzae (14,0%) y Staphylococcus Aureus (8,0%). Se identifican de igual manera patógenos “atípicos” como Legionella, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae ⁽⁴⁾.

La neumonía necrotizante (NP) es una complicación rara, pero de suma gravedad de una infección primaria neumónica. Se caracteriza por la consolidación pulmonar y aparición de múltiples cavidades y necrosis del parénquima ⁽⁵⁾. Se desarrollan cuando infecciones bacterianas pulmonares progresan y necrosan a pesar de tratamiento antimicrobiano adecuado. La infección por S. Aureus se asocia con NAC y NP, ya que puede resultar en necrosis del parénquima pulmonar, insuficiencia respiratoria, empiema, bacteriemia y hasta la muerte. NP puede complicar el 8-7% de todos los casos de neumonía adquirida en la comunidad.

La patogénesis en la NP no se conoce del todo, se ha visto que la necrosis es dada por una aumentada respuesta inflamatoria impulsada por toxinas del patógeno, vasculitis y trombosis venosa. Se cree que esta reducción del flujo sanguíneo disminuye concentraciones de antibiótico en el parénquima pulmonar afectado, lo que conduce a infección persistente con destrucción adicional de tejido pulmonar ^(5,6).

Se presenta caso de paciente recibido en el área de urgencias del Hospital General de Chetumal, con la finalidad de reconocer precozmente la neumonía necrotizante y su manejo inicial.

CASO CLÍNICO

Paciente femenino de 36 años, con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 con aproximadamente seis años de evolución y en tratamiento a base de metformina y glibenclamida, suspendido dos meses atrás. Inicia su padecimiento actual dos meses atrás con tos intermitente no productiva, de predominio nocturno, con posterior progresión a la expectoración, que en un inicio fue hialina y progresó a purulenta, con intensificación del cuadro en las últimas semanas agregándose disnea de medianos esfuerzos, fiebre intermitente y dolor torácico tipo pleurítico. Por este motivo, acude a consultorio privado, donde se le indica tratamiento a base de ceftriaxona, cefalexina y ciprofloxacino, pero no presenta mejoría clínica.

Posteriormente, decide acudir al servicio de urgencias de esta unidad para valoración. Durante el interrogatorio refiere pérdida de aproximadamente cuatro kilogramos desde el inicio de su padecimiento actual y durante su estancia; en la sala de urgencias presenta hemoptisis en dos ocasiones. A su ingreso se realiza radiografía de tórax postero-anterior con imagen radiopaca de contornos regulares, a nivel de lóbulo superior de pulmón izquierdo con imagen radiolúcida en su interior sugestiva de absceso pulmonar, pero sin nivel hidroaéreo (figura 1).

Figura 1. Tele de tórax PA

Es valorada por el área de neumología, quien emite diagnóstico de NAC indicando iniciar tratamiento con vancomicina e imipenem. Se le realiza tomografía axial computarizada (TAC) de tórax simple (figura 2) con ventana pulmonar, donde se encuentra hallazgo sugestivo de imagen cavitada en hemitórax izquierdo a nivel lingular a considerar posible absceso pulmonar. Se decide ingresar a hospitalización para impregnación de antimicrobiano con Imipenem y Vancomicina. Dado el antecedente de ser diabética, también se le incluyó esquema de insulina rápida combinada con insulina glargina (régimen bolo-basal). A los cinco días posteriores a su ingreso, se le agrega clindamicina 600mg IV c/8horas.

Figura 2. Tomografía de Tórax simple.

Se le realiza BAAR seriado en tres ocasiones con resultados negativos en las tres muestras. Se obtiene una radiografía de tórax donde no se observa mejoría, por lo que se realiza una broncoscopia para detectar otros posibles agentes etiológicos.

Posteriormente se reciben resultados de broncoscopia con desarrollo de Staphylococcus Aureus Methicilin Resistente. Se decide posteriormente enviarla a tercer nivel para valoración de lobectomía y seguir tratamiento.

DISCUSIÓN

La NP, el absceso pulmonar y la gangrena pulmonar se han convertido en trastornos raros en la actualidad. Son parte de un espectro de enfermedad que se define por el grado de inflamación, así como por el grado de destrucción del parénquima pulmonar, necrosis progresiva y el desprendimiento continuo del tejido pulmonar. En la era pre-antibiótica, el absceso pulmonar fue causado principalmente por aspiración accidental de contenidos orales, la diseminación hematógena y pus después de la amigdalectomía o extracción dental. La gangrena pulmonar fue consecuencia de abscesos múltiples que resultaron en desvitalización supurativa y desprendimiento del parénquima pulmonar. Después de la aparición de los antibióticos, las infecciones pulmonares necrotizantes se han convertido en enfermedades raras que de ahora en adelante sólo se encuentran con poca frecuencia en los departamentos médicos o quirúrgicos. Actualmente, la NP, el absceso pulmonar y la gangrena pulmonar se asocian a menudo a pacientes con factores de riesgo que resultan en inmunodeficiencia, tales como: el alcoholismo crónico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, desnutrición y afecciones asociadas con un elevado riesgo de aspiración como trastornos convulsivos o los carcinomas del intestino anterior.

La infección pulmonar masiva que pone en peligro la vida de los pacientes con factores de riesgo, provoca ocasionalmente NP con desvitalización irreversible del parénquima pulmonar. A pesar de un tratamiento médico adecuado, la necrosis parenquimatosa puede avanzar hacia el absceso pulmonar o la gangrena pulmonar que posteriormente requieran de lobectomía parcial e incluso total. Cuando la NAC avanza hasta el punto en que el tejido pulmonar se necrotiza, la mortalidad puede ser aún mayor, comparada con la de la NAC no complicada.

Se puede sospechar de NP mediante imágenes de radiografía de tórax y TAC, que muestran una o más cavidades pequeñas de paredes delgadas dentro de áreas de consolidación pulmonar necróticas.

La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) recomienda iniciar la terapia empírica en pacientes con altas sospechas de infección por Staphylococcus aureus, en espera de los resultados del hemocultivo y/o esputo. Se recomienda el uso de vancomicina IV o linezolid 600 mg IV/VO dos veces al día o clindamicina 600 mg IV/VO tres veces al día, ésta última sólo en caso de ser susceptible la bacteria. Dependiendo la extensión de la infección, se recomienda la antibioticoterapia de 7-21 días ⁽⁷⁾.

CONCLUSIÓN

A pesar de la severidad de la NP, actualmente no hay guías de práctica clínica ni recomendaciones para dirigir el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con eta entidad clínica, y es un reto determinar cuando la intervención quirúrgica es necesaria. Es importante realizar un diagnóstico y manejo precoz para evitar con ello las graves complicaciones y secuelas del padecimiento, ya que en fases avanzadas los tratamientos radicales merman la calidad de vida del paciente.

REFERENCIAS

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FIRST CASE OF CRI DU CHAT SYNDROME IN THE STATE OF QUINTANA ROO

Marleene Eunice Pedroza Guardado1, Alejandro Gaviño Vergara²

¹ Estudiante terapia física

² Centro de Rehabilitación Infantil Teletón (CRIT). Quintana Roo. México.

Correspondencia: Alejandro Gaviño-Vergara. Correo contacto: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 08 de enero de2019.

Aceptado: 22 de mayo de 2019.

RESUMEN

Introducción. El síndrome de Cri Du Chat es una anomalía genética rara causada por la pérdida de material genético en el brazo corto del cromosoma 5. Tiene una incidencia de 1 por cada 50,000 nacidos vivos. Sus principales manifestaciones clínicas son microcefalia, llanto agudo, retraso mental, hipotonía, cara redonda, entre otras. Este es el primer caso reportado en el estado de Quintana Roo.

Caso clínico. Paciente femenino de cinco años de edad, control prenatal regular, peso al nacer de 2.9 kg, talla 48 cm, APGAR de 9/10 diagnosticada por médico genetista a los tres años de edad por estudio citogenético de cariotipo en sangre periférica.

Conclusión. La importancia de conocer las principales características de este síndrome tan poco frecuente, nos lleva al diagnóstico oportuno de los pacientes, los cuales deben recibir una rehabilitación integral para lograr desarrollar al máximo sus capacidades. Esto mejorará la independencia del paciente y la integración en la sociedad.

Palabras clave: Monosomía; Cromosomas Humanos Par 5; Deleción Cromosómica

ABSTRACT

Introduction. Cri Du Chat syndrome is a rare genetic abnormality caused by the loss of genetic material in the short arm of chromosome 5. It has an incidence of 1 per 50,000 live births. Its main clinical manifestations are microcephaly, acute crying, mental retardation, hypotonia, round face, among others. This is the first case reported in the state of Quintana Roo.

