CESÁREA: SITUACIÓN ACTUAL Y FACTORES ASOCIADOS EN MÉXICO

CESAREAN SECTION: CURRENT SITUATION AND ASSOCIATED FACTORS IN MEXICO

Celina Bernal García¹, Cuauhtémoc Nahín Escobedo Campos¹ 

¹ Estudiante de la Licenciatura en medicina. División de Ciencias de la Salud. Universidad de Quintana Roo. México. 

Correspondencia: Cuauhtemoc Nahín Escobedo Campos. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla. 

Recibido: 18 de julio de 2018.

Aceptado: 20 de diciembre de 2018. 

RESUMEN

Introducción. La cesárea en la actualidad es la cirugía más realizada.  No  obstante  presenta  dificultades,  como  es  el incremento   en   las   tasas   de   cesáreas,   que   a   su   vez ocasionan otros problemas de salud. La alta frecuencia de cesáreas ya se considera un problema de salud pública y se sospecha   que   esta   situación  se   va   a   agravar   en   los siguientes años.

Objetivo. Describir la situación  actual  de  la  cesárea  en México, con el propósito de exponer los factores asociados a su práctica injustificada.

Materiales y métodos. Se realizó una revisión sistemática de artículos científicos sobre la situación actual de la cesárea en  México  publicados  en  el  periodo  de  2010-2017.  Se consultaron las bases de datos de MedicLatina, Medline a través  de  Pubmed  y  Scielo.  Se  incluyeron  artículos  que abordaran partos por cesárea, realizados en mujeres de 20 a 35 años y cuya gestación haya sido a término.

Resultados. Veintiocho de  360  artículos  cumplieron  los criterios  de  inclusión.   El  63,0%  de  los  partos  por  cesárea fueron en instituciones privadas. La actitud del médico tiene una   fuerte   influencia   en   la   balanza   para   explicar   el fenómeno.    Se  encontró  que  la  cesárea  tiene  3,6  veces mayor posibilidad de muerte materna.

Conclusiones. Los hallazgos  encontrados  muestran  un incremento  exponencial  del  uso  de  la  cesárea  en  México durante las últimas décadas, y un aumento significativo en la morbilidad y mortalidad tanto materna, como neonatal.

Palabras  clave: Cesárea; Salud Pública; Factores de Riesgo; México.

ABSTRACT

Introduction. Cesarean section   is   currently   the   most performed However, it presents difficulties, such as the increase in ceasarean rates, which in turn cause other health problems. The high frequency of caesarean sections is already  considered  a  public  health  problem  and  it  is suspected that this situation will worsen in the coming years.

Objective.  To describe the current situation of cesarean section in Mexico, with the purpose of exposing the factors associated with its unjustified practice.

Materials and  Methods.  A systematic review of scientific articles on the current state of cesarean section in Mexico published   in   the   period   2010-2017.   The   databases   of MedicLatina, Medline were consulted through Pubmed and Scielo. We included articles addressing cesarean deliveries, performed in women aged 20 to 35 years and  whose gestation was terminated.

Results.  Twenty-eight of 360 articles met the inclusion criteria. 63% of cesarean  deliveries  took  place  in  private institutions. The doctor's attitude has a strong influence on the balance to explain the phenomenon.  Caesarean section was found to be 3.6 times more likely to die of maternal death

Conclusions.  The findings show an exponential increase in the use of caesarean section in our country during the last decades, and a significant increase in maternal and neonatal morbidity and mortality. 

Keywords:  Cesarean Section; Public Health; Risk Factors; México.

INTRODUCCIÓN 

La cesárea en la actualidad es la cirugía más realizada  en  los  hospitales  de  segundo  y tercer  nivel.  Esta  intervención,  sin  duda  ha contribuido  a  disminuir  algunas  causas  de morbilidad  y  mortalidad  materna  y  perinatal. No obstante, presenta dificultades, como es el incremento en las tasas de cesáreas, que a su vez  ocasionan  otros  problemas  de  salud  no menos importantes. La cesárea necesaria que se estima indispensable en 10 a 15% de los partos  según  la  Organización  Mundial  de  la Salud (OMS) o 15 a 20% según la NOM-0074 disminuye  los  riesgos  de  salud  materna  y neonatal,  sin  embargo,  cuando  se  utiliza  sin las     indicaciones     precisas     los     riesgos sobrepasan los beneficios ^(1,2).

