Tratamiento ortopédico de primera y segunda fase en un paciente clase II.
First and second phase orthopedic treatment in a class II patient.
AUTORES: Yumi Jazmín Medina Duarte, Alicia Gallegos Ramírez. Jeannette Ramírez Mendoza. Karina Esther Hernández Abreu, Xavier Moreno Enríquez.
Sede: Clínica Juchiman 2 Gaviotas del Posgrado de Odontología Infantil de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco.
Correspondencia: Yumi Jazmín Medina Duarte. Av. Gregorio Méndez Magaña 2835-A. Col. Tamulte de las Barrancas, Villahermosa, Tabasco. México CP: 86100
Recibido: 26 de noviembre del 2019. Aceptado: 21 de junio del 2021
RESUMEN:
Introducción. Llevar a cabo ortodoncia interceptiva ante cualquier tipo de mal oclusión es todo un reto terapéutico ya que hoy en día los padres de familia no solo buscan aliviar la mal oclusión, sino que estéticamente sus hijos luzcan mejor día con día. La intervención ortodóncica temprana se lleva a cabo para mejorar el desarrollo dentoalveolar, esqueletal y muscular antes de que se complete la erupción de la dentición permanente.
Caso clínico. Plantea la intervención oportuna de un paciente clase II de 9 años con el objetivo de modificar el desarrollo transversal y sagital de maxilares, mejorar la posición de órganos dentarios central y laterales superiores y tratar de desrrotar los laterales inferiores y mantener la clase I dental.
Discusión: El presente caso clínico presenta una adecuada expansión en sentido transversal de los maxilares obteniendo una estética facial, sonrisa plena y ATM sanas. El paciente presenta una gran autoestima, se relaciona mejor y es considerada una persona inteligente en su entorno educativo. Logramos prevenir las compensaciones dentales que se realizan en la ortodoncia.
Conclusión: La Ortopedia Funcional de los Maxiles es una excelente estrategia en el tratamiento en los pacientes en crecimiento para la corrección de las mal oclusiones dentoesqueléticas en sentido transversal y sagital. Los tratamientos con aparatos ortopédicos, en este caso con el Three way, permiten realizar el cambio de posición de la mandíbula, y redirigir el crecimiento de los maxilares.
Palabras clave: Ortodoncia interceptiva; ortopedia; mal oclusión clase II.
ABSTRACT:
Introduction. Carrying out interceptive orthodontics for any type of malocclusion is a therapeutic challenge since nowadays parents not only seeks to alleviate malocclusion, but aesthetically their children look better every day. Early orthodontic intervention is carried out to improve dentoalveolar, skeletal and muscular development before the eruption of the permanent dentition is complete.
Clinical case. It proposes the timely intervention of a 9-year-old class II patient with the aim of modifying the transverse and sagittal development of the jaws, improving the position of the central and upper lateral dental organs, and trying to derrotate the lower laterals and maintain dental class I.
Discussion: The present clinical case presents an adequate transverse expansion of the jaws, obtaining a healthy facial appearance, full smile and TMJ. The patient has high self-esteem, relates better and is considered an intelligent person in his educational environment. We managed to prevent dental compensations that are made in orthodontics.
Conclusion: Functional Orthopedics of the Maxiles is an excellent strategy in the treatment of growing patients for the correction of dent skeletal malocclusions in the transverse and sagittal direction. Treatments with orthopedic devices, in this case with the three ways, allow to the jaw position change, and redirect the growth of the jaws.
Keywords: Interceptive orthodontics; orthopedics; class II malocclusion.
INTRODUCCIÓN.
El objetivo de un tratamiento precoz es corregir los desequilibrios esqueléticos, dentoalveolar y musculares ya existentes o en desarrollo para mejorar el entorno oro facial antes de que se complete la erupción de la dentición permanente. Al iniciar el tratamiento ortodóncico y ortopédico tempranamente, se supone que reduce la necesidad de realizar un tratamiento ortodóncico complejo que puede incluir extracciones de dientes permanentes o cirugía ortognática.