Clinical case. Female patient of five years of age, regular prenatal control, birth weight of 2.9 kg, height 48 cm, APGAR of 9/10 diagnosed by medical geneticist at three years of age by cytogenetic study of karyotype in peripheral blood.

Conclusion. The importance of knowing the main characteristics of this infrequent syndrome leads us to the timely diagnosis of patients, they must receive a comprehensive rehabilitation to achieve maximum development of their capabilities. This improves patient independence and integration into society.

Key words: Monosomy; Chromosomes, Human, Pair 5; Chromosome Deletion

INTRODUCCIÓN

El síndrome del deleción 5p o maullido de gato (del francés Cri du Chat), o síndrome de Lejeune, es un trastorno genético raro que fue descubierto y clasificado en 1963 por el médico francés Lejeune y que es causado por la deleción (pérdida de un fragmento) del brazo corto de uno de los cromosomas 5 (5p-) ⁽¹⁾. Se caracteriza por múltiples anomalías congénitas como: bajo peso al nacimiento, retraso mental, microcefalia, hipotonía, facies características y un llanto muy característico similar al de un maullido de gato; el fenotipo es cambiante y evolutivo según la edad de los pacientes ^(2,3).

La incidencia de esta entidad clínica varía entre 1 por cada 15,000 y 1 por cada 50,000 recién nacidos vivos, y en la población con retraso mental puede llegar a ser hasta de 1 por cada 3,500 nacidos vivos ⁽⁴⁾, lo que constituye uno de los síndromes más comunes por deleción del grupo B cromosómico 5. La mayoría de los casos se debe a deleciones de novo y, menos frecuente, a translocaciones balanceadas parentales o aberraciones cromosómicas raras ^(3,6). La pérdida de material genético puede variar desde fragmentos tan pequeños como la región 5p15.2 (región crítica del síndrome) hasta el brazo corto completo del cromosoma 5. Se ha comprobado una correlación entre las características fenotípicas y el tamaño de la deleción ^(7,8) (figura 1).

Figura 1. Región crítica. Localización de ciertos defectos

CASO CLINICO

Paciente femenino de cinco años ocho meses de edad, producto del sexto embarazo, antecedentes de dos abortos previos, madre de 38 años y padre de 47 años al nacimiento, aparentemente sanos, no consanguíneos, originarios de Valladolid, Yucatán.

Es obtenida a las cuarenta semanas de gestación por parto via vaginal con peso al nacer de 2.9 kg, talla 48 cm, APGAR de 9/10 y respiración espontanea, la cual es egresada como sana, dada de alta a las veinticuatro horas.

A los dos meses de edad se le realizó cirugía de hernio plastia umbilical, posterior a eso estuvo hospitalizada 3 semanas por cuadro de neumonía. A los tres meses de edad llama la atención a los padres bajo tono muscular en ambas extremidades así como llanto agudo y débil. Acuden al médico particular manejada con diagnóstico de retraso global del neurodesarrollo con hipotonía, por lo cual acudió a recibir servicio de terapia física y ocupacional al Centro de Rehabilitación Infantil Municipal (CRIM) de Cancún a partir de los primeros meses de edad.

A los dos años siete meses ingresa al Centro de Rehabilitación Infantil Teletón (CRIT) de Cancún, en donde al ser evaluada por el médico genetista y revisión de dismorfias como microcefalia, cara redonda, epicanto, antecedente de llanto agudo, solicita cariotipo en sangre periférica bandas G con atención en región 5p , confirmando el diagnóstico de esta entidad a los tres años de edad. Fórmula resultado 46,XX, del (5)(p15.2) (figura 2) .

Figura 2. Deleción cromosoma 5 brazo corto, marcado con la flecha 46,XX, del (5)(p15.2)

Exploración física 2 años 7 meses Peso: 10.6Kg. (p <3) Talla: 86cm .(p 3-10) Perímetro cefálico (P. C.): 43cm.(p<3) Circunferencia de brazo (C. B.): 0cm. Cráneo con microcefalia, cara redonda, fisuras palpebrales ligeramente oblicuas hacia arriba, epicanto bilateral, puente nasal ancho, retrognatia, paladar alto y ojival, pabellones auriculares con apéndice preauricular izquierdo, tórax con ruidos cardiacos sin alteraciones, abdomen con cicatriz quirúrgica , no se palpan hernias ni megalias, genitales externos femeninos, hipotonía generalizada, miembros superiores con presencia de pliegue transverso en palma mano izquierda, miembros inferiores sin otras alteraciones, manchas azuladas en dorso así como hipertricosis.

Figura 3. Dismorfias faciales síndrome de Cri du Chat

Desarrollo psicomotor. Sostén cefálico 12 meses, sedestación 14 meses, gateo 2 años, bipedestación 2 años 2 meses, marcha 3 años 6 meses, pinza gruesa de 18 meses, pinza fina 20 meses, balbuceo no recuerda, sonrisa social 12 meses, ingiere alimentos de manera independiente a los 4 años, pronuncia bisilábicos sin lograr oraciones, identifica números y colores de manera visual.

Actualmente la paciente tiene 5 años 9 meses de edad, presenta adecuado seguimiento visual y auditivo, realiza marcha independiente con alteraciones en las fases de la marcha, ascenso y descenso de escaleras con alternancia. Presenta genu recurvatum de ambas rodillas, equilibrio deficiente, mala alineación postural global. En la parte de lenguaje logra bisilábicos, ingiere alimentos de manera independiente, tiende a la autoagresión de manera frecuente, identifica miembros de su familia y personas cercanas a su entorno, presenta problemas de conducta. Se encuentra integrada a un CAM (centro de atención múltiple) desde que tenía 1 año y 6 meses de edad.

DISCUSIÓN

El presente reporte es el primer caso de síndrome de Cri Du Chat confirmado en el estado de Quintana Roo, por lo que los autores consideran importante realizar la descripción del caso clínico y así conocer la información que se encuentra actualmente sobre esta entidad. El diagnóstico de la paciente fue hecho a los 3 años de edad, debido a que las dismorfias faciales y su llanto fueron las características principales que llamaron la atención del médico especialista en genética.

La paciente hasta el momento ha tenido un manejo integral en donde ha recibido atención de especialistas de área médica en el CRIT Quintana Roo, terapia física, terapia ocupacional, terapia pulmonar, terapia de lenguaje, terapia psicológica, nutrición y psicopedagogía. El diagnóstico temprano y la rehabilitación integral son fundamentales para mejorar la calidad de vida de los pacientes con Cri Du Chat ⁽¹⁵⁾. Aunque en la actualidad no existe un tratamiento específico para este síndrome, es importante que los pacientes reciban un manejo integral, debido a que existe retraso global en el neurodesarrollo, lo que puede mejorarse para aumentar la independencia del paciente.

Para los niños que presentan el clásico llanto similar al maullido de un gato o con retraso mental y anomalías congénitas, el diagnóstico se debe confirmar lo antes posible realizando un estudio citogenético o cariotipo que se realiza mediante la técnica para bandas G convencional. Si los resultados del estudio citogenético son de apariencia normal o no corresponden con la clínica del paciente ante la sospecha, es necesario hacer un análisis citogenético molecular más específico denominado fluorescencia por hibridación in situ (FISH) ⁽¹⁴⁾. Los análisis moleculares han demostrado que el cromosoma que presenta la deleción, en la mayoría de los casos, es el de origen paterno ^(11,12,13). Hay controversia sobre si el tamaño de la deleción se asocia con la gravedad del retraso mental ⁽¹⁶⁾, ya que-, según algunas observaciones, éste era desproporcionadamente grave respecto al tamaño de la deleción ⁽¹⁷⁾.

A continuación se comparan las manifestaciones clínicas del paciente con el cuadro clásico descrito de síndrome de 5p-.

