Tuberculosis Cutánea y Articular: Reporte de Caso.

Cutaneous and Joint Tuberculosis: a Case Report.

Autor: Isabel Izamar Camara Koyoc ^a, Dr. Amaury Navarro Angeles ^b, Dr. Enrique Vázquez Maravilla ^c. Dra. Nina Mendez Domínguez^d

^a,b,c Adscripción institucional: Hospital General de Toluca, en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado,México.

^d Hospital Regional de Alta especialidad de la península de Yucatán IMSS-BIENESTAR.

Correspondencia:  Isabel Izamar Camara Koyoc. 

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RESUMEN:

Introducción: la tuberculosis extrapulmonar (TbEP) especificamente la Tb cutánea (TbC) es poco común, siendo aproximadamente del 2%. El diagnóstico de la TbC es difícil, ya que, se deben considerar la historia clínica, un exámen clínico completo y complementarse con estudios más específicos y sensibles. El cultivo sólo es positivo en un 50% de las veces, haciendo más dificil llegar al diagnóstico y poder establecer un tratamiento correcto.

Métodos: se realizó estudio histopatológico y se llevó a cabo la revisión clínica y de expediente.

 Caso clínico: mujer de 63 años de edad, originaria y residente de Mérida, Yucatán, ocupación enfermera. Paciente indica inicio de sintomatología en región del codo derecho hace 1 año aproximadamente presentando dolor, calor, eritema y posteriormente absceso con supuración de material amarillento grumoso, el cual no mejora a tratamientos antibióticos, se realiza cirugía para lavado quirúrgico y drenaje de absceso, posteriormente presenta nuevamente absceso, debido a antecedentes y a descartar infección de origen bacteriano por cultivos, se decide tomar muestras para patología en una segunda intervención quirúrgica, encontrando datos sugestivos para tuberculosis extrapulmonar.

Resultados: al no contar con estudio de tinción o cultivos específicos positivos para micobacterias, se basa en la clínica, biopsias con resultados sugerentes de infección por micobacterias, con alta sospecha diagnóstica por enfermedad por tuberculosis por antecedentes epidemiológicos.

Conclusiones: se decide iniciar tratamiento antifímico. Se concluye diagnóstico-terapéutico de Tuberculosis cutánea con presencia de escrofuloderma y Tuberculosis articular en codo derecho.

 Palabras clave: "cutánea" "escrofuloderma" "tuberculosis"

ABSTRACT

Introduction: extrapulmonary tuberculosis (EPTB), specifically cutaneous TB, is a rare clinical entity, accounting for approximately 2% of cases. The diagnosis of cutaneous TB is challenging, as it requires a thorough medical history, a comprehensive clinical examination, and adjunctive diagnostic studies with higher specificity and sensitivity. Mycobacterial culture yields positive results in only 50% of cases, further complicating the diagnostic process and delaying the initiation of appropriate treatment.

Methods: a histopathological analysis was conducted, accompanied by a comprehensive clinical evaluation and medical record review.

Case Report: a 63-year-old female patient, originally from and residing in Mérida, Yucatán, working as a nurse, presented with symptoms in the right elbow region approximately one year ago. Symptoms included pain, warmth, erythema, and later, the formation of an abscess with purulent, yellowish, and thick discharge, which did not improve with antibiotic treatment. Surgical debridement and drainage were performed; however, the abscess recurred. Given the patient’s medical history and the need to rule out a bacterial infection through cultures, a second surgical intervention was performed to obtain biopsy samples for pathological analysis. The findings were suggestive of extrapulmonary tuberculosis.

Results: in the absence of specific positive staining or culture results for mycobacteria, the diagnosis was based on clinical presentation, histopathological findings suggestive of mycobacterial infection, and a high index of suspicion given the epidemiological background.

Conclusions: antituberculous therapy was initiated. A final diagnostic-therapeutic conclusion of cutaneous tuberculosis with the presence of scrofuloderma and articular tuberculosis of the right elbow was established.

 Keywords: "cutaneous" "scrofuloderma" "tuberculosis".

