Anestesia epidural cervical en paciente con fractura bilateral de miembros superiores. Reporte de caso.
Cervical epidural anesthesia in a patient with bilateral upper limb fracture: Case report.
Autor: 1. Rivera Ruiz Jorge Manuel
1. Hospital General de Chatumal
INTRODUCCIÓN
Las fracturas del radio distal representan aproximadamente una sexta parte de todas las fracturas tratadas en los servicios de urgencias(1). Por lo general, estas fracturas se manejan con anestesia general o bloqueo de plexo braquial. Sin embargo, en este caso, nuestro objetivo era utilizar una técnica anestésica única para ambas fracturas. Aunque se ha reportado el bloqueo de plexo braquial para tratar la fractura bilateral, existe el riesgo de un bloqueo frénico bilateral con posibles complicaciones respiratorias asociadas(2).
En comparación con el bloqueo del plexo braquial, la anestesia epidural cervical (AEC) muestra una menor tasa de fallos, requiere una dosis menor de anestésicos locales y precisa solo una punción sin necesidad de estimulación nerviosa adicional o equipo de ecografía, mantiene al paciente consciente, reduce la pérdida de sangre y mejora el campo quirúrgico. Además, facilita la analgesia postoperatoria a través del catéter peridural y no requiere complementarse con anestesia general para mejorar la calidad anestésica(3).
La AEC se utiliza con altos índices de seguridad en una amplia variedad de procedimientos, como cirugía de miembros superiores, cirugía de cintura escapular, mama y tiroides(4). Además, se ha empleado con éxito para tratar padecimientos crónicos como la radiculopatía espondilótica cervical de forma segura(5). No obstante, no está exenta de complicaciones, en la literatura se han reportado punciones dúrales, dificultadrespiratoria, complicaciones neurológicas, falla en la técnica y complicaciones hemodinámicas(6). Estas complicaciones, junto con el desconocimiento de las ventajas de esta técnica, podrían haber limitado su uso en anestesiología.
Por ello, el objetivo de este reporte de caso es documentar y analizar el uso exitoso de la AEC en un paciente con fractura bilateral de radio distal. Este caso destaca la efectividad y las ventajas de la AEC como alternativa única a las técnicas convencionales de anestesia en cirugías de extremidades superiores. Al describir detalladamente su aplicación y su impacto en la recuperación postoperatoria, buscamos resaltar su eficacia, minimizando riesgos, optimizando tiempo y resultados en pacientes con fracturas bilaterales en esta región.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 31 años involucrado en un accidente de motocicleta, sin equipo de protección. Al momento del impacto, utilizó ambas manos para amortiguar la caída, resultando en una fractura de radio-cubital distal izquierdo y una fractura de radio distal derecho. Fue hospitalizado para el manejo del dolor y resolución quirúrgica.
El paciente no presentaba antecedentes quirúrgicos, toxicológicos, ni enfermedades crónicas. Se clasificó como ASA I, con un riesgo anestésico quirúrgico E1B. Presentaba buen estado neurológico y hemodinámico. Los exámenes preoperatorios reportaron valores dentro de los rangos normales. Se programó una reducción abierta y fijación percutánea de ambas extremidades.
Una vez en sala se inicia monitoreo tipo 1, se realiza ansiolisis con Midazolam 1 mg IV y analgesia con Fentanilo 50 mcg IV. Posteriormente se solicita ayuda para lograr y mantener la sedestación del paciente sobre la mesa quirúrgica, se posiciona con ligera flexión cervical, con técnica aséptica se realiza antisepsia de región cervical con yodo povidona espuma 10% de forma centrifuga en tres tiempos, se retira exceso de antiséptico con alcohol de misma forma, se procede a colocar campos estériles, se infiltra piel y planos profundos con lidocaína al 2% 60mg en espacio intervertebral C7-T1.
Se continúa con la introducción de aguja Touhy #17 en dirección caudal en mismo sitio de infiltración, con técnica descrita por Gutiérrez (1930), una vez identificado espacio peridural se procede a administrar Lidocaína/epinefrina 2% 40 mg previa aspiración y al no percibir cambios hemodinámicos se procede a introducir catéter peridural #19 una profundidad de 5 cm, una vez con catéter en espacio peridural se administra a través de del mismo previa aspiración Ropivacaína 0.75% 7 ml y se espera la latencia por 20 minutos alcanzando un bloqueo sensitivo y motor satisfactorio para iniciar el procedimiento, procede con isquemia de primer miembro torácico y manipulación sin referir dolor, por lo que inicia evento quirúrgico.