Anormalidades	Porcentaje	Paciente
Bajo peso al nacer (menor a 2.5kg.)	72%
Crecimiento lento	100%	*
Llanto en forma de gato	100%	*
Retraso mental	100%	*
Hipotonia	78%	*
Microcefalia	100%	*
Cara redonda	68%	*
Hipertelorismo	94%
Pliegues epicanto	85%	*
Fisuras palpebrales oblicuas hacia abajo	81%
Estrabismo, a menudo divergente	61%
Baja implantación pabellones auriculares
Asimetrías faciales	--	*
Enfermedades congénitas cardiacas	30%
Pliegue simiano	81%	.
Falange triradial	40%
Acortamiento metacarpianos	--

Características de la paciente en el 1 er año de vida:	Características de la paciente en la actualidad:
Microcefalia Retraso en las habilidades motoras Problemas respiratorios Dificultades para la deglución. Desarrollo anormal de la glotis y laringe Hipotonia nivel I según la escala de Cambell Pliegue epicántico Hernia umbilical	Microcefalia Retraso en las habilidades motoras Pronuncia palabras monosilábicas y bisilábicas Reconoce colores y números de manera visual Retraso cognitivo Desarrollo anormal de la glotis y laringe Hipotonia nivel I según la escala de Cambell Pliegue epicántico

La tasa de supervivencia y la esperanza de vida son altas, teniendo registro de casos de individuos que superan los 50 años de edad. La morbimortalidad es mayor durante los primeros años: el 75% de las muertes registradas ocurrieron en los primeros meses tras el nacimiento, y un 90% tuvo lugar en el primer año de vida ^{(15,19- 24)}. El punto más delicado y que preocupa más a las familias es la alta posibilidad de que los niños con Cri du Chat sean incapaces de valerse por sí solos y desenvolverse socialmente. Sólo la mitad de los niños adquieren las habilidades verbales suficientes para comunicarse. En la parte física, otras preocupaciones están relacionadas con las habituales complicaciones respiratorias y óticas que precisan incluso de ingreso hospitalario ⁽²³⁾.

No se encuentran datos del número de casos diagnosticados en México, se estima que cada año nacen 20 niños con este síndrome en nuestro país, se hace una invitación a informar sobre el desarrollo de los casos.

CONCLUSIÓN

Este trabajo presenta los principales datos clínicos para sospecha de este síndrome de Cri Du Chat para un diagnóstico temprano y oportuno, para que el paciente tenga un tratamiento adecuado y eficaz.

Se recomienda a los padres que estén interesados en un nuevo embarazo, realizarse el estudio de FISH, para detectar o confirmar anomalías génicas o cromosómicas que generalmente están más allá de la capacidad de resolución de la citogenética de rutina.

Gracias a las recientes mejoras en el manejo de los pacientes con síndrome de Cri du Chat (como la aplicación de los programas de rehabilitación), orientaciones generales para la asistencia han permitido mejorar el desarrollo psicomotor, la autonomía y la adaptación social de estos pacientes para así favorecer su integración en la sociedad actual.

REFERENCIAS

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HOW DO WE DEVELOP?

LIFE IN THE FIRST TEN WEEKS OF GESTATION

Jorgelina Barrios-De-Tomasi¹, Laura del Carmen-Sánchez-García¹

¹ División de Ciencias de la Salud. Universidad de Quintana Roo. México.

Correspondencia: Jorgelina Barrios-De-Tomasi. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 24 de abril de 2019.

Aceptado: 23 de mayo de 2019.

RESUMEN

La historia de cada individuo u ontogenia inicia en el acto de la fecundación, momento en el que una célula germinal del padre, el espermatozoide, fecunda una célula germinal de la madre, el óvulo. Sin embargo, para que ocurra este evento deben suceder una serie de procesos que permitan el encuentro entre ambas células. En este artículo se describen los eventos más relevantes para que este proceso suceda y se describen a su vez los eventos subsecuentes hasta el periodo de organogénesis. Las diez primeras semanas de vida, desde la fecundación hasta la formación de órganos y sistemas.

Palabras clave: Fertilización; Desarrollo Embionario; Óvulo

ABSTRACT

The story of each individual or ontogeny begins in the act of fertilization, when a germinal cell of the father, the spermatozoon, fertilizes a germinal cell of the mother, the ovum. However, for this event to occur, a series of processes must take place that allow both cells to meet. This article describes the most relevant events for this process to take place and describes the subsequent events up to the organogenesis period. The first ten weeks of life, from fertilization to the formation of organs and systems.

Keywords: Fertilization; Embryonic Development; Ovum

INTRODUCCIÓN

Una de las características que permiten a un óvulo ser fecundado por un espermatozoide, es que ambas células alcancen un grado de madurez. La madurez en el óvulo es un proceso que sucede dentro del ovario durante la foliculogénesis, donde las células de la granulosa y de la teca, que rodean al ovocito o futuro óvulo, lo nutren y le dan soporte metabólico. Sin embargo, un evento que indica que un ovocito podrá ser fecundado, se da en el momento de la ovulación. La ovulación es la extrusión física del ovocito para transformarse en óvulo. Este evento reinicia la primera división meiótica en el óvulo, el cual se encontraba en periodo latente en el diploteno de la profase I de la meiosis I ⁽¹⁾.

La reanudación de la meiosis se caracteriza morfológicamente por la ruptura de la envoltura nuclear del ovocito, término conocido como “la ruptura de la vesícula germinal”. Diversos estudios demuestran que el arresto meiótico del ovocito es regulado por dos segundos mensajeros: el adenosín monofosfato cíclico (AMPc) y el guanosin monofosfato cíclico (GMPc). Los niveles elevados de AMPc dentro del ovocito mantienen el arresto meiótico. Mientras que un aumento de GMPc por las células de la granulosa circundantes es necesario para mantener los niveles elevados de AMPc. El ovocito tiene la capacidad de orquestrar la síntesis de GMPc en la granulosa circundante así como la autoproducción de AMPc para mantener el arresto meiótico hasta el momento de la ovulación ⁽¹⁾. Posteriormente, la ovulación que ocurre bajo la influencia de un pico de secreción de la hormona Luteinizante (LH) en el medio ciclo, disminuye la concentración de ambos mensajeros, reiniciando la meiosis I ⁽¹⁾.

Una vez que el ovocito ha sido liberado del ovario, debe ser fertilizado antes de las 24 horas o de lo contrario degenera y es reabsorbido por las células vecinas. Unas horas después de la ovulación, el óvulo entra a la meiosis II (sin pasar por una fase S) y se detiene en la metafase II de la segunda división meiótica (MII), y esta característica indica que el óvulo está listo para ser fecundado, y permanece en tal estado de latencia hasta el momento de ser fecundado por un espermatozoide ⁽²⁾.

Un óvulo que se encuentra detenido en la metafase de la segunda división meiótica es fácil de reconocer, ya que no presenta un núcleo visible y muestra un cuerpo polar. Cualquier óvulo que se encuentre en otra fase de la división (es decir en la interfase, profase, anafase o telofase) no podrá ser fecundado. Este evento es empleado para identificar los posibles óvulos para ser fecundados en los laboratorios de reproducción asistida, debido a que ambas estructuras son visibles (núcleo y cuerpo polar) con el microscopio óptico a baja magnificación.

Por otra parte, los espermatozoides en un eyaculado fresco, no han adquirido la motilidad progresiva ni la habilidad para fecundar. A pesar que la formación y diferenciación de los espermatozoides es un evento dependiente de andrógenos en el testículo, los espermatozoides alcanzan su madurez y su habilidad para fecundar dentro del sistema reproductor femenino. Dos características son relevantes para que un espermatozoide pueda alcanzar y fecundar un óvulo: 1) que el espermatozoide tenga una movilidad progresiva, es decir en línea recta; y 2) la capacitación espermática, que es un periodo de acondicionamiento dentro del aparato genital femenino, que incluye diversos eventos bioquímicos y fisiológicos a nivel molecular dentro del espermatozoide. Estos eventos incluyen, cambios en las propiedades de la membrana, cambios en las concentraciones intracelulares de iones, cambios en la actividad enzimática, modificación de proteínas, entre otros (para una revisión más profunda de la temática consulte la referencia ³). Por lo que un espermatozoide que no esté capacitado o sea inmóvil perderá su capacidad de fecundar.

Entre el 1-5% de los espermatozoides depositados en la vagina entran en el cuello uterino, donde pueden sobrevivir por varias horas ⁽⁴⁾. El flagelo, es una estructura que impulsa al espermatozoide atraído por los fluidos secretados por el óvulo en el momento de la ovulación, hasta llegar a las trompas, donde acontece ese evento tan especial que es la fusión de ambas células. En los últimos años se ha descrito que el proceso para que un espermatozoide llegue a un óvulo no es azaroso; sino que se requieren de tres mecanismos que guían al espermatozoide: 1) termotaxis: nado hacia un gradiente de temperatura, 2) reotaxis, nado en contra de la corriente de un fluído, y; 3) quimiotaxis, nado hacia un gradiente de concentración química, principalmente progesterona. Muchos aspectos de este evento aún están por ser descritos, sin embargo, es probable que estén involucrados receptores similares a los receptores del gusto en la membrana de los espermatozoides ⁽⁵⁾.