INTRODUCCIÓN

La enfermedad por Tuberculosis (Tb) es una patología altamente contagiosa, la cual es prevalente en países subdesarrollados, que presenta una diseminación hematógena y linfática.¹

Una forma extrapulmonar de Tb poco frecuente es la TbC, se estima que el 14% de los pacientes con Tb presentan la forma extrapulmonar de la enfermedad, y entre el 1% al 2% de estos tienen presentación cutánea.² Por otro lado, la afectación esquelética ocurre entre el 1% y el 3% de todos los pacientes con Tb y se estima que el 50% de la tuberculosis esquelética se produce en la columna y en las articulaciones extraespinales, teniendo un inicio prolongado y rara vez se diagnostica antes de convertirse en artritis grave.³

Mycobacterium (M) es divido en 3 grupos principales: Mycobacterium leprae, complejo M. tuberculosis (MTb) y micobacterias no tuberculosas (MNT), pese a la elevada carga de tuberculosis y la creciente incidencia de infecciones por MNT han aumentado recientemente los problemas de salud pública, las infecciones cutáneas por MTb y MNT rara vez se analizan y se notifican. Estas enfermedades comparten similitudes tanto en la presentación clínica, como el patrón de reacción granulomatosa, así como en los estudios histopatológicos, aunque la gravedad, el tratamiento y el pronóstico varían entre cada paciente.⁴

Se presenta el caso de una paciente femenina de 63 años de edad la cual fue diagnosticada con TbC y Tb articular (TbA) posterior a hallazgo en análisis histopatológico.

CASO CLÍNICO

Femenino de la séptima década de la vida, originaria y residente de Mérida, Yucatán, ocupación enfermera, con aplicación de vacuna BCG, contacto con animales de granja, consumo de leche bronca y alimentos sin pasteurizar. COMBE positivo, por contacto con 6 pacientes del hospital donde trabaja y 1 compañero de trabajo con diagnóstico de tuberculosis pulmonar, niega alcoholismo, tabaquismo o consumo de drogas. Hace 5 años presentó por más de 1 año tos productiva, diaforesis nocturna, astenia y adinamia, por lo cual, se realiza estudio de baciloscopia para identificación de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en esputo con resultado negativo. Paciente indica que antes del inicio de sintomatología actual se sometió a un tratamiento infiltrativo en la zona de codo derecho con corticosteroides, debido a presentar molestías en dicha zona.  Refiere inicio de sintomatología en región del codo derecho hace 1 año aproximadamente donde presentó dolor, calor, eritema y posteriormente absceso (Imagen 1)

IMAGEN 1. Abceso en Región del Brazo Derecho.

A) Vista de brazo derecho en flexión con presencia de absceso y eritema de 4 semanas de evolución.   

B) Vista de brazo derecho en extensión con presencia de absceso y eritema de 6 semanas de evolución.

con supuración de material amarillento grumoso, el cual no mejora a tratamientos antibióticos, se toman estudios de cultivos convencionales sin desarrollo bacterianos, se realiza radiografía de codo derecho que muestra evidencia de cambios osteodegenerativos, y absceso a nivel de bursa olecraneana derecha con celulitis de tejidos blandos. Complementamos estudio radiográfico con ultrasonido de tejidos blandos que muestra estudio con evidencia de cambios osteodegenerativos y absceso a nivel de bursa olecraneada derecha, con celulitis de tejidos blandos. (Imagen 2).

IMAGEN 2. Ecografía de Partes Blandas del Brazo Derecho.  Muestra colección heterogénea de predominio hipoecoica con imágenes ecogénicas en su interior correspondientes a gas, en relación a absceso de 66x26x33mm con un volumen aproximado de 34cc, dentro de la bursa olecraneana derecha con comunicación al espacio articular, con celulitis de tejidos blandos, por evidencia de aumento de ecogenicidad de la piel como de tejido subcutáneo con líquido en su interior que se extiende desde el tercio distal del brazo hasta el tercio medio distal de antebrazo.

Se decide realizar cirugía para drenaje de absceso y lavado quirúrgico, 10 días posteriores a la intervención al término del tratamiento antimicrobiano paciente inicia nuevamente con eritema y calor alrededor de la zona de herida quirúrgica, aproximadamente 3 semanas posteriores presenta nuevamente absceso y presencia de escrofuloderma (imagen 3),

IMAGEN 3. Evolución del Absceso en la Región Postoperatoria del Brazo Derecho, con Presencia de Escrofuloderma (Flecha Roja).

A) Evolución de 3 semanas posquirúrgico. B)Evolución de 4 semanas posquirúrgicas. C) Evolución a las 7 semanas posquirúrgicas. D) Evolución a los 12 semanas posquirúrgicas. E) Evolución a las 20 semana posquirúrgicas.

se realizan nuevos cultivos con resultados negativos, por lo cual es sometida nuevamente a cirugía para drenaje y lavado quirúrgico, debido a antecedentes, se decide tomar muestras para patología y nuevos estudios en esta segunda intervención e iniciar protocolo para probable tuberculosis extrapulmonar. Se obtienen resultados de PCR para Mycobacterium tuberculosis y cultivo negativo. Biopsia con reporte 4 muestras de tejidos blandos de codo derecho con sinovitis crónica granulomatosa con necrosis caseosa focal y biopsia de piel con dermatitis crónica granulomatosa con necrosis caseosa y extensa fibrosis. Tinción de Ziehl-Neelsen para bacilos ácido alcohol resistente negativa.

