Tumor carcinoide de apéndice cecal: presentación de un caso y revisión de la literatura
Carcinoid of a cecal appendix tumor: presentation of a case and review of the literature
Autor: Rebeca Aridai May López1, Diana Laura Álvarez Vázquez2, María Valeria Jiménez Báez3 Alondra Yadeli Naranjo Cruz4.
1 Ciclos Clinicos HGR No. 17 IMSS Quintana Roo. 2 Ciclos Clínicos HGR No. 17 IMSS Quintana Roo.3 Jefatura de Servicios de Prestaciones Médicas. IMSS Quintana Roo.4 Médico Oncólogo HGR No. 17 IMSS Quintana Roo.
Correspondencia: María Valeria Jiménez Báez vaEsta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.
RESUMEN
Introducción: Los tumores neuroendocrinos de apéndice cecal (TNA) surgen a partir de las células de Kulchitsky. La clasificación depende de diferentes parámetros como: tamaño, invasión y marcadores biológicos. Su presentación clínica es similar a una apendicitis aguda, por lo que se diagnostica accidentalmente al realizar una apendicetomía.
Objetivo: Presentar un caso clínico de un paciente con tumor carcinoide del apéndice cecal y revisión de la literatura.
Métodos: Revisión bibliográfica y revisión de caso. Se indago en portales científicos Pubmed, Science direct y Scielo, donde se identificaron 233 estudios de los cuales 25 cumplieron los criterios de inclusión.
Resultados: Se presenta el caso de un paciente masculino de 17 años con probable cuadro de apendicitis, se le realiza apendicetomía, la pieza es extraída y llevada a análisis histopatológico donde se confirma el diagnóstico de tumor carcinoide de apéndice cecal.
Discusión: El tumor neuroendocrino de apéndice representa el 75% de todas las neoplasias apendiculares. El apéndice es el tercer sitio más frecuente de este tipo de tumores. El diagnostico histopatológico se realiza con la Cromogranina A, que puede expresarse hasta en un 83%. El tratamiento dependerá de factores como el tamaño y la extensión del tumor, se toma la apendicectomía como el mejor tratamiento y la hemicolectomía en tumores >2 cm.
Conclusión: El tumor neuroendocrino de apéndice es una entidad poco frecuente, pero su incidencia ha ido en aumento, su diagnóstico se complica debido a que no presenta síntomas específicos.
Palabras clave: Tumor carcinoide, apéndice cecal, tumor neuroendocrino, apendicetomía, apendicitis.
ABSTRACT
Cecal tracking neuroendocrine tumors (TNAs) arise from Kulchitsky cells. The classification depends on different parameters such as: size, invasion and biological markers. It is clinical presentation is similar to acute appendicitis, which is why it is accidentally diagnosed when performing an appendectomy. The case of a 17-year-old male patient with a probable picture of appendicitis is presented, an appendectomy was performed, the piece was extracted and histopathological analysis was carried out where the recommended diagnosis of cecal carcinoid tumor was confirmed. The neuroendocrine tumor of the appendix represents 75% of all appendiceal neoplasms. Sleep is the third most common site for this type of tumor. The histopathological diagnosis is made with Chromogranin A, which can be expressed up to 83%. The treatment arose from factors such as the size and extension of the tumor, appendectomy is taken as the best treatment and hemicolectomy in tumors >2 cm. The test neuroendocrine tumor is a rare entity, but its incidence has been increasing, its diagnosis is complicated because it does not present specific symptoms.
Key words: Carcinoid tumor, suspected cecal, neuroendocrine tumor, appendectomy, appendicitis.
INTRODUCCIÓN
Los tumores neuroendocrinos gastrointestinales (TNEG) fueron reportados inicialmente en 1867 con investigaciones que los describían como “carcinoides”, más adelante en 1882 Berger y 1883 Merling comenzaron a informar sobre ciertos tumores en el apéndice cecal(1).
No fue hasta 1907 con Oberndorfe donde se estableció como tal el nombre de tumores “carcinoides” y más adelante en 1963 con la participación de Williams y Sandler se comenzaron a clasificar estos tumores basándose de su origen embriológico y situación anatómica. Finalmente, el grupo de Capella, Heitz y Solcia realizo una nueva clasificación, dándole una nueva división a los ahora Tumores neuroendocrinos de origen gastroenteropancreáticos, que fue la base para la estadificación propuesta por la OMS en el 2000 y 2004(2).
