Caso inusual de doble apendicitis aguda en duplicación apendicular. Reporte de Caso

Unusual case of acute double appendicitis in appendicular duplication. Case Report

Autor: Flores López Yussef ¹ Rivera Mellado Víctor Manuel ², Achurra Godínez Carlos Patricio ³, Torres Arano Saúl Eduardo ⁴, Oramas Roja Adianez ⁵.

Residente de tercer año de cirugía general del Hospital Alta Especialidad de Península de Yucatán rotando en el Hospital General de Cancún “Jesús Kumate Rodríguez” ¹ Residente de tercer año de cirugía general del Hospital Alta Especialidad de Península de Yucatán rotando en el Hospital General de Cancún “Jesús Kumate Rodríguez”, ² Médico adscrito de Cirugía General del Hospital General de Cancún “Jesús Kumate Rodríguez”, ³ Residente de primer año de Cirugía General del Hospital General de Cancún “Jesús Kumate Rodríguez”, ⁴ Residente de tercer año de Cirugía General del Hospital Alta Especialidad de Península de Yucatán, ⁵ Médico adscrito de  Patología del Hospital General de Cancún “Jesús Kumate Rodríguez”.

Correspondencia: Yussef Flores López  Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

RESUMEN 

Introducción: La duplicación apendicular es muy rara (incidencia 0,004%) pero tiene relevancia clínica dada la frecuencia de apendicectomías realizadas. No reconocer la duplicación puede resultar en la falla del tratamiento y en consecuencias médico-legal. Se llevó a cabo una revisión de un caso para identificar factores que pueden ayudar en el manejo de esta rara condición.

Caso Clínico: Paciente masculino de 15 años de evolución, sin antecedentes de importancia. Quien inicia su padecimiento 15 días antes por presentar un cuadro de dolor abdominal generalizado, de predominio en fosa iliaca derecha acompañado de náuseas, vómitos, anorexia   el cual se había automedicado a base de analgésicos y antibióticos sin mejoría clínica. Por lo que decide acudir al servicio de urgencias para su valoración y tratamiento, se realiza un hemograma con presencia de leucocitosis con desviación a la izquierda, a la exploración física con datos compatible de apendicitis aguda. 

Conclusión: Es importante realizar un diagnóstico y manejo precoz para evitar con ello complicaciones y secuelas del padecimiento. Hay que tener en cuenta la posibilidad de una duplicación apendicular.

Palabras clave : Duplicación apendicular, Apendicitis aguda, Apendicectomía.

ABSTRACT

Introduction: Duplex appendix is very rare (incidence 0.004%) but has clinical relevance given the frequency of appendicectomies performed. Failure to recognize duplication can result in failure of treatment and medico-legal consequences. A case review was conducted to identify factors that may help in the management of this rare condition.

Clinical Case: Male patient of 15 years of evolution, with no significant history. Who began his condition 15 days before by presenting generalized abdominal pain, predominantly in the right iliac fossa accompanied by nausea, vomiting, anorexia which had self-medicated with analgesics and antibiotics without clinical improvement. So, he decided to go to the emergency department for evaluation and treatment, a hemogram was performed with the presence of leukocytosis with a shift to the left, on physical examination with data compatible with acute appendicitis.

Conclusion: It is important to carry out an early diagnosis and management to avoid complications and sequelae of the condition. The possibility of appendicular duplication must be taken into account. 

Key Words: Appendicular duplication, Acute Appendicitis, Appendectomy.

INTRODUCCIÓN  

La apendicitis aguda corresponde a la causa más común de abdomen agudo quirúrgico⁽¹⁾. Las varian­tes anatómicas del apéndice cecal son entidades raras; aunque las anomalías de posición son las más frecuentes, también existen alteraciones en la ubicación y el número (agenesia, duplicación, triplicación)⁽²⁾. La causa de estas malformaciones no se encuentra bien establecida; sin embargo, entre las hipótesis propuestas, se consideran posibles anomalías en el desarrollo embriológico del intestino y la influencia de factores ambientales durante el desarrollo fetal temprano.

La duplicación apendicular es extremadamente rara, siendo reportada en 1/25,000 paciente operados por apendicitis aguda (0.004% a 0.009%) ⁽³⁾. Se han reportado alrededor de 100 casos de duplicación apendicular, en menos de 15 se ha encontrado asociado a apendicitis aguda ⁽⁴⁾, encontrando procesos inflamatorios en una ⁽⁵⁾ o ambos apéndices ^(6,7). El primer caso fue descrito por Picoli en 1892⁽⁸⁾, se desarrolló la primera clasificación por Cave en 1936 (9), posterior Wallbridge en 1963 ⁽¹⁰⁾, Biermann en 1993 ⁽¹¹⁾ y finalmente por Kjossev en 1996 ⁽¹²⁾.  

Sin embargo, la clasificación que se utiliza es la clasificación de Cave-Wallbridge, en la cual se describen cuatro tipos de duplicación apendicular (Tabla 1 Clasificación de Cave-Wallbridge) ⁽¹³⁾. 

Tabla 1. Clasificación de Cave-Wallbridge

Aunque la anomalía es rara, las complicaciones que pueden surgir de un apéndice duplicado no identificado pueden tener consecuencias graves y potencialmente mortales para el paciente ⁽¹⁴⁾.