 Se realiza prueba de tuberculina o derivado proteico purificado (PPD) con lectura a las 72 hrs de colocación con resultado reactivo (induración de 40mm), de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013, Para la prevención y control de la tuberculosis, se considera un resultado reactivo cuando la induración de 10 mm o más en la población general (Imagen 4). Se realiza estudio de Quantiferón TB GOLD PLUS con resultado positivo, NIL 0.44 IU/mL, TB1-NIL 5.44 IU/mL, TB2-NIL 7.17 IU/mL.

IMAGEN 4. Resultado Después de 72 Horas de Aplicación de PPD, Induración de 40mm de Diámetro Transversal.

Ante la ausencia de estudio de tinción o cultivos específicos positivos para micobacterias, basandose en la clínica y en los resultados de biopsias sugestivas de infección micobacteriana, y al mantenerse una alta sospecha diagnóstica de enfermedad tuberculosa, se decide iniciar tratamiento antifúngico estrictamente supervisado por personal de salud con fase intensiva a base de rifampicina 600mg, isoniazida 300mg, pirazinamida 1600mg y etambutol 1200mg de lunes a sábado, hasta completar 60 dosis, durante dos meses, destacando y presentando una notable mejoría clínica, con remisión completa del absceso, así como una disminución del dolor y mejorando la función musculoesquelética de la extremidad superior. Por lo tanto se continúa el tratamiento con isoniazida 800mg, rifampicina 600mg los días lunes, miércoles y viernes hasta completar 45 dosis de fase sostén, continuando con la mejoría clínica. Se reevalúa a la  paciente 15 días antes del final del tratamiento fase de sostén, debido a la remisión total de los síntomas se decide termino de tratamiento. Se realizaron nuevos estudios de laboratorio y gabinete, así como revaloración clínica al término del tratamiento y seis meses posteriores, todos sin alteraciones (Imagen 5).

Imagen 5. Región del Brazo Derecho con Presencia de Herida Quirúrgica.

A) evolución a los 2 meses, al término del tratamiento farmacológico de la fase Intensiva. B) evolución posterior a los 6 meses del término de tratamiento completo.

Se concluyó diagnóstico-terapéutico de TbC con presencia de escrofuloderma y TbA en codo derecho, con remisión clínica completa (Tabla 1).

DISCUSIÓN

Propiamente las infecciones por MNT ocurren predominantemente en huéspedes inmunocomprometidos, en huéspedes inmunocompetentes, la infección presenta un trayecto con penetración cutánea y suele ser localizada, mientras que existe una tendencia a la diseminación en pacientes inmunocomprometidos. Existen reportes de muchas especies en esta categoría, siendo los organismos más comunes que causan enfermedades cutáneas miembros del complejo M. fortuitum (M. fortuitum, M. chelonae y M. abscessus), M. marinum, M. haemophilum y M. ulcerans. Estos están ampliamente distribuidos en el medio ambiente y se pueden encontrar en el suelo, el agua, la flora, los organismos comensales de la piel y cierta fauna. Las especies del complejo M. fortuitum son micobacterias de rápido crecimiento capaces de causar enfermedades tanto en huéspedes inmunocompetentes como inmunocomprometidos. La enfermedad localizada puede presentarse como nódulos, abscesos, úlceras, celulitis y senos nasales.⁵

Realmente el diagnóstico de la TbC es difícil, ya que, se deben considerar una historia clínica y un exámen clínico completo, se deben complementar con estudios más específicos y sensibles como estudio de PPD, Quantiferon-TB Gold; biopsia de piel con análisis histológico y métodos de tinción especiales para la identificación de BAAR, radiografías y cultivos, los estudios existentes antes mencionados no demuestren mayor sensibilidad o especificidad para lograr un diagnóstico más efectivo o temprano así como una predicción de la tuberculosis activa. Tanto el PPD como el Quantiferon-TB Gold son marcadores indirectos para la infección por M. tuberculosis, sin embargo no permiten distinguir entre una tuberculosis latente o activa, pero en pacientes con clínica y antecedentes epidemiologógicos puedieran ser una ayuda para un tratamiento temprano. ^6-7

El cultivo de micobacterias sigue siendo el método más confiable para determinar la presencia de micobacterias. Sin embargo, se ha observado una dificultad que se basa en la existencia de las formas paucibacilares, en los mejores casos (formas multibacilares), el cultivo sólo es positivo en un 50% de las veces. Mientras que el examen directo es el método más rápido y menos costoso para confirmar la presencia de BAAR, pero muy poco sensible y específico, lo cual podría explicar por qué estos últimos estudios confirmatorios de infección por micobacterias mostraron resultados negativos.