Los tumores neuroendocrinos son todos aquellos que surgen a partir de las células del sistema neuroendocrino difuso, generalmente células situadas en las criptas de la mucosa del tubo digestivo o también llamadas células de Kulchitsky(3).
Los tumores neuroendocrinos apendiculares (TNA) se estiman con una incidencia entre el 2- 5% de todos los casos de tumores neuroendocrinos gastrointestinales, pero últimamente se ha demostrado un aumento significativo en incidencia. La presentación es ligeramente más frecuente en mujeres que en hombres teniendo una relación 2:1(4). Sin embargo no hay ninguna predisposición por alguna raza en particular(5).
La mayoría de estos TNA se diagnostican accidentalmente durante el procedimiento quirúrgico de apendicetomía, ya que la presentación clínica es, en ocasiones, indistinguibles de la apendicitis aguda(6), la localización más común (60%-75%) de los TNA se encuentra en el ápice o “punta” del apéndice cecal, dando como resultado una sintomatología que incluyen dolor abdominal inespecífico en cuadrante inferior derecho4, esto debido a la obstrucción parcial de la luz apendicular, mientras que el 25% de los casos muestra que el tumor se localiza en la base del apéndice. Entre el 60-80% de los TNA miden < 1cm, del 4% a 37% los que miden entre 1-2 cm y del 2% al 17% >2cm. El pronóstico es directamente proporcional al tamaño del tumor, los tumores > 2cm tienden a presentar metástasis en ganglios linfáticos(7,8).
Para la clasificación de los tumores neuroendocrinos de apéndice, se toman diferentes parámetros como, su tamaño, la invasión, marcadores biológicos como el Ki-67 o el recuento mitótico(9). Por lo general estos dos parámetros se pueden encontrar en la mayoría de los TNA y son muy importantes al momento de su clasificación. Para ello diferentes sociedades y comités, incluyendo la OMS, han determinado diferentes estadificaciones para la clasificación de los TNA(10).
Tabla 1. Clasificación TNM para tumores neuroendocrinos de apéndice, comparación entre la ENETS y el AJCC . 10,11
La European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) han publicado en sus guías, diferentes clasificaciones TNM para TNEG específicos, donde dividen e incluye a los TNA (tabla 1), cada uno con sus respectivas diferencias, ya que la clasificación de la ENETS, a diferencia de a AJCC, sus estadios no cuentan con una estadificación específica para los TNA (Tabla 2) (2,7,11).
Tabla 2: Estadios de acuerdo con la clasificación TNM. Estadios de la ENETS pero con la clasificación de “otras localizaciones” para los TNEG*.
Tanto la OMS como la ENETS han propuesto estadificaciones para los TNE con respecto al Ki-67 y el recuento mitótico que se observa en los reportes histopatológicos de estos tumores, por lo tanto la ENETS lo divide en 3 grados: G1, G2 y G3 (tabla 3), mientras que la OMS lo divide en: Tumor bien diferenciado, tumor pobremente diferenciado, carcinoma neuroendocrinno (CNE), carcinoma mixto adenoneuroendocrino Y Lesiones hiperplásicas y preneoplasicas (Tabla 4) (9,12).
El propósito de este artículo es presentar un caso en un joven menor de edad y como el manejo oportuno tuvo un impacto importante en su salud.
Tabla 3: Estadificación propuesta por la ENETES, según índice de Ki-67 y número de mitosis
Tabla 4: Clasificación propuesta por la OMS (2010), la cual divide 4 estadios, con respecto a la morfológica, invasión, porcentaje (%) de Ki- 67 y recuento mitótico de TNEG.
CASO CLÍNICO
Se trata de paciente masculino de 17 años de edad, originario de la ciudad de Cancún, Quintana Roo, México, sin antecedentes familiares de importancia, con antecedente personal patológico de asma, sin crisis desde hace aproximadamente 15 años, aparentemente sano a la fecha. Se presenta con un cuadro clínico de dos días de evolución de dolor abdominal de inicio agudo en fosa iliaca derecha, fiebre y malestar general, recibe tratamiento a base de antibióticos por médico particular sin presentar mejoría, por lo que es llevado al servicio de Urgencias del Hospital General de Zona #17 donde es sometido a apendicetomía urgente por un cuadro de apendicitis aguda en fase exudativa perforada. La pieza es llevada a patología para su análisis.