Durante el trans-anestésico hemodinámicamente estable, bajo ventilación espontanea con oxigeno suplementario por mascarilla facial simple a 5 l/min, se procede a realizar sedación con Midazolam 3 mg IV fraccionados, se administra durante trans-anestésico: Ketorolaco 60 mg IV, Paracetamol 1 gr IV y Dexametasona 8 mg IV. Un tiempo de isquemia de 30 minutos de miembro torácico izquierdo, se retira isquemia sin modificaciones hemodinámicas, se continúa con miembro torácico derecho con una isquemia de 24 minutos sin eventualidades igualmente durante el segundo procedimiento, con un tiempo total de 2 horas de iniciado el evento se da por terminado, con un sangrado menor a 50 ml, una diuresis de 200 ml, un ingreso de 800 ml de solución Hartmann con un balance total neutro.
Signos vitales al salir de quirófano una TA 129/71 Sp02 96% FC 79 lpm Aldrete 10 EVA 0/10 RASS -1. Se deja catéter peridural para analgesia postoperatoria y para rescate.
A las tres horas en UCPA se mantiene asintomático, neurológicamente íntegro, hemodinámicamente estable, sin oxígeno suplementario, sin datos de sangrado activo y refiere EVA 2/10, por lo que no consideramos necesario administrar dosis extra analgésica y se realiza su pase a piso, a las 12 horas ya en piso, se mantiene con mismo EVA, por lo que se decide retirar catéter peridural completo sin complicaciones.
FIGURA 1. GOTA PENDIENTE "GUTIÉRREZ".
FIGURA 2. PACIENTE BAJO VENTILACIÓN ESPONTÁNEA.
FIGURA 3. RETIRO DE CATÉTER PERIDURAL.
DISCUSIÓN
La AEC se reconoce como una técnica segura para pacientes clasificados como ASA I-II, particularmente en cirugías de miembro superior y clavícula(3,4). La estabilidad hemodinámica durante el procedimiento quirúrgico es un aspecto crucial, y la AEC logró mantenerla de manera satisfactoria en nuestro caso, lo cual es indicativo de su seguridad y control efectivo del dolor.
La revisión sistemática de Shanthanna et al. (2016) detalla de manera clara los efectos sistémicos, tales como los cambios respiratorios y cardiovasculares debido a la AEC. En ella se menciona que los efectos en el sistema respiratorio pueden ser significativos en pacientes con patología previa en esta área, La AEC puede afectar la función respiratoria al interferir con las raíces nerviosas cervicales, lo que lleva a una reducción del volumen corriente y la capacidad vital. A nivel cardiovascular, se señala la posibilidad de una disminución en la FrecuenciaCardíaca debido al bloqueo de las fibras cardio-aceleradoras, lo que podría impactar el gasto cardíaco. Además, se describen variaciones en la Presión Arterial; aunque se pueda observar una disminución transitoria debido al bloqueo simpático, se sugiere que la respuesta compensatoria del sistema podría mitigar estos efectos
Por esta razón, recomendamos evaluar a pacientes con patología pulmonar previa que pudiera verse afectada por la disminución del volumen corriente y la capacidad vital. También es crucial considerar los posibles cambios hemodinámicos debido al bloqueo de las fibras cardio-aceleradoras. Aunque en la mayoría de los casos estos cambios pueden pasar desapercibidos debido a la respuesta compensatoria, una selección inadecuada de pacientes podría llevar a una compensación insuficiente de estos efectos.
En nuestro caso, el paciente no presentaba patologías asociadas y no se observaron cambios ventilatorios o hemodinámicos tal como se ha reportado en la literatura en situaciones similares(3,4).
En contraste con la anestesia general, durante el postoperatorio con la AEC nos ofrece la posibilidad de mantener una infusión de anestésico local por el catéter peridural, lo que ayuda a reducir el consumo de opioides y sus efectos deletéreos asociados.
