Intoxicación por ciguatera en el caribe mexicano: Caso clínico
Ciguatera Poisoning in the Mexican Caribbean: Case Report
Autores: Marco Antonio Chi-Canche, María Lourdes Sosa-Magaña, Ariadna Judith Torres-Pedroza
Sede: Hospital General de Zona con Unidad de Medicina Familiar 01 Chetumal, Quintana Roo, México.
Correspondencia: Marco Antonio Chi Canche. Camelias #282 entre Florencia y Milán, colonia Aserradero cp. 77037. Municipio Othón P. Blanco. Chetumal, Quintana Roo, México.
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Recibido: 12-02-21. Aceptado: 16-06-21
RESUMEN
Introducción: La intoxicación por Ciguatera es una de las intoxicaciones alimentarias poco estudiadas a nivel mundial. Las ciguatoxinas son neurotoxinas que se encuentran en algas marinas del género Gambierdiscus Toxicus. Cursa alta morbilidad principalmente con alteraciones funcionales a nivel neurológico, gastrointestinal y cardiaco, pero la mortalidad reportada aun es baja.
Caso clínico: Paciente masculino de 54 años, quien inicia padecimiento tres días previos a su ingreso con dolor abdominal, diarrea, nausea y vómito secundario a la ingesta de carne de pescado (picuda/barracuda). Acude con facultativo que da manejo sintomático, a las 24 horas persiste con los síntomas y se agregan parestesias, dificultad respiratoria, alzas térmicas, tos en acceso, mialgias, artralgias y disgeusia, por lo que se ingresó con sospecha de COVID-19. Durante su estancia presenta desorientación, agitación psicomotriz, tremor fino en extremidades, y distensión abdominal que amerito manejo quirúrgico por sospecha de íleo obstructivo, taquipnea que progresa a insuficiencia respiratoria ameritando intubación endotraqueal además de crisis convulsivas de difícil control y status epiléptico. Se realizaron estudios de laboratorio encontrando alteraciones en hemograma y perfil hepático, e imagen (Tac cráneo) sin evidencia de eventos isquémicos, hemorrágicos o edema cerebral, se diagnostica intoxicación por ciguatera al descartarse otras entidades nosológicas y antecedente de consumo de pescado contaminado. Conclusión: La intoxicación por ciguatera presenta clínica ambigua dificultando su diagnóstico. No se cuenta con guías para dirigir el diagnóstico, ni un plan de tratamiento estandarizado por lo que se emplea manejo sintomático, soporte respiratorio y corrección hidroelectrolítico o de ácido-base.
Palabras clave: intoxicación por ciguatera, ciguatoxina, diarrea, dolor abdominal.
Abstract
Introduction: Ciguatera poisoning is one of the food poisonings little studied worldwide. Ciguatoxins are neurotoxins that are derived from seaweed of the genus Gambierdiscus Toxicus. Ciguatera poisoning has a high morbidity rate, mainly with functional alterations at the neurological, gastrointestinal and cardiac levels; however, the reported mortality rate is low.
Clinical case: A 54-year-old male patient presented abdominal pain, diarrhea, nausea and vomiting secondary to the ingestion of fish meat (picuda/barracudas) three days prior to hospital admission. He consults with a doctor who prescribes symptomatic management, after 24 hours the symptoms persist along with the addition of the following sympthoms: paresthesias, respiratory distress, thermal rises, access cough, myalgias, arthralgias and dysgeusia, for which he was admitted with a diagnostic impression of probable COVID-19. During his stay, he presented disorientation, psychomotor agitation, fine tremor in the extremities and abdominal distension that merited surgical management due to suspicion of obstructive ileus, tachypnea with which he progresses to respiratory failure, resulting in endotracheal intubation in addition to difficult-to-control seizures and status epilepticus. Laboratory studies were carried out, showing alterations in the hemogram and liver function test, and imaging (cranial CT) without evidence of neither ischemic or hemorrhagic events nor cerebral edema. Ciguatera intoxication was diagnosed when all other nosological entities were discarded and due to the patient history of consumption of contaminated fish. Conclusion: Ciguatera poisoning presents ambiguous symptoms, making its diagnosis difficult. There are no guidelines to direct the diagnosis, nor a standardized treatment plan, therefore, symptomatic management, respiratory support, and hydro electrolyte or acid-base corrections are employed as needed.
Keywords: ciguatera poisoning, ciguatoxin, diarrhea, abdominal pain.