La tasa de partos por cesárea ha aumentado consistentemente  en  todo  el  mundo  durante los   últimos   50   años,   alcanzando   en   la actualidad cifras del 30,0% de los nacimientos en comparación con un 5,0% en los años 60 ⁽³⁾. El  boletín  de  la  Organización  Mundial  de  la salud  (OMS)  remarca  que   todos  los  países tienen  una  tasa  mayor  al  30,0%;  Ecuador  y Paraguay rebasan el 40,0%; México con 37,8%. Las principales indicaciones que encontró la OMS en los países de Latinoamérica son: antecedente     de     cesárea,     presentación pélvica, embarazo gemelar y falta de progreso en   el   trabajo   de   parto,   entre   las   más frecuentes. Según la OMS, se realizan 850,000 cesáreas en Latinoamérica sin justificación ⁽⁴⁾.

La   alta   frecuencia   de   cesáreas   ya   se considera un problema de salud pública y se sospecha que esta situación se va a agravar en  los  siguientes  años.  La  razón  para  este incremento   es   compleja   y   parece   estar relacionada   con la seguridad   que   ofrece   la operación        cesárea,        que        ocasiona complacencia del médico  y la paciente, falta de experiencia en los obstetras jóvenes, temor a  problemas  medico  legales  y presión  de  la paciente al médico. Otras causas que influyen son:   la   edad,   índice de   masa   corporal, enfermedades      concomitantes      con      el embarazo y mala práctica obstétrica. Hay un desproporcionado incremento de la operación cesárea en el segundo periodo del trabajo de parto. Este incremento va de la mano con una mayor morbilidad y mortalidad materna ya que se   eleva   el   riesgo   de   placenta   previa   y acretismo placentario, lo que condiciona una mayor posibilidad de hemorragia obstétrica y por  lo  tanto  mayor  probabilidad  de  muerte materna ⁽⁵⁾.

En México, este aumento tan notable en el   número   de   cesáreas   sin   indicaciones justificadas  en  las  instituciones  del  sector público    y    privado    ha    sido    motivo    de preocupación  para  el  Sistema  Nacional  de Salud.  A    pesar    de    que    la    política gubernamental   mexicana   ha   señalado   la necesidad de que las instituciones del sector público, y particularmente del sector privado, establezcan     estrategias     puntuales     para disminuir los casos de cesáreas innecesarias, a  la  fecha  no  se  observan  los  resultados deseados.    Esta    situación    ha    generado diferentes  complicaciones  para  las  mujeres sometidas   a   este   procedimiento   y   costos adicionales para el sistema de salud ^(2,6).

Por ello a fin de contribuir a la comprensión del  escenario  que  México  tiene  sobre  esta práctica clínica, el objetivo de esta revisión fue describir la situación actual de la cesárea en México,   con   el   propósito   de   exponer   los factores asociados a su práctica injustificada.

METODOLOGÍA 

Se  realizó  una  revisión  sistemática  sobre  la situación  actual  de la  cesárea.  Se  consultaron las bases de datos de MedicLatina, Medline a través de Pubmed y Scielo.    Se seleccionaron  artículos  publicados en el periodo de 2010-2017. La decisión de limitar la búsqueda al periodo establecido se basó   en   la   intención   de   explorar   toda la información       científica       actual       sobre el incremento  de  la  cesárea  en  México.    La búsqueda se limitó a  estudios   hechos   en   humanos,   guías   de práctica clínica,  estudios  comparativos,  artículos  originales y artículos de revisión. En cuanto al idioma,  se  seleccionaron  las  publicaciones escritas en español e inglés.