La fecundación paso a paso

La fecundación es el proceso mediante el cual un espermatozoide penetra un óvulo, el cual ha sido ampliamente estudiado e incluye las siguientes etapas ⁽⁶⁾:

1) Penetración de la corona radiada; es decir, de un grupo de células dedicadas a proteger y nutrir al óvulo, por lo que el espermatozoide debe abrirse camino entre ellas.

2) Penetración de la zona pelúcida, formada por una capa glicoproteica gruesa que recubre al óvulo y es altamente específica para cada especie; de tal manera que un espermatozoide humano sólo reconoce a un óvulo humano. La zona pelúcida tiene un papel importante, en el espermatozoide lleva a cabo una reacción acrosomal, la cual es la liberación de ciertas enzimas que le permiten atravesar la corona radiada y degradar la zona pelúcida, y abrirse paso hasta llegar a la membrana del óvulo. Este proceso ha sido descrito últimamente como un evento dependiente de Zinc ⁽⁷⁾.

3) Fusión de la membrana del óvulo y de la membrana del espermatozoide.

4) Reacciones corticales y de zona: cuando ocurre la fusión de las membranas, el óvulo libera una serie de enzimas que endurecen a la zona pelúcida, al endurecer la zona se evita que otro espermatozoide penetre el óvulo, evitando de esta manera lo que se le conoce como la polispermia o la fecundación de dos o más espermatozoides en un óvulo. Este evento se encuentra descrito de manera extensa por Avella MA et al ⁽⁸⁾.

5) Reanudación de la segunda división meiótica del óvulo: es en este momento cuando el óvulo termina su división meiótica o meiosis y se da la formación del segundo cuerpo polar ⁽⁹⁾.

6) Activación metabólica del cigoto ⁽¹⁰⁾.

7) Re-establecimiento del número diploide: por el cual se establece el número total de cromosomas. Como los gametos tienen la mitad de la información genética después de la meiosis, en la fecundación se restablece el número normal de cromosomas (23 cromosomas de la mamá, 23 cromosomas del papá, para un total de 46 cromosomas).

8) Determinación del sexo genético del embrión. Si el espermatozoide que fecundó el óvulo tiene un cromosoma X, el sexo del embrión será femenino, por el contrario, si el cromosoma es Y, entonces el sexo será masculino.

9) Comienzo de la segmentación o de las divisiones celulares (mitosis) ⁽⁶⁾.

Periodo embrionario

Veinticuatro horas después de haber sido fecundado, el óvulo recibe el nombre de cigoto y se caracteriza por ser una célula con presencia de dos pronúcleos en su interior (un núcleo del óvulo, y otro del espermatozoide) y dos cuerpos polares, hecho que ha permitido identificar los óvulos fecundados en los laboratorios de reproducción asistida. En este momento inicia la segmentación, es decir, la división celular por mitosis, pasando así de ser un cigoto a tener dos células, luego cuatro y así hasta contar con alrededor de 16 células, etapa que se conoce como mórula, debido a la semejanza del embrión con una zarzamora. ⁽¹¹⁾. Posteriormente, mientras el cigoto avanza lentamente en el oviducto o trompas de Falopio de la madre, las células empiezan a diferenciarse en la siguiente etapa llamada blástula, durante la cual, el embrión tiene en su interior dos tipos de células: un grupo que dará origen a la totalidad del embrión, llamada masa celular interna o embrioblasto y otro conjunto de células epiteliales que rodea al embrión llamado trofoblasto (trofo=nutrición), que dará origen, más adelante, a una parte de la placenta. Ambos grupos celulares se encuentran separados por un espacio o cavidad con líquido llamada trofocele. A este estadio se le conoce como blástula y al embrión se le llama blastocisto ⁽¹²⁾.

Entre los días 5 y 6, el blastocisto habrá recorrido la trompa uterina para llegar al útero de la madre e implantarse en el endometrio; es decir, penetra el tejido materno y se fija a él; proceso que ocurre al término de la primera semana. La implantación del embrión involucra una interacción íntima entre un blastocisto competente y un útero receptivo. Esta comunicación estrecha y sincronizada es esencial para una implantación exitosa e incluye eventos tanto físicos como fisiológicos regulados por hormonas maternas tales como estrógenos y progesterona principalmente. Durante la implantación del embrión, el estroma uterino sufre una serie de cambios celulares en un proceso conocido como decidualización. La decidualización permite que el embrión invada el tejido materno y se establezca un contacto íntimo entre los vasos sanguíneos maternos y fetales para su nutrición y sobrevivencia. Los eventos que describen la implantación pueden consultarse a detalle en la revisión de Zhang et al ⁽¹³⁾.

Las células del trofoblasto invaden el epitelio y el estroma del endometrio, con la intervención de enzimas proteolíticas. En esta etapa, el embrioblasto se ha diferenciado en dos capas llamadas epiblasto e hipoblasto, mientras que el trofoblasto se ha diferenciado, a su vez, en dos: el citotrofoblasto que rodea al embrión en su cavidad y el sinciciotrofoblasto que va penetrando el tejido materno hasta alcanzar los vasos sanguíneos, para poder nutrirlo ⁽¹⁴⁾. El epiblasto dará origen a todos los tejidos del embrión y, posteriormente, se diferencia en tres capas: ectoblasto que originará el ectodermo, el mesoblasto en mesodermo y el endoblasto que formará el endodermo, las tres capas germinales que darán origen a todos los órganos y sistemas en el embrión. Esta etapa en la que el embrión tiene tres capas germinativas es conocida como gástrula. Durante la gástrula, el embrión se encuentra suspendido entre dos cavidades: el saco vitelino primitivo, en contacto con el endodermo y la cavidad amniótica, en contacto con el ectodermo.

A partir de la tercera semana de gestación, cuando se inicia la gastrulación, se comienza a formar la notocorda. La notocorda es un cordón de células del epiblasto que se forma a partir del nódulo primitivo y avanza en sentido craneal. La notocorda es una estructura relevante para definir los ejes del embrión e induce la formación del ectodermo de la línea media, para luego formar la placa neural, de la que se desarrollará el tubo neural. El tubo neural dará origen al sistema nervioso central. Posteriormente, el embrión trilaminar (gástrula) comenzará a plegarse en dos direcciones: lateral para adquirir una forma parecida a salchicha o un gusanito, y en dirección cefalocaudal (cabeza-cola), quedando como un gusanito curveado conectado a la madre, mediante el cordón umbilical, el cual contiene dos pequeños sacos: el sacovitelino y el alantoides ^{(6, 15)}.

Ahora bien, el saco vitelino primitivo y la cavidad amniótica, sostienen al embrión al inicio de su desarrollo. La cavidad amniótica es la que va a contener al feto durante el resto de su desarrollo y que se llena de líquido amniótico, mientras que el saco vitelino crea una estructura en forma de bolsa que queda en el interior del cordón umbilical ^(6,15,16).

¿Para qué sirve el saco vitelino y el alantoides?

El saco vitelino es una estructura importante en los organismos ovíparos; si observamos un huevo de gallina, el saco vitelino incluye el vitelo que, comúnmente, se conoce como la yema del huevo. El vitelo es una estructura rica en proteínas, lípidos y nutrientes, que se encargará de alimentar al embrión durante su desarrollo dentro del huevo. En el caso de los mamíferos, el saco vitelino cumple estas funciones, parcialmente, al inicio del desarrollo, en tanto se establece la circulación uteroplacentaria, ya que el embrión se alimenta, principalmente, por la vía del intercambio de nutrientes en la placenta. Sin embargo, el saco vitelino persiste en los mamíferos placentados y tiene funciones vitales en la formación de la sangre, en la formación del tubo digestivo y respiratorio; también en el piso del saco vitelino, cerca del alantoides es el primer lugar donde se observan las células germinales primordiales, las cuales darán origen posteriormente a las células germinales [espermatogonias en el testículo del varón (futuros espermatozoides) y ovogonias en el ovario de la mujer (futuros óvulos)] ^(6,15,16).

En los organismos ovíparos también se encuentra una estructura llamada alantoides, que funciona como una bolsa en la que se acumulan los productos de excreción o de desecho. En los mamíferos, este saco también persiste; sin embargo, su función es incierta, sin embargo, se lo puede relacionar tanto con la formación de células sanguíneas así como de la vejiga urinaria ^(6,15,16).