INTRODUCCIÓN
La intoxicación por ciguatera es una de las intoxicaciones alimentarias poco conocidas y reportadas a nivel mundial, deriva del consumo de carne de distintos tipos de pescado como la barracuda, pez morena, pargos, meros, entre otras con alto contenido de ciguatoxinas (1).
Las ciguatoxinas son producidas por el alga marina Gambierdiscus Toxicus, son neurotoxinas liposolubles, termoestables, insípidas, incoloras, inodoras y puede permanecer a temperaturas bajas de comercialización por un periodo hasta seis meses. La mayor concentración de toxinas se acumula en el sistema nervioso central de los pescados y en menor proporción en el hígado gónadas (2).
La ciguatera es endémica en regiones de clima tropical y subtropical del océano pacifico, indico y el mar caribe, sin embargo, se han documentado casos en países como Japón, Republica dominicana, Cuba, Vietnam y Nicaragua (2,3).
En México en los últimos 30 años (1984 a 2013) se han reportado 464 casos de Ciguatera, siendo el último caso reportado en 2013. Baja California Sur es el Estado con mayor número de reportes, seguido por Quintana Roo y Yucatán (4).
La fisiopatología comienza cuando la ciguatoxina activa los canales de sodio y despolariza la membrana neuronal y muscular, estimulando la secreción de líquido intestinal y provocando una disfunción autónoma que potencia el estímulo de los nervios adrenérgicos cardíacos. El curso clínico de la intoxicación genera desajustes funcionales a nivel neurológico, gastrointestinal y cardiaco, siendo los principales sistemas afectados (1,5)
El cuadro clínico se presenta de 2-6 horas posterior al consumo del pescado intoxicado en el 90% de los casos, los síntomas más frecuentes son nausea, vómito, diarrea y dolor abdominal, parestesias faciales o peribucales, cefalea, disestesia por frio o calor, mialgias, artralgias, bradicardia, hipotensión y otros síntomas como el rash cutáneo. La severidad dependerá de la cantidad de toxina consumida, aunque es infrecuente se han reportado muertes secundario a la intoxicación por ciguatera, y generalmente es debido a parálisis respiratoria, disfunción circulatoria y estatus convulsivo (2,6).
CASO CLÍNICO:
Paciente masculino de 54 años, sin antecedentes crónicos degenerativos u otro de importancia. Inicia padecimiento tres días previos a su ingreso con cuadro de náuseas y vómitos secundario a la ingesta de pescado (picuda/barracuda), posterior presento evacuaciones diarreicas hasta 15 veces por día, seguido de cefalea moderada, acudió con facultativo particular quien indica tratamiento con doxiciclina, levoflixacino, loperamida y difenidol. Persistiendo con evacuaciones semilíquidas y agregándose fiebre de 380 C, ataxia, parestesias y dificultad respiratoria es llevado al servicio de urgencias del Hospital General de Zona con Unidad de Medicina Familiar 01 Chetumal.
Derivado de la contingencia sanitaria por COVID-19 se ingresa a Hospitalización Covid por cumplir la definición operacional, se inicia con soluciones cristaloides, antibióticoterapia a base de ceftriaxona y clindamicina, así como ondasetron, atorvastatina y dexametasona.
Bioquímicamente a su ingreso: biometría hemática: leucocitos 20, 700 mm3, neutrófilos 82 %. Perfil hepático y enzimas: ALT 126 u/l, AST 102 u/l, BD 0.75 mg/dl, BI 0.34 mg/dl, BT 1.09 mg/dl, CPK total 1820 u/l, CK-MB 38 u/l. Química sanguínea: glucosa 112 mg/dl, urea 49.0 mg/dl, Cr 1.0 mg/dl. Gasometría arterial con alcalosis respiratoria, examen general de orina (EGO) con datos de infección urinaria. A las 24 horas de estancia presenta desorientación, agitación psicomotriz, fasciculaciones faciales, tremor fino en extremidades superiores, ligero aumento de la dinámica respiratoria, mal estado de hidratación, distensión abdominal con dolor a la palpación profunda en marco cólico de predominio en hipogastrio, Se realiza tomografía simple de cráneo (Fig. 1).
Figura 1. TAC de Cráneo simple corte axial: sin evidencia de hemorragia en hemisferios o ventrículos (flecha roja). Figura 1.1 Arteria cerebral media sin datos de evento isquémico (flecha azul).