Para elaborar las estrategias de búsqueda, se    utilizaron    términos del Medical Subject Headings (MeSH) y de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) combinados con los operadores booleanos AND y  OR,  así  como  con  entrecomillados  en  los casos de términos compuestos. Los términos DeCs utilizados fueron:  “cesárea”,  “toma  de decisiones  clínicas”,  “epidemiologia”,  “tasa”, “mortalidad  neonatal”,  “mala  praxis”,  “riesgo perinatal”  y para  MeSH:  “Cesarean  section”, “Repeat”,   “Contraindications”,   “Standard   of care”,  “Trends”,  “Mexico”,  “Maternal  Death” y “Perinatal Mortality”. Para definir los términos de  búsqueda,  se  llevó  a  cabo  una  prueba piloto  en  la  base  de  datos  Pubmed,  con términos relacionados a  situación actual de la cesárea en México, con el fin de adecuarlos a la  definición  operacional  y  verificar  que  los artículos  hallados  estuvieran  vinculados  al tema de investigación. Las estrategias de búsqueda finales fueron:    (tw:(cesárea  ))  AND (tw:(México )), (tw:(cesárea )) AND (tw:(Toma de Decisiones Clínicas)), (tw:(cesárea )) AND (tw:(epidemiología )).

Se   incluyeron   artículos   que   como   asunto principal  abordaran  los  partos  por  cesárea, realizados en mujeres de 20 a 35 años, cuya gestación haya sido a término y que tuvieran información   sobre   la   situación   actual   de cesárea en México.   Se excluyeron aquellos artículos  relacionados  con  temas  de  partos vaginales,  mujeres  menores  de  2  años   y mayores  de  35  y  estudios  que  no  tuvieron información de la cesárea en México.

Como punto de partida, se hizo una lista con los títulos de los artículos y se eliminaron los repetidos. Un asesor  en el tema de cesárea reviso  los  títulos  y  el  resumen  de  manera independiente y seleccionó los artículos para el  análisis  en  profundidad  basándose  en  el objetivo    del    estudio.    Posteriormente    se elaboró una base de datos con información del título, los autores, la revista, el año y el lugar de   publicación,   las   palabras   clave   y   el resumen.

Para la revisión en profundidad se recuperó el texto completo de los artículos y en cada uno se analizaron: a) área temática ( aumento de la   cesárea);   b)   Resultados   y   análisis   del estudio  que  incluyan:  factores  de asociación entre riesgo perinatal  y cesárea, factores de asociación  entre  riesgo  materno  y  cesárea, factores     de     asociación     entre     derecho habiencia  y  cesárea,  factores  de  asociación entre    nivel    socioeconómico    y    cesárea, factores  de  asociación  entre  la  actitud  del médico y la cesárea y factores de asociación del  dolor  del  parto  y la  cesárea  por  petición materna.     Para     analizar     el     contenido, trabajamos con una tabla de análisis en Excel con  los  textos  esenciales  de  cada  artículo según las categorías identificadas y proceder con el análisis sus resultados.

RESULTADOS 

Se identificaron 360 artículos de los cuales se excluyeron    332    artículos    por    no    estar relacionados     con     el     objetivo     de     la investigación y por no cumplir los criterios de inclusión (figura 1). 

Figura 1. Proceso   de   selección   de   estudios   que aborden  la  situación  actual  de  la  cesárea en México.

En   el Cuadro   1   se   presentan   los   artículos clasificados  según  categoría  temática,  con relación a los objetivos que se persiguen. En ella se distribuyen 12 publicaciones en cinco categorías. La categoría temática “el dolor en el parto y cesárea electiva” representa   la   mayor cantidad   de   información   hallada   en   esta investigación, contando con un total de 4 artículos que aborden dicha categoría. 

Cuadro 1. Tabla de análisis de la situación de la cesárea en México.

Fuente propia: Bernal C; Escobedo C. 2017. Cesárea:  situación  actual  y  factores  asociados  en México.

Cesárea en el nivel privado y público. 

En los hospitales privados se encontró que es más frecuente la realización de cesáreas que en las instituciones públicas. Con base en los estudios  de  la  OMS  en  América  Latina,  la proporción  de  cesáreas  fue  superior  en  los hospitales     privados,     seguido     de     las instituciones de seguridad social y finalmente los  hospitales  públicos  para  la  población  no derechohabiente.   Las   mayores   tasas   de cesárea en las instituciones privadas y en las instituciones de seguridad social se debieron principalmente   al   aumento   del   parto   por cesárea electiva ⁽⁷⁾.