¿Cuándo se forma un sistema nervioso?

Conforme el embrión va adquiriendo su estructura tridimensional, se desarrolla en la región dorsal (espalda) su sistema nervioso, esta etapa es conocida como la neurula o neurulación.

La formación del sistema nervioso incluye un tubo que recorre la región dorsal del embrión desde la cabeza hasta la cola, conocido como tubo neural, el cual dará origen, posteriormente, a la región del encéfalo y a la médula espinal; es decir al sistema nervioso central. El proceso de formación del tubo neural es inducido por la expresión y traducción de factores notocordales tales como la proteína Sonic Hedgehog. El tubo neural es un nervio hueco que constituye un sistema nervioso rudimentario para el embrión, del cual se desarrollará el encéfalo y la médula espinal ⁽¹⁷⁾. El cierre del tubo neural en su región craneal y caudal sucede entre el día 25 y 27 después de la fecundación respectivamente ⁽¹⁸⁾. Curiosamente, el tubo neural tiene un origen embrionario ectodérmico, es decir, el mismo que la piel y el cabello. Las lesiones en la piel que se encuentran sobre la columna vertebral, tales como lipomas, parches de pelo, son marcadores bien reconocidos de anormalidades en la fusión del tubo neural. Esta etapa es de suma importancia para el desarrollo de un sistema nervioso central bien desarrollado, por lo que se recomienda que una mujer consuma ácido fólico cuya función es la prevención de defectos durante la formación del tubo neural ⁽¹⁸⁾.

Una vez que se forma el tubo neural, el mesodermo paraxial (que se encuentra a un lado) se segmenta en estructuras llamadas somitas, las cuales van a dar origen a las células que formarán el hueso de las vértebras y costillas (esclerotoma) así como la dermis de la piel (dermatoma) y músculos esqueléticos de la espalda y extremidades (miotoma) ⁽¹⁹⁾.

Después de la formación del tubo neural, que termina alrededor del día 28, comienza el periodo de organogénesis, durante el cual se desarrolla cada uno de los órganos y sistemas de manera sincrónica. Esto acontece entre la semana 5 y 10 de gestación, con lo cual culmina el desarrollo embrionario ^(6,15,16). Después de este periodo el embrión será llamado feto; es decir: un embrión con todos (o casi todos) sus órganos formados. El desarrollo fetal culmina en el momento del nacimiento y es un periodo de crecimiento y maduración tanto de órganos como aparatos y sistemas que preparan al bebé para sobrevivir fuera de la madre.

CONCLUSIÓN

El desarrollo embrionario, que va desde el inicio de la fecundación hasta la semana 12 de gestación, es de suma importancia para el desarrollo de un bebé sano y sin malformaciones. Al mismo tiempo, es un periodo sensible a la inducción de defectos estructurales, ya que es la etapa de formación de todos los esbozos de los sistemas orgánicos, los cuales son sensibles al efecto adverso de factores externos del medio ambiente, tales como drogas, alcohol, ciertos alimentos, estrés, contaminantes, toxinas, y, muchas veces, en este periodo la madre aún no sabe que está embarazada.

La reproducción humana es un evento, del cual podríamos decir que es altamente ineficiente, pues, alrededor de 30% de los embarazos concluyen en abortos espontáneos, los cuales derivan en un problema clínico, así como en estrés psicológico para las familias involucradas ⁽²⁰⁾.

A pesar de que la población mundial está en incremento y se calcula que podríamos alcanzar los nueve mil millones de individuos para 2050, una de cada cuatro parejas no tienen hijos debido a la infertilidad en países en vías de desarrollo ⁽²¹⁾; muchas de cuyas causas son atendidas por una rama de la tecnología llamada reproducción asistida. Tal atención incluye: fertilización in vitro, inseminación e inyección intracitoplásmica de espermatozoides, entre otras; sin embargo, las tasas de éxito no han aumentado de manera significativa, debido a que los estudios en torno a los procesos reproductivos en el ser humano se encuentran altamente restringidos, principalmente, por cuestiones éticas (sobretodo lo que respecta a la manipulación de embriones, células o genes humanos) o por cuestiones económicas, por lo que es necesario el estudio en diversos modelos que permitan un mayor entendimiento en búsqueda de la salud reproductiva de los individuos.

Jorgelina Barrios De Tomasi es Bióloga, Maestra en Ciencias Fisiológicas y Doctora en Ciencias Biológicas – UNAM. Ha laborado en el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán y en el Hospital de Ginecología y Obstetricia Luis Castelazo Ayala, del IMSS, además del Centro Alemán de Primates (Goettingen, Alemania) y estancias cortas en el Laboratorio de Fertilización in vitro en Plantation, Florida, y en el Hospital de Enfermedades Endocrinológicas en La Habana, Cuba. Realizó una estancia sabática en Appalachian State University con un proyecto de investigación en reproducción human. Actualmente es docente e investigadora en la División de Ciencias de la Salud de la Universidad de Quintana Roo.

GLOSARIO DE TERMINOS

Alantoides: Pequeño divertículo en forma de salchicha de la pared caudal del saco vitelino que se extiende hacia el tallo de conexión (cordón umbilical). En los animales ovíparos tiene una función respiratoria o actúa como reserva de orina durante la vida embrionaria. En los mamíferos tiene un tamaño muy pequeño debido a que la placenta y el líquido amniótico cumplen estas funciones.

Blastocisto: Conjunto de células formado por el embrioblasto, el trofoblasto y el blastocele. Al proceso se le conoce como blastulación o blástula y ocurre en el interior de las tubas uterinas.

Capacitación: cambios de los espermatozoides que tienen lugar en el aparato genital femenino y que les permite fertilizar un óvulo.

Cavidad amniótica: Región delimitada por una membrana llamada amnios y llena de líquido amniótico donde se desarrollará el embrión.

Cigoto: óvulo fecundado.

Cuerpo polar: Durante la meiosis de un ovocito (precursor del óvulo) da origen a cuatro células hijas, sin embargo, sólo una de éstas llegará a convertirse en óvulo maduro, por lo que las otras tres, los cuerpos polares, reciben escaso citoplasma y degeneran durante su desarrollo posterior.

Ectodermo: Una de las tres capas germinativas básicas que forman la piel, los pelos, uñas y el sistema nervioso central.

Embrioblasto: Masa interna de células segregadas hacia un polo del blastocisto y a partir de la cual se desarrolla la totalidad del embrión.

Endodermo: Parte más interna de las tres capas germinales primitivas de un embrión. Da lugar al epitelio del tubo digestivo y estructuras asociadas, al epitelio del aparato respiratorio, de la vejiga y de la uretra.

Enzimas: Catalizador proteico que incrementa la velocidad de una reacción química específica.

Enzima proteolítica: Enzima encargada de romper proteínas.

Epiblasto: Capa dorsal de células que forman parte del disco germinativo bilaminar durante la segunda semana del desarrollo. El hipoblasto foma la capa ventral. Todos los tejidos del embrión son derivados del epiblasto.

Epitelio: Uno de los cuatros tipos principales de tejidos; tipo de tejido que reviste las superficies corporales.

Estroma: Tejido conectivo que constituye la matriz o sustancia fundamental de un órgano y sostiene las células que lo conforman. Es el tejido de sostén o soporte. “El parénquima forma la parte funcional de los órganos (células), y el estroma, la fundamental (soporte)”.

Gametos: Término colectivo usado para designar a las células germinales haploides, óvulo y espermatozoide.

Haploide: Referido a las células que contienen un cromosoma de cada tipo, y por lo tanto la mitad del número de cromosomas presente en la mayor parte de las células del cuerpo. Sólo los gametos (óvulos y espermatozoides) son haploides.

Hipoblasto: Capa ventral del disco germinativo bilaminar. Contribuye en la formación del saco vitelino y del mesodermo extraembrionario, pero no de los tejidos del embrión.

Líquido amniótico: durante el desarrollo, el embrión se encuentra en una bolsa delgada llamada amnios, dentro de esta cavidad se encuentra el líquido amniótico, en el que estará inmerso el embrión durante toda la vida prenatal. Es un líquido fundamental para el desarrollo, ya que lo protege, mantiene la temperatura, propicia el desarrollo de los pulmones permite el crecimiento simétrico y el libre movimiento del feto

Meiosis: un tipo de división celular en el que la célula original diploide produce cuatro células haploides genéticamente diferentes. Tienen lugar durante el proceso de producción de gametos en las gónadas. Consta de dos divisiones contínuas: meiosis I y II y cada una de 4 fases similares a las de la mitosis.