En comparación con el bloqueo de plexo braquial bilateral documentado en la literatura(2), la AEC presenta múltiples ventajas. Entre ellas, la reducción del riesgo de bloqueo frénico bilateral, situación que podría requerir apoyo ventilatorio en el paciente hasta la eliminación del agente anestésico. Además, prescinde del requerimiento de equipos de neuroestimulación o ecografía, y emplea volúmenes menores de anestésicos locales en comparación con el bloqueo de plexo braquial.
En cuanto a la técnica para identificar el espacio epidural, se recomienda el enfoque descrito por Gutiérrez en 1930, el cual consiste en una gota de solución salina colgante(8). Esta técnica fue empleada por Apolinário (1984) en 100 casos de AEC, demostrando su eficacia y seguridad para identificar el espacio epidural a ese nivel. Varios autores han mencionado la administración de volúmenes de anestésico local de 5-10 ml, así como la infusión mantenida de 0.5 a 5 ml/hr en concentraciones analgésicas del anestésico local(3,4,7). En nuestro caso, se administraron 7 ml de Ropivacaína y durante el post-operatorio no fue necesaria la administración de anestésico local a través del catéter epidural debido a una buena analgesia residual.
La aplicación de la AEC en este caso mostró ser efectiva y segura. La técnica permitió la realización de una intervención quirúrgica para la reducción abierta y fijación percutánea de ambas extremidades, manteniendo al paciente consciente y proporcionando un adecuado control analgésico intra y postoperatorio.
CONCLUSIÓN
Para concluir podemos afirmar que la AEC es una técnica segura y efectiva que puede ser considerada en casos de fracturas bilaterales de extremidades superiores que planean operarse en el mismo tiempo quirúrgico. Cuenta con múltiples ventajas comparada con Bloqueo de plexo braquial o anestesia general, además de brindar un excelente control del dolor en el postoperatorio.
REFERENCIAS
1. Alencar Neto JB de, Jales C da S, Coelho JV de V, Souza CJD de, Cavalcante MLC. Epidemiology, classification, and treatment of bilateral fractures of the distal radius. Acta Ortop Bras [Internet]. 2022;30(3). Disponible en: http://dx.doi. org/10.1590/1413-785220223003e245185
2. Yakubi M, Waiting J, Jo O. #36490 Case report: bilateral brachial plexus blocks for bilateral upper limb trauma. En: Peripheral nerve blocks. BMJ Publishing Group Ltd; 2023. Disponible en: https://rapm.bmj.com/content/rapm/48/Suppl_1/A266.1.full. pdf
3. Vela Izquierdo CE, Espinoza Aranguren VI, Constantino Ugaz JL, Aguilar Noblecilla LE. Anestesia y analgesia epidural cervical para cirugía de miembro superior. Rev. Soc. Esp. Dolor; 2019 Oct ; 26( 5 ): 304-308. Disponible en: http://scielo.isciii.es/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462019000500009&lng=es.
4. Varona Rodriguez Y, Liliam M, Varona Y. Efficacy of the use of cervical epidural anesthesia in shoulder girdle surgery [Internet] 2023. Disponible en: https:// bioresscientia.com/uploads/articles/1690618596Galley_Proof-Efficacy_of_the_use_ of_Cervical_Epidural_Anesthesia_in_Shoulder_Girdle_Surgery.pdf
5. Park EJ, Kim S-M, Chung S, Min W-K. Clinical outcomes of cervical transforaminal epidural block using local anesthetics with or without a steroid for cervical spondylotic radiculopathy. J Korean Soc Spine Surg [Internet]. 2020;27(4):115. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4184/jkss.2020.27.4.115
6. Shanthanna H, Mendis N, Goel A. Cervical epidural analgesia in current anaesthesia practice: systematic review of its clinical utility and rationale, and technical considerations. Br J Anaesth [Internet]. 2016;116(2):192–207. Disponible en: https:// academic.oup.com/bja/article/116/2/192/2566092
7. Diwan, S., Nair, A., Dongre, H. et al. Unilateral neurostimulation-assisted cervical epidural anesthesia for upper limb surgeries—a case series. Ain-Shams J Anesthesiol 15, 70 (2023). Disponible en: https://doi.org/10.1186/s42077-023-00368-w
8. Capogna, G. (2020). History of Lumbar Epidural Block. In: Epidural Technique In Obstetric Anesthesia. Springer, Cham. Disponible en: https://doi.org/10.1007/978- 3-030-45332-9_1