En  México,  los  porcentajes  de  partos  por cesárea también variaron según la institución. Los hospitales de PEMEX informaron que el 63% de sus nacimientos fueron por cesárea, mientras  que  en  el  Instituto  Mexicano  del Seguro Social (IMSS), en su área de atención a      la      población      semiderechohabiente (Programa  Oportunidades),  la  proporción  de nacimiento por cesárea fue del 20% ^(7,8).

Edad asociada a la cesárea 

Las mujeres primíparas entre los grupos de 12 a 19 años y de 35 o más años, representaron los grupos de mayor exposición a la cesárea. Según  la    ENSANUT  2012,  el  73,0% de las mujeres entre 20 a 34 años que tuvieron a  su  último  hijo  en  los  cinco  años  previos  a dicha    encuesta,     presentaron    un     perfil socioeconómico  bajo   en   el  44,2%   de  los casos,  y  una  escolaridad  máxima  de  nivel secundaria en el 75,7% ^(2,9).

Cómo  factores  asociados  directamente  a  la intervención  quirúrgica,  se  encontró  que  las mujeres  con  35  o  más  años  tienen  un  61,0% más   probabilidad   de   ser   intervenidas   por operación  cesárea,  en  comparación  con  el grupo de 20 a 34 años. El grupo menor de 20 años fue considerado como factor protector a esta  intervención,  sin  embargo,  en  lo  que respecta a su asociación al tema de paridad, presenta 6 veces más riesgo de intervención cesárea en mujeres primíparas de este grupo etario,   en   comparación   con   el   grupo   de mujeres primíparas de 35 años o más, cuyo riesgo aumenta en 5.2 veces más ⁽⁹⁾.

Actitud del médico frente a la decisión del parto 

Son muchos los factores que están asociados a la excesiva tasa de nacimientos por cesárea, y entre ellos se destacó la práctica obstétrica. Diversos estudios describieron que la actitud del  médico  es  lo  que  determina  la  balanza para   explicar   el   fenómeno,   es   decir,   la predisposición de la persona a responder de una manera determinada frente a un estímulo tras evaluarlo positiva o negativamente ⁽¹⁰⁾.

Algunos autores documentaron que indicar o no una     operación     cesárea     es     una responsabilidad   importante   en   la   práctica diaria del obstetra,  que  implica  interrogantes que justifiquen su indicación; sin embargo, en las  últimas  décadas,  esta  situación  parece haberse resuelto y hoy en día la frecuencia de la    cesárea    es    cada    vez    mayor,    con indicaciones que parecieran no justificables: el temor a una demanda legal o por solicitud de la paciente, o bien por una actitud deficiente por parte del médico que prefiere la facilidad de la cirugía a la vigilancia (en muchos casos prolongada) del trabajo de parto ⁽¹¹⁾.

Dolor del parto y cesárea por petición materna 

Hay    un    entusiasmo    creciente    hacia    el nacimiento por cesárea por petición materna, es decir, la intervención decidida por la madre antes  del  trabajo  de  parto,  sin  que  haya indicación   fetal   o   materna   para   ello.   El porcentaje  de  cesáreas  atribuible  a  solicitud materna directa es desconocido, dado que los expedientes    médicos    no    incluyen    esta información, o la misma puede estar solapada por  el  argumento  de  una  indicación  médica imprecisa. Algunos autores han sugerido que la cesárea por demanda materna es un factor importante  en  el  aumento  desmesurado  de cesáreas ^(12,13).

El  parto  natural  está  asociado  al  dolor  y  al sufrimiento que, por el carácter fisiológico del evento,     le     impone     a     la     mujer     un comportamiento de superación frente al dolor del   parto.   Interpretado   socialmente   como “fisiológico”,    o    sea,    como    parte    de    la naturaleza  del  evento,  genera  conflictos  de naturaleza  afectiva,  emocional  y metabólica, exponiendo la fragilidad de las mujeres frente a  su  percepción  personal  y  favoreciendo  la representación  femenina  del  parto,  tomando como  base  los  miedos  y  mitos  como  por ejemplo,   la   creencia   de   que   la   cesárea consiente y con cita previa proporcionará un “parto sin dolor” ^(14,15).