La primera fase del tratamiento está dirigida a corregir una mal oclusión en desarrollo y preparará al paciente para la ortodoncia de segunda fase en la dentición permanente, que comúnmente se lleva a cabo con aparatología fija. Es importante advertir al paciente y a sus padres que el tratamiento será llevado a cabo en dos etapas y se debe incluir esta información en el consentimiento informado, es más fácil explicar que la segunda fase comenzara cuando se complete el recambio dentario (1).
La American Association of Orthodontics (2013) se refiere a ortodoncia interceptiva como el tratamiento para prevenir o reducir la severidad de la mal oclusión (mala mordida). Estas mal oclusiones se clasifican en: mal oclusión en clase I, con adecuada relación molar y dientes que presentan apiñamiento, diastemas, sobre mordida, mordida abierta, mordida cruzada posterior o una mordida cruzada anterior. Maloclusión en clase II, con incisivos superiores vestibularizados o dientes inferiores mal-ubicados y/o la mandíbula colocada en posición posterior con respecto a la maxila. Maloclusión clase III, con protrusión de dientes frontales inferiores o la mandíbula posicionada por delante con respecto a los dientes superiores. Generalmente el tratamiento interceptivo se realiza en los pacientes más jóvenes que presentan dentición mixta. Al igual que la Asociación Americana, la Sociedad Europea de esa especialidad propone a la ortodoncia interceptiva como una terapia que trata de evitar alteraciones mayores, por lo general, se inicia y concluye durante la dentición temporal o mixta. No descartan la posibilidad de una corrección posterior, ante la aparición de otra anomalía similar o diferente. Este tipo de tratamiento es utilizado regularmente para corregir hábitos anormales, que pueden interferir en el patrón regular de crecimiento de la cara y maxilares. Algunas mal oclusiones que surgen de hábitos como el de succión del pulgar pueden corregirse por sí solas al cesar la costumbre. Desafortunadamente, en muchas otras ocasiones se producen mal oclusiones que requieren tratamiento ortodóncico, aunque lo sea con aparatos simples. La ortodoncia interceptiva se orienta, por tanto, a la corrección de toda alteración incipiente, dado que, de no tomarse algún tipo de medidas, empeoraría la Maloclusión. El concepto actual es que la mayoría de los niños, que han tenido tratamiento de ortodoncia siendo preadolescentes, necesitaran una segunda etapa de tratamiento después de completar la erupción de la dentición permanente. A pesar de esto, el tratamiento en la dentición mixta o dentición primaria puede ser muy útil ayudando a corregir o reducir la gravedad de mal oclusiones como: mordida cruzada anterior, erupción ectópica, diastemas sector anterior por frenillo labial anormal, desgaste selectivo interproximal en dientes deciduos, interferencias oclusales, recuperación de espacio o control de malos hábitos (2).
La mal oclusión clase II se presenta por una variedad de configuraciones dentales, funcionales y esqueletales, basadas en: la posición anteroposterior del maxilar y de la mandíbula, posición de los dientes maxilares y mandibulares, y el patrón vertical de los pacientes clase II; siendo el retrognatismo la característica más prevalente en estos pacientes. La etiología es multifactorial incluyendo así la genética, el componente familiar y factores medioambientales. La experiencia de varios expertos ha demostrado que es necesario combinar diferentes medios terapéuticos para poder conseguir unos resultados plenamente satisfactorios. Los aparatos intra y extraorales usados para la corrección de la mal oclusión esquelética clase II han sido: placas de Hawley, planos de mordida, tracción extraoral, aparatología funcional (activadores, Bionator, twin-block, Fränkel), las pantallas vestibulares, combinación de aparatología funcional con aparatos extraorales, mini tornillos; y más específicamente en el caso de pacientes rotadores posteriores mandibulares se ha usado la tracción extraoral combinada con aparatología funcional con bloques posteriores de mordida. El éxito del tratamiento depende del control y de la evaluación constante al crecimiento y desarrollo de los pacientes clase II en crecimiento (3).
La prevalencia de la mal oclusión clase II en jóvenes norteamericanos es del 23,8% mientras que la prevalencia de la clase I fue del 69 %, una relación de 1:3 según lo reportado por Ast y col. La prevalencia de clase II Angle en los niños colombianos es del 21 % (siendo 15 % clase II división 1 y 6 % clase II división 2). La prevalencia aumenta con la edad cerca de la dentición mixta tardía (25 %) y disminuye en la dentición permanente (19 %). En esta población la clase II división 1 estuvo asociada a un overjet alterado, siendo la causa más común (26 %) (4).