El escrofuloderma es una tuberculosis subcutánea que se presenta por contigüidad por un foco tuberculoso subyacente, por diseminaciones que son directas en piel, o una adenitis en la gran mayoría de los casos, en poca frecuencia desde otras estructuras como huesos y/o articulaciones. Se clasifica como una tuberculosis cutánea endógena e histopatológicamente presenta características de un aspecto necrótico central masivo con absceso y/o granuloma en la periferia de la lesión, lo cual es parte de lo reportado en el reporte de este caso.⁸

Por otro lado, la artritis tuberculosa surge por la reactivación de bacilos alojados en el hueso durante la infección primaria original, esto se debe a la predilección del bacilo por las articulaciones grandes y por el alto suministro vascular en las placas de crecimiento de los huesos largos, se ha notificado tuberculosis pulmonar concomitante en el 29% y el 15% de los pacientes con tuberculosis osteoarticular, respectivamente.⁹

Al tomar un estudio radiográfico se puede observar aumento de volumen de los tejidos blandos y osteopenia difusa, sin anormalidades focales, con erosiones marginales, que evoluciona a una erosión del cartílago articular y del hueso sub-condral. Dos patrones histopatológicos básicos de la enfermedad por TbA desctacan: el tipo granulomatoso y el caseoso. En la primera se presenta formación de tubérculos sub-sinoviales con exudado fibrinoso, con gran reacción fibroblástica. La segunda es más agresiva, en ella se presentan lesiones osteolíticas con formación de caseum que destruye la articulación y conduce a la anquilosis, generalmente predomina en adultos con deterioro de la respuesta inmune.¹⁰

El cultivo del tejido sinovial es positivo solo del 20% al 40% de los casos, otros estudios han demostrado que el estándar de oro del diagnóstico de gonitis tuberculosis es la biopsia sinovial, con un resultado positivo en el 80% de los casos, en donde se puede mostrar granuloma con necrosis caseosa, linfocitos y células gigantes, que son las características de la gonitis TB.¹¹

Para casos nuevos en cualquiera de las formas de tuberculosis se aconseja dar un tratamiento primario acortado dividido en 2 fases, la primera, fase intensiva, con fármacos de primera línea (isoniacida, rifampicina, etambutol, pirazinamida) por 2 meses de lunes a sábado, con un total de 60 dosis y la segunda fase, de sostén, por 4 meses más con rifampicina, isoniacida 3 veces a la semana, hasta completar 45 dosis de estos dos fármacos. En tuberculosis no confirmada, extrapulmonar, diseminada y en niños el tratamiento requiere de evaluación y seguimiento mediante clínica,  lo cual incluye revisión clínica integral, evolución de los síntomas, apego al tratamiento, tolerancia de los medicamentos y presencia de eventos adversos, en caso de abandono, recaída o fracaso debe ser reevaluado para extenderlo o modificarlo. Se recomienda control radiográfico de los pulmones al inicio y al final del tratamiento cuando exista el recurso.¹²

Actualmente el manejo de la tuberculosis extrapulmonar es muy controvertido debido a que existen algunas variaciones en los protocolos de cada país, al hablar de TbC y TbA no existe un estandar especifico de tratamiento quirúrgico, y esta intervención no debe considerarse sustituto del tratamiento con los fármacos antituberculosos, las intervenciones se reservan para los debridamientos de abscesos, realización de biopsias y para limpieza,  es importate recalcar que su uso es solo para abordar secuelas o corrección de cambios en las estructuras por la misma enfermedad, pero no es parte de la curación. ^13-14. 

CONCLUSIONES

la TbC es una enfermedad subdiagnósticada, cuya evolución es variable. Actualmente no se cuentan con suficientes estudios de laboratorio o gabinete para un mejor diagnóstico, así como la falta de bibliografía, lo que hacen que sea de dificil diagnóstico si se desconoce los antecedentes epidemiológicos y el historial clínico del paciente, los cuales son fundamentales para sospecha de dicha enfermedad, obstaculizando obtener un tratamiento multidisciplinario adecuado y oportuno para mejorar el pronóstico a corto y largo plazo.

 Financiamiento: los autores no recibieron ayuda financiera de ningún tipo para la realización de la investigación, autoría o publicación de este artículo.

 Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses en relación con la investigación realizada, autoría o publicación de este artículo.

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