El miedo  al dolor  y a  la falta  de información han sido elementos fuertes de persuasión del médico para que la mujer acepte pasivamente la    cesárea.    El    miedo    al    dolor    estuvo intensamente representado en la imaginación de las embarazadas  y se  transforma, con la proximidad del parto, en la génesis de otros miedos:  miedo  al  trabajo  de  parto;  miedo  al desempeño  y  a  comprometer  el  bienestar fetal;   miedo   a   la   anestesia;   miedo   a   lo desconocido,    entre    tantos    otros.    Esos temores, generalmente asociados a historias de  otras  mujeres,  suministran  un  subsidio emocional a  la  embarazada  para  la  cesárea solicitada ⁽¹⁵⁾.

Cesárea: morbilidad y mortalidad materna y neonatal. 

En esencia, se debe recordar que la cesárea es un acto quirúrgico abdominal en el que la paciente se expone a todas las morbilidades usuales  relacionadas  con  procedimientos  de este  tipo.  En  primer  lugar,  existe  una  mayor probabilidad  de  que  la  madre  pueda  morir luego de una sección cesárea en comparación al parto vaginal. Este riesgo no se limita a las cesáreas de emergencia, pues luego de una cesárea  electiva,  hay  aún  3,6  veces  mayor posibilidad de muerte materna, incluso en los países desarrollados, observación que es aún más      preocupante      en      las      naciones latinoamericanas  en  donde  ya  la  mortalidad materna global es casi 7 veces mayor que en los estados industrializados ^(16,17).

La tasa de mortalidad neonatal es 2,4 veces más elevada entre niños nacidos por cesárea electiva que en los nacidos por vía vaginal. De hecho, luego de una cesárea existe un riesgo 2   veces   mayor   de   ingreso   a   cuidados intensivos por más de 7 días, tanto en nacidos de   cesáreas   electivas   como   de   cesárea urgente ^(12,17).

DISCUSIÓN 

Los   21   artículos   revisados   contienen   una amplia  información  sobre  la  situación  actual de  la  cesárea  en  México.  A  pesar  de  los diferentes  objetivos  de  cada  artículo,  todos engloban  que  en  las  últimas  décadas  en México  se  ha  registrado  un  incremento  de dicha práctica, que supera por mucho el límite máximo recomendado por indicación médica, llegando a situar a México en el cuarto lugar (después  de  China,  Brasil  y  EUA),  con  el mayor   número   de   cesáreas   innecesarias, debido  a  la  existencia  de  diversos  factores como:    riesgo    perinatal,    riesgo    materno, derechohabiencia,  nivel socioeconómico y actitud   del   médico   frente   a   la   cesárea, mencionados a lo largo de esta revisión. Este aumento  no  ha  producido  ningún  beneficio global para el bebé o la madre, pero sí está vinculado    con    una    mayor    morbilidad    y mortalidad   para   ambos   (doble   riesgo   de morbilidad  materna  grave  y  de  mortalidad materna  y  doble  riesgo  de  obtener  pobres resultados fetales) ^{(17, 18,19)}.

Un factor que resultó ser determinante para la realización de la cesárea, fue el lugar de atención, ya que en todas   las   instituciones   de   salud   hubo   un incremento en su práctica de 2000 a 2012. No obstante, desde una década atrás, ya diversos estudios   señalaban   que   esta   intervención quirúrgica   había   registrado   un   aumento, particularmente en el sector privado. A pesar de que la política gubernamental mexicana ha señalado la necesidad de que las instituciones del sector público y particularmente el sector privado,   establezcan   estrategias   puntuales para    disminuir    los    casos    de    cesáreas innecesarias  a  la  fecha  no  se  observan  los resultados deseados ^(4,20).