Se valora por el servicio de cirugía general por probable íleo obstructivo, en tomografía de abdomen (Fig. 2) se observa abundante distensión de marco cólico, presencia de gas y desplazamiento de glándula hepática, por hallazgos en TAC no se descarta megacolon toxico. Se realiza laparotomía exploratoria el 9 de agosto de 2020, sin hallazgos de patología obstructiva.
Figura 2. TAC simple de abdomen: se observa distensión del colon (flechas) por inflamación, no hay datos francos de desplazamiento hepático.
TAC tórax simple (figura 3). Determinación de anticuerpos IgG e IgM para COVID-19 negativo. Paciente con Glasgow no traumático 9, temblor en extremidades, fuerza muscular 1/5 escala Daniels, descenso importante en la saturación de oxigeno hasta 87%, uso de musculatura accesoria y tendencia a taquicardia 115 lpm por lo que se realiza manejo avanzado de vía aérea y se mantiene bajo sedación con midazolam y fentanilo.
Figura 3. TAC de Tórax simple corte axial, Ventana Pulmonar: sin evidencia de infiltrados, consolidaciones, de acuerdo a la clasificación pertenece a CORADS 1.
Gasometría arterial con índice de Kirby 198. Dímero-D 13 111 μg/mL, fibrinógeno 295 mg/dL, ferritina 721.78 ng/mL, troponina I 2.9 ng/ml, procalcitonina 0.37 ng/ml, proteína c reactiva 21 mg/L. hemocultivo estafilococo aureus. TAC simple abdomen posquirúrgico sin otras alteraciones. Rt-qPCR SARS-CoV-2 negativo (Resultado institucional). Se realizó USG pulmonar y rastreo ecocardiográfico sin evidencia de trombos intracavitarios, se descarta tromboembolia pulmonar y se inicia nutrición enteral terapéutica para mejor aporte hídrico.
Se envía para manejo en cuidados intensivos con la sospecha de intoxicación por ciguatera tras descartarse otras causas del deterioro neurológico abrupto. Durante su estancia en UCI presenta crisis convulsivas de difícil control y Estatus epiléptico ameritando coma barbitúrico por 2 semanas. Se mantuvo intubado durante 3 semanas, tratado con antimicrobianos de amplio espectro por Infección asociada a la atención de la salud (hemocultivo positivo a Stenotrophomona Maltophilia multiresistente y en urocultivo Cándida albicans). A las 4 semanas permite retiro de apoyo ventilatorio y reinicia la alimentación por vía oral. Se decide su egreso a domicilio en donde continua con Rehabilitación
Actualmente cursa con debilidad en extremidades inferiores sin secuelas neurológicas en funciones mentales superiores.
DISCUSIÓN
La intoxicación por ciguatera es poco común tanto a nivel mundial como a nivel local, y su presentación clínica ambigua dificulta la identificación inicial de mismo, por lo que el diagnóstico es meramente clínico con hincapié en el interrogatorio, al ser un síndrome de intoxicación alimentaria poco estudiada no se cuenta con un método de laboratorio aceptado, aunque algunos autores refieren la utilización de la prueba ELISA para detectar los anticuerpos en el tejido del pescado (1, 5).
Neves & Goldani describieron un caso de una paciente con inicio de síntomas 10 horas posterior al consumo de un pez pargo con cefalea intenso, artralgias, dolor de espalda, náuseas y vómito, sin llegar a un deterioro clínico severo (6). A diferencia de Lee, et al, que reportaron el caso de una paciente con prurito generalizado, disestesia paradójica en extremidades, parestesias peribucales y diarrea, este último se asemeja a nuestro paciente que desarrolló cuadro gastrointestinal y neurológico (7).
En algunos casos la intoxicación por ciguatera puede condicionar la aparición de síntomas cardiovasculares como la bradicardia, el caso que presentamos fue diferente ya que el paciente presento frecuencias cardiacas dentro de los límites normales aún con cifras tensionales altas, sin llegar a disfunción cardiaca por parada del nódulo sinusal y despolarización auricular retrógrada como fue el caso descrito por Aman et al. (8).
Así como el diagnóstico se dificulta el tratamiento también es inespecífico, ya que no se cuenta con un plan de tratamiento establecido a seguir en estos casos, se sugiere manejo sintomático, soporte respiratorio y corrección del trastorno hidroelectrolítico o de ácido-base. La utilización de manitol en la fase aguda puede disminuir las complicaciones en el paciente y aminorar la sintomatología, no obstante, solo se recomienda en las primeras 24 horas de inicio de los síntomas (3, 9).