CASO CLÍNICO

En nuestro caso presentamos un masculino de 15 años de edad quien se presentó al servicio de urgencias con cuadro de dolor abdominal generalizado, de predominio en fosa iliaca derecha de 15 días de evolución acompañado de náuseas, vómitos, anorexia   el cual se había automedicado a base de analgésicos y antibióticos sin mejoría clínica.

En el examen físico se encontró paciente taquicárdico con dolor abdominal generalizado, con presencia de puntos de Mcburney +, Rovsing+, Blumberg+, Dunphy+, acompañado de defensa involuntaria.

En el hemograma de ingreso presenta leucocitosis importante con presencia de bandas, por lo cual se decidió someter al paciente a cirugía de manera urgente, con una impresión diagnóstica de apendicitis aguda complicada.

Se accedió a la cavidad abdominal por una incisión sobre la línea media, infra umbilical. Se encontró un primer apéndice cecal de 10 x 2 cm de implantación normal, edematoso, eritematoso con base respetada, con perforación en su tercio medio y distal con fecalito libre, con peritonitis purulenta, se encuentra un segundo apéndice retrocecal de 6 x 1 cm con base respetada, con edema local.

Figura 1 Hallazgos operatorios: A. Extracción de piezas quirúrgicas, B. Exposición de los dos apéndices, y C. Apéndices cecales extraídos.

 Figura 1. Hallazgos operatorios: A. Extracción de piezas quirúrgicas. Flecha gris base de apéndice menor, flecha blanca base de apéndice mayor. B. Exposición de los dos apéndices C. Apéndices cecales extraídos.

Figura 2. Piezas quirúrgicas: abajo, el primer apéndice y, arriba, el segundo.

En el examen de histopatología se confirmó que se trataba de dos especímenes quirúrgicos independientes, con características macroscópicas de dos apéndices cecales y con hallazgos de apendicitis aguda. Figura 3.

 Figura 3. Piezas quirúrgicas: abajo, el primer apéndice y, arriba, el segundo. A y B: Cortes histológicos de ambos apéndices con presencia de mucosa apendicular ulcerada con detritus celular, fibrina y hemorragia en la superficie con afección panmural. Estos hallazgos se acompañan de infiltrado inflamatorio profuso de tipo polimorfonuclear neutrófilos.

DISCUSIÓN

Es importante que los cirujanos sean conscientes de las duplicaciones apendiculares. El conocimiento del sistema de clasificación Cave-Wallbridge puede ayudar a los cirujanos a diagnosticar la duplicación de apéndices, especialmente la duplicación de tipo B, que presenta el mayor riesgo de diagnóstico erróneo y puede resultar en resultados adversos graves para los pacientes. La Inspección completa del ciego durante una apendicectomía mejorará en gran medida los resultados de los pacientes con un apéndice duplicado.

CONCLUSIÓN

El presente caso es una variante de tipo B2, según la clasificación de Cave-Wallbridge, en el cual se evidenció inflamación en ambas piezas quirúrgicas por su aspecto macroscópico en la intervención quirúrgica y los hallazgos histopatológicos. Es un caso representativo de duplicación apendicular con apendicitis aguda simultánea, que se suma a la escasa lista de reportes a nivel mundial.

REFERENCIAS

1. Mahmood A, Mahmood NF, Williams JL. Acute abdominal pain presenting as a rare appendiceal duplication: A case report. J Med Case Rep. 2012; 6:79.
2. Yanar H, Ertekin C, Unal ES, Taviloglu K, Guloglu R, Mete O. The case of acute appendicitis and appendiceal duplication. Acta Chir Belg. 2004; 104:736-8.
3. Sobhian, B., Mostegel, M., Kunc, C. et al. Appendix vermiformis duplex – An unexpected surprise. Wien Klin Wochenschr 2005;117, 492–494 .
4. Nazir S, Bulanov A, Ilyas MI, Jabbour II, Griffith L. Duplicate appendix with acute ruptured appendicitis: a case report. Int Surg 2015; 100:662–5.
5. Griffiths EA, Jagadeesana J, Fasiha T, Mercer-Jonesa M: Bifid vermiform appendix: a case report. Curr Surg 2006; 63:176-178.
6. Chew DK, Borromeo JR, Gabriel YA, Holgersen LO: Duplication of the vermiform appendix. J Pediatr Surg 2000; 35:617-618.
7. Canbay and Akman: Appendix perforation in appendix duplication in a man: a case report. Journal of Medical Case Reports 2011 5:162.
8. Collins DCA: A study of 50.000 specimens of the human vermiform appendix. Surg Gynecol Obstet 1995;101: 437
9. Cave AJE:Appendix vermiformis duplex. J Anat 1936;70: 283–292.
10. Wallbidge PH:Double appendix. Br J Surg 1963;50: 346–347.
11. Biermann R, Borsky´ D, Gogora Die: Appendicitis duplex – eine pathologische Rarität. Chirurg 1993; 64: 1059–1061.
12. Kjossev KT, Losanoff JE:Duplicated vermiform appendix. Br J Surg 1996; 83: 1259
13. Wallbridge PH. Double appendix. Br J Surg. 1962; 50:346-7.
14. Nageswaran, H., Khan, U., Hill, F., & Maw, A. Appendiceal Duplication: A Comprehensive Review of Published Cases and Clinical Recommendations. World Journal of Surgery, 2017;42(2), 574–581.