Es recibido fragmento tubular de 6 x 1.5 cm con serosa opaca, congestión severa, abundantes natas fibrino purulentas y perforación de la pared. Al corte seriado presenta nódulo de 0.8 cm a 1.2 cm de la punta de color blanco y consistencia firme, la luz se encuentra ocupada por material fecal compacto, se le realizan cortes, se incluyen representativos.
En el informe anatomopatológico a la descripción macroscópica se reciben 5 bloques de parafina y cinco bloques de laminillas correspondientes a apéndice cecal. Se reporta en el diagnostico histopatológico el hallazgo de una neoplasia neuroendocrina bien diferenciada (G1) de al menos 0.9 x .04 cm, limitado al tejido subseroso, sin involucro del peritoneo visceral, márgenes quirúrgicos negativos, más cercano a <0.1 cm (imagen 1).
En las reacciones de inmunohistoquimica se observaron células neoplásicas positivas para cromogranina. El índice ki 67 fue positivo en <2% de las células neoplásicas y fue positivo en linfocitos no neoplásicos. Por lo que se confirma el diagnóstico de tumor carcinoide de apéndice cecal.
El paciente cursa con un cuadro posterior de oclusión intestinal que responde adecuadamente al tratamiento por lo que egresa a los pocos días con evolución satisfactoriamente, sin requerir mayor manejo quirúrgico ni quimioterapéutico.
Se lleva vigilancia semestral desde el 2014 a través de pruebas de laboratorio, Tomografía por emisión de positrones y ultrasonido, sin datos hasta ahora de nuevo desarrollo neoplásico, el paciente se refiere asintomático y a la exploración física no hay evidencia de actividad tumoral, se mantiene el seguimiento por consulta externa.
Para la revisión bibliográfica se indago en portales científicos como Pubmed, Science direct y Scielo, donde se identificaron 233 estudios de los cuales 25 cumplieron los criterios de inclusión. (Imagen 2)
DISCUSIÓN
El tumor neuroendocrino de apéndice es la neoplasia maligna más común que puede presentarse en el apéndice, pues representa hasta el 75% y cuenta con una incidencia del 2 a 5% de todos los tumores neuroendocrinos del tracto digestivo. El apéndice es el tercer sitio más frecuente para que se desarrollen este tipo de tumores, con un 16.7% (1,4).
Se han asociado algunos factores de riesgo tales como tener familiares de primer grado con este tipo de tumor, nivel de escolaridad alto y haber nacido en ciudades grandes, a pesar de esto la etiología aún es desconocida(1).
La edad más frecuente de aparición es de entre los 32 a 42.2 años(4). En un estudio realizado en el 2014 con 42 pacientes se encontró que la media de edad para el diagnóstico era de 35 años(13), y en el 2017 se realizó un estudio con 45 pacientes pediátricos donde se encontró que la edad media de aparición es a los 12 años(14). En el paciente reportado fue de 17 años, edad en que su diagnóstico es menos habitual.
En cuanto a su presentación clínica, suele asociarse a un cuadro de apendicitis aguda, con elevación de marcadores inflamatorios en más del 50% de los casos(15). Es poco común que se presente dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho del abdomen por una obstrucción luminal parcial intermitente debido a la tumoración(4).
Imagen 2.
El diagnóstico del tumor neuroendocrino es complicado porque comúnmente es asintomático, razón por la cual suele diagnosticarse de forma accidental posterior a una intervención quirúrgica por un cuadro de apendicitis aguda. Los estudios de imagen, como la tomografía axial computarizada son útiles para detectar una tumoración si el tamaño es el suficiente para ser apreciado. Localizar la presencia de metástasis es posible con imágenes del abdomen y pelvis, y con la gammagrafía de receptores de somatostatina, para así evaluar el grado de diseminación y determinar el estadio en que se encuentra(1,4).