Mesodermo: Una de las tres capas germinales básicas que se encuentra entre el ectodermo y el endodermo que forma vasos sanguíneos, corazón, tejido conectivo, músculo y huesos, entre otras estructuras

Metafase: Fase de la mitosis y la meiosis que sucede después de la profase, en la cual los cromosomas se alinean en el ecuador de la célula para su posteriormente ser separados en dos grupos durante la anafase.

Mitosis: División celular en la que dos hijas reciben un número de cromosomas idéntico al de la célula de la que preceden (tanto la célula original como la hija son diploides. La mitosis se divide en 4 fases: Profase (condensación del material genético y desaparición del núcleo), metafase (los cromosomas se ubican en el ecuador de la célula), anafase (separación de los cromosomas), telofase: los cromosomas se reúnen en los polos opuestos. La citocinesis es la división del citoplasma para formar dos células.

Polispermia: es la penetración de más de un espermatozoide durante la fecundación.Pronúcleos: El pronúcleo es el núcleo de un gameto. Durante la fecundación, los pronúcleos de un óvulo y de un espermatozoide se fusionan para crear el núcleo único del cigoto.

Reacción acrosomal: evento que sucede después de la unión entre un espermatozoide a la zona pelúcida, conlleva la liberación de las enzimas necesarias para atravesar la zona pelúcida, como la acrosina y sustancias similares a la tripsina.

Saco vitelino: Estructura que se localiza ventral al disco germinativo bilaminar y deriva del hipoblasto. Es el sitio de origen de las primeras células sanguíneas y de las células germinales y de los remanentes unidos al intestino medio por el conducto vitelino hasta una etapa tardía del desarrollo.

Trofoblasto: Capa celular externa que rodea el blastocisto y del cual deriva el tejido fetal placentario.

Zona pelúcida: Capa externa que rodea a un óvulo y al embrión, compuesta por diversas glicoproteínas altamente específicas.

REFERENCIAS

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TELEMEDICINE IN QUINTANA ROO: THE EARLY STEPS

Javier Vázquez-Castillo¹, María de Lourdes Rojas-Armadillo², Luisa Higareda-Laguna², Vladimir Cabañas-Victoria¹, Jaime Ortegón-Aguilar¹, Rubén González-Elixavide¹.

¹ División de Ciencias e Ingeniería, Universidad de Quintana Roo, Chetumal. México.

² División de Ciencias de la Salud, Universidad de Quintana Roo, Chetumal. México.

Correspondencia: María de Lourdes Rojas-Armadillo. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Fuentes de financiamiento: Este trabajo fue financiado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología México mediante el apoyo de Fondos Mixtos del Estado de Quintana Roo con número de proyecto QROO-2016-03-275753 bajo el título “Diseño, implementación y puesta en marcha de un Sistema de Atención y Capacitación Médica Especializada a Distancia (SACMED), para ampliar la cobertura y aumentar la calidad de los servicios en salud en comunidades marginadas de Quintana Roo”.

Recibido: 21 de mayo de 2019.

Aceptado: 10 de junio de 2019.

RESUMEN

La demanda de atención médica en el estado de Quintana Roo, específicamente de pacientes de escasos recursos pertenecientes a comunidades marginadas, ha sido uno de los principales factores que ha propiciado el nacimiento del proyecto de Telemedicina, así como también, la limitación y lejanía de personal médico especializado entre las distintas unidades médicas de los Servicios Estatales de Salud (SESA) de Quintana Roo. El proyecto de Telemedicina propone interconectar cuatro unidades consultantes con tres unidades de interconsulta, con la finalidad de llevar a cabo los protocolos de procedimiento clínico para los programas de atención médica como: control de embarazo, control del niño sano, intervención especializada en pacientes con hipertensión arterial, diabetes mellitus y control del adulto mayor. Este trabajo reporta los avances de la Telemedicina en el estado de Quintana Roo, desde la conceptualización del proyecto hasta las primeras consultas. Actualmente se cuenta con equipo de Telemedicina especializado en siete unidades médicas y las primeras consultas han sido realizadas. Se espera contar pronto con estadísticas de los programas de atención médica con la finalidad de conocer el impacto de la Telemedicina en Quintana Roo.

Palabras clave: Salud Pública; Telemedicina; Tecnología Educacional

ABSTRACT

The demand for medical attention in the state of Quintana Roo, specifically of patients of scarce resources belonging to marginalized communities, has been one of the main factors that has propitiated the birth of the Telemedicine project, as well as the limitation and distance of specialized medical personnel among the different medical units of the State Health Services (SESA) of Quintana Roo. The Telemedicine project proposes to interconnect four consulting units with three interconsultation units, in order to carry out the clinical procedure protocols for medical care programs such as: pregnancy control, healthy child control, specialized intervention in patients with hypertension, diabetes mellitus and control of the elderly. This work reports on the progress of Telemedicine in the state of Quintana Roo, from the conceptualization of the project to the first consultations. Currently there is a Telemedicine team specialized in seven medical units and the first consultations have been carried out. It is hoped that statistics on medical care programs will soon be available in order to learn about the impact of Telemedicine in Quintana Roo.

Keywords: Public Health; Telemedicine; Educational Technology

INTRODUCCIÓN

Actualmente existe una gran demanda de atención médica especializada dentro de las comunidades de Quintana Roo, debido a la escasez de médicos especialistas en las diferentes localidades, principalmente rurales, que origina que los pacientes tengan que trasladarse desde sus lugares de origen hacia las ciudades más importantes, con los elevados costos que ello conlleva. Esta situación se agrava, cuando se trata de enfermedades crónicas, como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial (que demandan mantener un control periódico), así como también, el control del embarazo, la atención del niño sano y la atención integral del adulto mayor, entre otros y que resultan prioritarios dentro de nuestro estado. En muchas ocasiones, los pacientes no pueden recibir atención médica especializada, lo que seguramente podrá contribuir en el aumento de complicaciones, repercutiendo en la morbilidad y mortalidad.

La telemedicina es el suministro de servicios de atención sanitaria en los casos en que la distancia es un factor crítico, llevado a cabo por profesionales sanitarios que utilizan tecnologías de la información y la comunicación para el intercambio de información válida para hacer diagnósticos, prevención y tratamiento de enfermedades, formación continua de profesionales en atención a la salud, así como para actividades de investigación y evaluación, con el fin de mejorar la salud de las personas y de sus comunidades ⁽¹⁾.

La incorporación de las tecnologías de la información y la comunicación en los sistemas de salud, contribuye a hacer accesibles los servicios de atención sanitaria, especialmente los de alta especialidad a la población alejada geográficamente de los hospitales que los ofrecen. Como instrumento de equidad, beneficia a la población más vulnerable, con menores recursos y que vive en condiciones de pobreza. El uso de la telemedicina proporciona la oportunidad de hacer uso de herramientas tecnológicas por algún medio electrónico, para el intercambio de imágenes, voz, datos y video; permite el diagnóstico y opinión de especialistas en casos clínicos; da acceso a la infraestructura y equipos tecnológicos de apoyo a la consulta médica, como por ejemplo, los estudios de gabinete; optimiza el costo-beneficio de estas inversiones y representa un apoyo directo en la economía de quienes participan ^(2,3).

A nivel internacional, existen experiencias de telemedicina de iniciativas públicas y privadas, que se han ido extendiendo en la medida en que el acceso a internet lo ha hecho (e-salud), así como también, al despliegue y mejoras de los servicios de telecomunicaciones (ADSL, VADSL, radio celular, cable, entre otras) y por supuesto, gracias al impulso en algunos lugares de políticas públicas. Hoy en día, países como Estados Unidos, Canadá, Australia, Francia, e Inglaterra son un referente en el tema de la telemedicina en el mundo. A nivel nacional tenemos referencia de estados del país potencialmente hablando de telemedicina como lo son el estado de México, Nuevo León y Jalisco.