A pesar  de  que  varios  estudios  refieren  una mayor    realización    de    cesáreas    en    las primíparas, en este trabajo se encontró que la paridad    por    sí    sola    no    es    un    factor determinante   para   la   realización   de   esta operación   quirúrgica.   Sin   embargo,   si   la misma se asocia con la edad de las mujeres, se   obtienen   los   mayores   riesgos   para   la práctica  de  esta  intervención  en  el  primer parto de mujeres de 12 a 19 y de 35 o más años de edad. Este resultado hace reflexionar sobre   la   relevancia   de   evitar   la   primera cesárea  y  contribuir  con  ello  a  romper  la inercia de aumento que se ha dado en México conforme transcurre el tiempo ^(21,22).

Otro hallazgo relevante obtenido en el estudio es que se tiene la percepción errónea de que la  cesárea  es  un  modo  favorable,  seguro  y rápido  para  el  nacimiento,  y  no  así  el  parto vaginal,   el  cual  además  es   percibido  por algunos   proveedores   y   mujeres   como   un “método   anticuado” ⁽²³⁾.    Dicha   percepción posiblemente esté influyendo en el incremento de    esta    práctica    a    solicitud    materna, argumento  que  en  muchos  casos  ha  sido fomentado por los médicos ^(24,25).

El  perfil  del  especialista  juega  también  un papel central. Muchos obstetras, formados en ambientes  cada  vez  más  intervencionistas, están mejor capacitados para atender partos quirúrgicos que para atender nacimientos que podrían efectuarse de manera segura por vía vaginal ⁽²⁶⁾. Se  encontró  también  que  los médicos jóvenes tienen mayor probabilidad de llevar  a cabo una cesárea  cuando  enfrentan problemas  de  distocia  que  los  médicos  más experimentados.    Ante    esta    situación,    el médico   debe   establecer   criterios   precisos para la indicación de una cesárea, así como determinar  con  claridad  los  beneficios  y  el riesgo de esta práctica que permitan tener un sustento    más    amplio    que    soporte    su indicación como primera elección ^(27,28).

La identificación de vacíos de información es parte   de   los   objetivos   de   una   revisión bibliográfica. Siendo así, la presente revisión deja      a      relieve      algunas      de      estas inconsistencias.       Contribuye       a       esto principalmente la escasa investigación hallada respecto  a  la  utilización  de  la  cesárea  en relación  con  la  situación  actual  en  México, encontrando la cantidad de información más amplia previo al año 2005.

Siendo  los  porcentajes  de  la  práctica  de  la operación   cesárea   en   México   un   factor alarmante,  se  recomienda  la  necesidad  de generación de mayor cantidad de información actualizada  con  respecto  a  la  cesárea  en nuestro país, lo cual sería de gran utilidad para el monitoreo de su evolución actualmente.

El  origen  de  la  vaga investigación  que  se  encuentra  actualmente respecto a este tema puede ser hallado a través de las excesivas y numerosas justificaciones, mediante  las cuales el personal de salud se jacta en aprobar la práctica de la cesárea, a pesar de que estas mismas sean ciertamente cuestionables.

CONCLUSIONES 

La situación actual de la cesárea en México y sus factores asociados, muestra un      incremento exponencial   de   esta   práctica   durante   las últimas     décadas,  llegando     a niveles alarmantes   que   superan   por   mucho   los estándares internacionales propuestos por la OMS,     trayendo     consigo     un     aumento significativo en la morbilidad y mortalidad tanto materna, como neonatal (esto increíblemente aceptado y justificado no solamente por el paciente, sino por una buena parte del gremio  médico bajo justificaciones dudosas).

Por otra  parte,  los  datos encontrados  se  muestran  insuficientes,  no teniendo  el  nivel  de  actualización  necesario para  poder  hacer  un  análisis  profundo  de  la situación que  afronta  México  ante  esta práctica, lo cual impide visualizar con claridad la evolución de esta problemática, dejando en duda el aumento o disminución de la misma, junto a la efectividad de las intervenciones correspondientes.

Mantener el interés  en estos  aspectos  de la práctica   médica   e   institucional   y   seguir profundizando  en ellos permitiría al personal de salud una identificación más certera de las cesáreas innecesarias, pudiendo así fomentar la   creación   e   implementación   de   mejores programas para reducir los alarmantes niveles que existen de esta en la actualidad, y de la misma   manera   reducir   los   riesgos   que implican para las madres y sus hijos.

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