El diagnostico histopatológico puede basarse en la detección de diversos marcadores bioquímicos, como la Cromogranina A, que puede expresarse hasta en un 83% de los pacientes con este tumor, apareciendo en más del 50% de las células tumorales, también puede haber la expresión de Enolasa especifica neuronal (NSE) y CD56. Además, los niveles del índice ki-67% y el recuento mitótico ayudan a definir el comportamiento biológico del tumor, si los valores son altos se relacionan con una mayor malignidad.(4)
El tratamiento dependerá de diversos factores, tales como el tamaño y la extensión del tumor, pero se considera a la apendicectomía como el mejor tratamiento, aunque ha tomado importancia la hemicolectomía derecha. Se cree que el tamaño juega un papel importante a la hora de determinar su malignidad, por ello, tumores <2 cm suelen tratarse con apendicectomía, mientras que los que superan ese tamaño se tratan con hemicolectomía, por el mayor riesgo de presentar metástasis.(4,16)
En un estudio retrospectivo realizado en 2015 que incluyó a 2724 pacientes a quienes se les realizó una apendicectomía de emergencia, se confirmó histopatológicamente un tumor neuroendocrino de apéndice en 17 de ellos, los cuales fueron tratados mediante apendicectomía, 2 de ellos tuvieron que someterse posteriormente a una hemicolectomía debido al tamaño del tumor (1.8 cm y 1.2 cm).(16)
En el caso del paciente presentado se optó por la apendicectomía al sospecharse de un cuadro de apendicitis, afortunadamente la intervención fue la indicada debido a las dimensiones del tumor (0.9 x .04 cm).
Los tumores <1 cm tienen un pronóstico muy favorable, con hasta 0% de aparición de metástasis nodular, sin embargo este riesgo aumenta en tumores de mayor tamaño por lo que se aconseja vigilancia, en los de 1-2 cm se recomienda mantener revisiones periódicas solo si llegase a presentar metástasis nodular, invasión linfovascular o del mesoapendice, o si se identifica una patología mixta. Si el tumor es >2 cm lo ideal sería llevar a cabo un programa de vigilancia, este debe incluir un examen físico y revisión del historial del paciente 3 a 6 meses después de la resección del tumor y cada 6 a 12 meses por un periodo de 10 años.(17)
En el 2014 se realizó un estudio con 31 pacientes con tumores <1 cm que llevaron un seguimiento durante 5 años, en ese transcurso de tiempo ninguno tuvo recurrencias, demostrando que el riesgo de metástasis en tumores pequeños es el 0%(17). El paciente del caso presentado ha estado en observación desde el 2014 y no ha habido nueva actividad neoplásica, por lo que coincide con la información de la literatura, donde se menciona que los tumores <1 cm tienden a no dar metástasis.(17)
La supervivencia a 5 años, independientemente del estadio en que se encuentre el tumor es hasta del 94%, esta se ve reducida si hay invasión regional o metástasis a distancia (84.6% y 33.7% respectivamente)(4). Otra literatura maneja cifras hasta del 99% a 5 años(10). En el caso clínico reportado, el paciente lleva 3 años en vigilancia, por lo que su pronóstico es favorable.
CONCLUSIÓN
El tumor neuroendocrino de apéndice, a pesar de ser la neoplasia apendicular más común, es una entidad poco frecuente, pero que cuya incidencia ha ido en aumento en los últimos años. El diagnóstico se complica debido a que no presenta síntomas específicos y/o estos pueden ser similares al de una apendicitis aguda, por lo cual suele ser tratado por medio de una apendicectomía y casi siempre el diagnostico se lleva a cabo postquirúrgico, por esta razón es importante la realización de estudios histopatológicos a los apéndices extirpados de manera rutinaria.
El tratamiento y seguimiento dependerá del tamaño del tumor y del nivel de resección que tenga el paciente, tomando en cuenta las medidas del tumor, el seguimiento deberá llevar consigo estudios de imagen para comprobar que no exista nueva actividad neoplásica ni metástasis a otros órganos, por ello es de vital importancia mantener en vigilancia periódica a los pacientes. El pronóstico es bueno a largo plazo, especialmente si es detectado a tiempo y en un estadio temprano.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Financiamiento: No hubo fuentes de financiamiento para este trabajo.
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