El proyecto de telemedicina y teleeducación en el estado de Quintana Roo, surge del interés por parte de los Servicios Estatales de Salud (SESA) y el Consejo Quintanarroense de Ciencia y Tecnología (COQCYT), al generar una convocatoria abierta para su implementación y financiada por un fondo mixto entre el gobierno del estado de Quintana Roo y el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT) a finales del 2016. En esta convocatoria, la Universidad de Quintana Roo resulta responsable de llevar a cabo el desarrollo e implementación del proyecto denominado “Diseño, implementación y puesta en marcha de un Sistema de Atención y Capacitación Médica Especializada a Distancia (SACMED), para ampliar la cobertura y aumentar la calidad de los servicios en salud en comunidades marginadas de Quintana Roo”. A continuación, se menciona brevemente los objetivos del proyecto SACMED:

1. Fortalecer la infraestructura tecnológica y la capacitación de recursos humanos de la Secretaría de Salud.
2. Desarrollar un plan estratégico para el SACMED que establezca las acciones a tomar en el corto, medio y largo plazo para garantizar la autosuficiencia.
3. Diseñar e implementar una estrategia operativa y administrativa para los servicios de telemedicina y teleeducación del SACMED.
4. Desarrollar metodologías de atención médica especializada (telemedicina) para el SACMED y realizar la elaboración de protocolos de procedimiento clínico para los programas de atención médica como es el control de embarazo, control del niño sano, intervención especializada en pacientes con hipertensión arterial, diabetes mellitus y control del adulto mayor.
5. Desarrollar programas de capacitación a distancia (teleeducación) para el personal médico: capacitación y manejo de equipo de telemedicina, difusión de alertas sanitarias y acciones preventivas por eventos emergentes.

Así, la Universidad de Quintana Roo con este proyecto de Telemedicina y Teleeducación, además de responder a problemáticas de salud, abre la oportunidad de llevar a cabo programas de capacitación y actualización constante tanto para estudiantes como para el personal de salud, a través de actividades de aprendizaje que recuperan su actividad profesional diaria, transitando de esta forma a una visión educativa innovadora que fortalezca el desarrollo de sus competencias y que garantice la calidad en la formación de futuros médicos, enfermeras y otros integrantes del equipo de salud.

El desarrollo de la telemedicina en el estado propicia la vinculación de los estudiantes de la División de Ciencias de la Salud, Departamento de Salud y Desarrollo Comunitario y División de Ciencias e Ingeniería de la Universidad de Quintana Roo. Así mismo, cuenta con el apoyo de la Universidad Intercultural Maya de Quintana Roo para brindar una atención integral a la población maya hablante.

METODOLOGÍA

El proyecto SACMED está dividido en tres etapas, cuyos objetivos específicos están definidos como sigue:

1. La primera etapa define los procedimientos para la organización, operación y evaluación del SACMED, en los cuales es necesario realizar visitas técnicas, elaboración de diagnósticos de infraestructura y telecomunicaciones, elaboración de manuales y establecimiento de los protocolos de procedimientos clínicos.
2. La segunda etapa considera la habilitación de espacios físicos de cada una de las unidades médicas para realizar telemedicina y teleeducación. Así mismo, contar con los manuales de procedimiento para el mantenimiento preventivo y correctivo de la infraestructura implementada, con la finalidad de mantener los equipos en óptimo funcionamiento.
3. La tercera etapa consiste en realizar el proceso de capacitación y funcionamiento del SACMED, así como también, realizar el análisis del impacto de las unidades médicas seleccionadas.

RESULTADOS

Actualmente se ha logrado con éxito las dos primeras etapas del proyecto SACMED; es decir, en lo correspondiente a la primera etapa, se han definido todos los procedimientos para la organización, operación y evaluación del proyecto. El cuadro 1 describe cada uno de los productos logrados en esta etapa, su descripción, así como los documentos elaborados y cada una de las actividades realizadas.

Cuadro 1. Productos generados de la etapa 1 del proyecto SACMED.

Producto	Descripción	Documentos y actividades realizadas
Proyecto Ejecutivo del Sistema de Atención y Capacitación Médica Especializada (SACMED).	En el Proyecto Ejecutivo del Sistema de Atención y Capacitación Médica Especializada (SACMED) de Quintana Roo, se especifica el diseño, adecuación de inmuebles y equipamiento para siete unidades médicas y tres oficinas administrativas correspondientes a las jurisdicciones sanitarias, así como el presupuesto detallado de cada rubro, los requerimientos técnicos y demás insumos necesarios para brindar los servicios de telemedicina y teleeducación del SACMED.	Entrega del proyecto ejecutivo del SACMED, impreso y en formato digital al usuario (SESA) que especifica la adecuación de inmuebles y el equipamiento para las siete unidades sanitarias para brindar los servicios de telemedicina y teleeducación. Lo anterior derivado de visitas en campo en cada una de las unidades médicas.
Plan Estratégico del Sistema de Atención y Capacitación Médica Especializada (SACMED).	El Plan Estratégico del SACMED, incorpora las acciones a tomar en el corto, mediano y largo plazo para alcanzar su autosuficiencia. Este plan contempla los siguientes aspectos: Diseño conceptual del SACMED, definiendo su importancia, antecedentes, e impacto potencial, haciendo referencia a modelos similares implementados a nivel regional, nacional e internacional. Misión y visión del SACMED de Quintana Roo. Plan de desarrollo y factibilidad financiera para los primeros cinco años de operación del SACMED. Estrategia operativa y administrativa de telemedicina y teleeducación del SACMED, que incorpora la programación de horarios para el personal médico, técnico y administrativo, y donde se detalla la logística para al menos los siguientes componentes: tele-diagnósticos, tele-consultas, monitoreo remoto de pacientes, teleconferencias para brindar una segunda opinión médica y teleeducación. Descripción de metas e indicadores Plan de seguimiento, supervisión y evaluación de las fases de implementación.	Entrega del plan estratégico del SACMED, impreso y en formato digital al usuario que incluye el diseño conceptual, misión, visión, plan de desarrollo y factibilidad financiera para los primeros 5 años de operación del proyecto, la estrategia operativa y administrativa de telemedicina y teleeducación del SACMED, así como el manual de organización y operación del sistema.
Manuales de operación del SACMED.	Los manuales de operación del SACMED definen cada proceso y procedimiento de cada unidad del sistema. La disposición sistemática de los órganos que integran una unidad, conforme a criterios de jerarquía y especialización, ordenados y codificados de tal forma que sea posible visualizar los niveles jerárquicos y sus relaciones de dependencia para la operación del sistema.	Realización de talleres de capacitación y entrega del manual de operación del SACMED, impreso y en formato digital al usuario donde se definire cada proceso y procedimiento de cada unidad del sistema.
Protocolos de procedimientos clínicos.	Los protocolos de procedimientos clínicos permiten que los centros consultantes del primer nivel de atención establezcan un diagnóstico médico adecuado e identifiquen oportunamente los casos críticos para una correcta priorización de los pacientes, al menos para los siguientes programas de atención médica: control de embarazo, control del niño sano, intervención especializada en pacientes con hipertensión arterial, diabetes mellitus y control del adulto mayor. Cada protocolo toma en cuenta: La pertinencia del problema, la magnitud del problema, la trascendencia o repercusión, la vulnerabilidad, la factibilidad. Instrumentos de aplicación, de orientación, eminentemente práctica, que se basarán en los contenidos de las Guías de Práctica Clínica o Guías de Atención. Instrumentos que contengan los lineamientos técnicos para la atención, para orientar al personal de los servicios para resolver un determinado problema o situación de salud, con un enfoque de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de acuerdo a la Normatividad vigente. Nombrar un responsable o responsables, y definir el grupo de trabajo que lo va a ejecutar. Establecer un cronograma de atención en cada una de las líneas para establecer una temporalidad en la atención. Medios de comunicación y organización de la atención médica entre unidades. Medios de verificación de atención y evaluación de la eficacia y eficiencia de los procesos. Sistematización y simplificación del registro de información del proceso de atención que facilite la evaluación de la misma. Generar indicadores para la evaluación del proceso de atención con base en estándares objetivos. Métodos para mejorar la calidad y el costo beneficio de la atención de las personas.	Realización de talleres de capacitación y entrega de los protocolos de procedimientos clínicos, impresos y en formato digital al usuario o a la instancia que éstos designen.
Programa de evaluación del sistema con base a la Normativa Oficial Mexicana PROY-NOM-036-SSA3-2015.	Realización de programas de capacitación a distancia (teleeducación) para el personal médico de base o contrato, así como pasantes de servicio social y personal auxiliar de los centros consultantes del primer nivel de atención, al menos para las siguientes áreas: difusión de alertas sanitarias y acciones preventivas por eventos emergentes.	Elaboración del programa de evaluación del sistema con base en la Normativa Oficial Mexicana PROY-NOM-036-SSA3-2015, para la regulación de la atención médica a distancia.
Listado oficial del personal a cargo del SACMED por sede.	Elaboración del listado oficial por parte de SESA donde se nombra al personal a cargo del sistema SACMED por cada unidad médica.	Elaboración del listado del personal oficial que se designe a cargo del SACMED por cada sede.
Descripción de los medios de transferencia.	Descripción de los medios de transferencia de cada producto a entregar por cada fase.	Elaboración de un documento con la descripción de los medios de transferencia por producto por fase.