El manejo inicial que se otorgó en la mayoría de la literatura descrita fue hidratación oral, antieméticos, antihistamínicos, antiinflamatorios no esteroideos, gabapentina, amitriptilina para el manejo del dolor y las parestesias, y la fluoxetina para afecciones neuropsiquiátricas (6, 7, 9).
La intoxicación por ciguatera tiene una alta morbilidad pero una baja mortalidad y esto se debe a que son pocos los pacientes que progresan a un cuadro severo como nuestro reporte caso, además de que el cuadro clínico tiende a una recuperación crónica favorable, sin embargo, se deben de evitar ingerir alimentos como frutos secos, cafeína, pescado y alcohol durante al menos seis meses, esto debido a que este tipo de productos exacerban los síntomas tal y como lo describieron Thompson en sus dos pacientes (10).
Dada las características clínicas ambiguas del paciente y ante el escenario epidemiológico mundial por coronavirus COVID-19, a nuestro paciente se manejó de inicio como un caso probable o sospechoso de COVID-19, que de acuerdo a la definición operacional modificada en agosto si cumplió con los datos establecidos por lo que probablemente interfirió en el abordaje y en el manejo (11). En el caso de nuestro paciente probablemente se pudo evitar intervenciones quirúrgicas o secuelas post-enfermedad si existieran más estudios o guías estandarizadas para este tipo de padecimiento.
CONCLUSIÓN
La identificación de la intoxicación por ciguatera sigue siendo un reto al ser un padecimiento poco estudiado y abordado en la práctica clínica, aun sin catalogarse como una enfermedad rara, la realidad es que destaca por la afectación a nivel mundial, al ser pocos los casos anuales se pueden inferir que esta entidad nosológica es subestimada.
Aun no existen guías de práctica clínica que puedan dirigir el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con este padecimiento, por lo cual es difícil para los prestadores de salud otorgar un manejo adecuado. Por otro lado, ante la situación epidemiológica en la que cursamos y ante el cuadro clínico inicial del paciente similar a la enfermedad COVID-19, desplazó aún más la posibilidad de identificación de este padecimiento.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses
Financiamiento: No hubo fuentes de financiamiento para este trabajo
REFERENCIAS
1. Friedman M, Fernandez M, Backer L, Dickey R, Bernstein J, Schrank K, et al. An Updated Review of Ciguatera Fish Poisoning: Clinical, Epidemiological, Environmental, and Public Health Management. Marine Drugs. 2017; 15 (72):1-41.
2. Chan T. Epidemiology and clinical features of ciguatera fish poisoning in Hong Kong. Toxins. 2014; 6(10): 2989-97.
3. Gascón J, Macià M, Oliveira I, Corachán M. Intoxicación por ciguatoxina en viajeros. Med Clin (Barc). 2003; 120(20):777-9.
4. Núñez-Vázquez E, Almazán-Becerril A, López-Cortés D, Heredia-Tapia A, Hernández-Sandoval F, Band-Schmidt C, et al. Ciguatera in México (1984-2013). Marine Drugs. 2018; 17(1):1-28.
5. L'Herondelle, K, Talagas M, Mignen O, Misery L, Le Garrec R. Neurological Disturbances of Ciguatera Poisoning: Clinical Features and Pathophysiological Basis. Cells. 2020; 9(10):1-27.
6. Neves C, Goldani L. Ciguatera fish poisoning in Brazilian traveler to Caribbean. Brazilian J Infect Dis. 2019; 23(3):200-2.
7. Lee H, Leaw C, Lim P, Jipanin S. Ciguatera fish poisoning: First reported case in Sabah, Malaysia. Med J Malaysia. 2019; 74(6):545-6.
8. Aman R, Coppes S, Hellingman T, Laclé C. Junctional bradycardia caused by ciguatera intoxication. BMJ case reports. 2019; 12(5):1-3.
9. Patel M, Jutzy K. A Curious Case of Ciguatera Fish Poisoning in the Midwest and a Review for Clinicians. J Emerg Med. 2020; 58(3): e109–e111.
10. Thompson C, Jazuli F, Taggart L, Boggild A. Ciguatera fish poisoning after Caribbean travel. Can Med Assoc J. 2017; 189(1):E19–E21.
11. Suárez V, Quezada M, Ruiz S, et al. Epidemiología de COVID-19 en México: Rev Clin Esp. 2020; 220(8):463-471.