Para lograr la implementación del SACMED en el estado de Quintana Roo, se definieron cuales serían las Unidades Consultantes y las Unidades de Interconsulta. Se comenta que en las unidades consultantes se encuentra el paciente y en las unidades de interconsulta se encuentran los médicos especialistas.

En la Figura 1 se muestra la organización de cada una de las unidades médicas dentro del proyecto de Telemedicina y Teleeducación en Quintana Roo.

Figura 1. Organización del SACMED.

Por otra parte, el cuadro 2 describe de forma breve los equipos con los que se cuenta en las unidades consultantes e interconsulta para realizar la atención del SACMED.

Cuadro 2. Equipos disponibles para la operación del SACMED en Quintana Roo.

Unidades Consultantes

Unidades de Interconsulta

Equipo informático: Computadora Personal en formato All in One Impresora/Scanner Unidad de almacenamiento externo de 2 terabytes Sistema de respaldo y regulación de energía eléctrica de 8 contactos Equipo de Telepresencia Codificador/decodificador de audio y video para telepresencia Cámara 12X Micrófono Monitor de 55 “ con tecnología 4K Equipo para servicio médico Cámara de alta definición, fuente LED. Electrocárdiografo Estetoscopio digital Sistema doppler de Ultrasonido Transductor Lineal Transductor Endocavitario Transductor Convexo UPS/Marca VICA/B-Flow Revolution 900VA

Equipo informático: Computadora Personal en formato All in One Sistema de respaldo y regulación de energía eléctrica de 8 contactos Equipo de Telepresencia Codificador/decodificador de audio y video para telepresencia Cámara 12X Micrófono Monitor de 55 “ con tecnología 4K

Una vez que se tuvieron los equipos para las unidades consultantes e interconsulta se realizaron talleres de capacitación, con la finalidad de garantizar la correcta operación por parte del personal médico de las distintas unidades de SESA. La Figura 2 muestra uno de los talleres realizados en la Universidad de Quintana Roo, unidad Chetumal, para el personal del SESA, que tuvo como fin capacitarlos en el manejo del equipo de telemedicina y teleeducación.

Figura 2. Taller de capacitación de uso de equipos médico para Telemedicina y Teleeducación.

La etapa II del proyecto incluye la prueba, optimización y documentación del diseño de red de los servicios de telemedicina y teleeducación. Durante la implementación del SACMED, se tuvieron diversas fases de pruebas con la finalidad de medir el desempeño de la infraestructura de red implementada y su configuración ^(4,5). En los protocolos de operación del SACMED se definió al “Centro de control de mando”, encargado de realizar las conexiones entre unidades ⁽⁶⁾. Este centro de control de mando se encuentra en el departamento de informática de SESA del estado de Quintana Roo. Es decir, no existe una manipulación directa del equipo de telecomunicaciones por parte de los médicos en las unidades médicas; los equipos de telecomunicaciones se activan y desactivan acorde a las sesiones programadas para llevarse a cabo y solo existe una manipulación directa por parte del área de informática de SESA. Así, los médicos se concentran en la manipulación del equipo médico para el cual ya han sido capacitados.

Durante la fase de pruebas de la infraestructura del SACMED, diversos casos de uso fueron desarrollados, como se muestra en la figura 3. La finalidad de las pruebas, o casos de uso, fue simular los procedimientos de funcionamiento del SACMED desarrollados en la primera etapa del proyecto, bajo un entorno controlado. La figura 4, presenta un caso de consulta clínica mediante el SACMED en operatividad.

Figura 3. Realización de teleconsultas durante la fase de pruebas del SACMED. En la izquierda, el médico especialista en el centro interconsultante y en la derecha la paciente en análisis de ultrasonido en el centro consultante.

Figura 4. Realización de teleconsultas durante operación del SACMED: A la izquierda la especialista en el centro interconsultante en Chetumal, a la derecha el centro consultante en la localidad de José María Morelos.

COMENTARIOS

El estado de Quintana Roo enfrenta un gran reto en el tema de cobertura de los servicios de salud, derivado de una insuficiente distribución de personal e infraestructura médica, particularmente en las comunidades rurales, las cuales presentan dificultades de acceso y comunicación incrementando el costo al paciente para poder recibir los servicios médicos especializados requeridos. Por otra parte, de acuerdo con el Consejo Nacional de Población, el estado cuenta con una población total de 1,501,562 habitantes, concentrados principalmente en 3 municipios: Benito Juárez, Othón P. Blanco y Solidaridad, y que además concentran la totalidad de especialistas del estado.

En este contexto, las modalidades de telemedicina y la teleeducación tienen un gran potencial para brindar acceso efectivo, acercando los servicios de salud a una gran parte de la población, permitiendo homologar criterios de acción preventiva y de atención médica basados en las mejores prácticas. Su valor agregado es hacer posible el contacto de médicos especialistas con médicos generales de las zonas rurales, teniendo así un doble beneficio: por un lado, aumentar el desempeño y la experiencia de los médicos generales y, por otro, hacer posible que más personas tengan la oportunidad de recibir la atención de un especialista, sin que ello implique incrementar gastos y pérdida de tiempo al realizar el desplazamiento del paciente para recibir una consulta. El desarrollo de este proyecto sigue las recomendaciones establecidas por parte del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) (7-15).

CONCLUSIONES

El incremento de tecnología dirigida al sector salud, posibilita que equipos médicos con interfaces genéricas puedan ser incorporados a equipos de comunicaciones. Para el caso de la telemedicina, este tipo de tecnologías, o equipo médico, permite extender los servicios de salud con la finalidad de que la población de Quintana Roo pueda recibir tratamiento y supervisión por parte de un especialista. En este sentido, este trabajo presenta los avances en la operación del Sistema de Atención y Capacitación Médica Especializada a Distancia (SACMED) para el estado de Quintana Roo, México. El proyecto SACMED incluye las metodologías de atención médica especializada para ser utilizadas en telemedicina y los protocolos de procedimientos clínicos para los programas de atención médica de control de embarazo, control del niño sano, intervención especializada en pacientes con hipertensión arterial, diabetes mellitus y control del adulto mayor.

Actualmente, el proyecto de telemedicina se ha implementado entre unidades consultantes e interconsultantes y se han realizado consultas con pacientes de SESA. Se espera que en la tercera etapa del proyecto se cuente con las estadísticas de consulta con la finalidad de conocer el nivel de impacto del SACMED en Quintana Roo.

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9. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC). Requerimientos operacionales [Internet]. [Consultado el 9 de marzo de 2019]. Disponible en: https://cenetec-difusion.com/observatorio-telesalud/2018/09/14/requerimientos-operacionales/

10. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC). Ubicación del Equipo de Telemedicina en un Teleconsultorio [Internet]. [Consultado el 9 de marzo de 2019]. https://cenetec-difusion.com/observatorio-telesalud/2018/10/12/ubicacion-del-equipo-de-telemedicina-en-un-un-teleconsultorio/

11. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC). Ética de la atención médica a distancia Teleconsultorio [Internet]. [Consultado el 9 de marzo de 2019]. Disponible en: https://cenetec-difusion.com/observatorio-telesalud/2018/03/30/etica-de-la-atencion-medica-a-distancia/

12. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC). Recursos implicados en atención médica a distancia Teleconsultorio [Internet]. [Consultado el 9 de marzo de 2019]. Disponible en: https://cenetec-difusion.com/observatorio-telesalud/2018/08/17/recursos-implicados-en-atencion-medica-a-distancia/

13. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC). Perfil del personal de Telemedicina [Internet]. [Consultado el 9 de marzo de 2019]. Disponible en: https://cenetec-difusion.com/observatorio-telesalud/2018/07/13/perfil-del-personal-de-telemedicina/

14. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC). Marco de la Telemedicina en la Secretaría de Salud de México Telemedicina [Internet]. [Consultado el 9 de marzo de 2019]. Disponible en: https://cenetec-difusion.com/observatorio-telesalud/2018/07/06/marco-telemedicina-secretariadesalud-mexico/

15. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC). Estructura organizacional y funciones de la Telemedicina [Internet]. [Consultado el 9 de marzo de 2019]. Disponible en: https://cenetec-difusion.com/observatorio-telesalud/2018/08/10/estructura-organizacional-y-funciones-de-la-telemedicina/