La mal oclusión clase II puede ser diagnosticada a partir de radiografía cefálica donde en general se va a encontrar un ángulo ANB aumentado o las medidas del maxilar van a estar normales con respecto al promedio, o en un menor porcentaje van a estar aumentadas (5). Para los individuos clase II división 1 se observa más comúnmente un SNB disminuido (retrognatismo) 6), el ángulo ANB es mucho mayor y los incisivos superiores e inferiores pro inclinados. En los individuos clase II división 2 se observa: una relación esqueletal más similar a los sujetos clase I, valores de SNB en el promedio de la población (mandíbula en posición normal), un punto Pog más prominente que la división 1, un plano mandibular más plano, los incisivos superiores retro inclinados, los incisivos inferiores con inclinación normal y una mordida profunda (7).
CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente pediátrico masculino de 9 años con 4 meses, con antecedentes médicos de gastroenteritis y glaucoma en ambos ojos. Consulta en la clínica de Odontopediatría de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco en el servicio de ortopedia dentomaxilar.
En el momento del examen no presentó ninguna enfermedad que contraindicara el tratamiento de ortopedia. Como antecedente odontológico había sido tratado en la clínica multidisciplinaria para eliminación de caries dental con restauraciones de coronas en órganos dentarios: 53, 54 y 64.
En el examen físico y clínico presenta un crecimiento y desarrollo normal para su edad, biotipo dolicofacial, tercio respiratorio aumentado, línea de sonrisa normal, línea media inferior desviada a la derecha, perfil recto, dentro de las alteraciones ovoidales podemos observar: compresión en sentido transversal de la arcada superior e inferior con apiñamiento en los sectores anteriores. Sus labios presentan competencia labial con resequedad.
En el examen intraoral se observa dentición mixta temprana en ambas arcadas. Presenta una clase I molar bilateral y clase III canina y una curva de Spee leve, con apiñamiento leve. Presenta una apertura bucal máxima de 51.5 mm
En el análisis funcional presenta alteración de la masticación y respiración oral de forma inconciente. Refiere hábito pernicioso de morder lápices por que se pone nervioso al hacer su tarea.
Análisis de Modelos: Se realizó análisis de Moyers y de Pont en los cuales se encuentra una discrepancia entre el espacio disponible y el requerido de - 6 mm y con el análisis de Pont una estrechez transversal en ambos maxilares de - 5 mm.
Análisis Radiográfico: En el análisis radiográfico se observan cóndilos redondeados, ramas mandibulares amplias, trabeculado óseo normal, cortical de senos maxilares bien definida y dentición mixta. Dientes 13 y 23 sin espacio para erupcionar con un ángulo beta mayor a 25° y estadio 7 DE Nolla.
En el análisis cefalométrico de Ricketts presenta un eje facial de 86°, por lo que tiene un crecimiento de tipo dolicofacial, una convexidad facial de 5 mm siendo una clase II dental, con un ángulo Inter incisivo de 119° presentando pro inclinación de incisivos, presenta un plano estético de 3 mm con proqueliay un ángulo IMPA de 96° con inclinación vestibular del incisivo inferior.
De acuerdo con la cefalometría de McNamara presenta retrusión esquelética mandibular y una altura facial inferior disminuida con 58 mm, con vías aéreas superior e inferior poco permeables.
Alternativa de Tratamiento: Three way. Tornillo tridimensional en la arcada superior para estimular el crecimiento en tres sentidos y 3 minitornillos en el área mandibular con la misma finalidad.
Objetivo del tratamiento:
1.- Estimular el desarrollo de los maxilares en sentido transversal y sagitalmente.
2.- Ayudar a mejorar la posición de órganos dentarios centrales y laterales superiores.
3.- Tratar de derrotar laterales inferiores.
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Figura 4.
DISCUSIÓN:
El presente caso clínico presenta una adecuada expansión en sentido transversal de los maxilares obteniendo una estética facial, sonrisa plena y ATM sanas. El paciente presenta una gran autoestima, se relaciona mejor y es considerada una persona inteligente en su entorno educativo. Logramos prevenir las compensaciones dentales que se realizan en la ortodoncia.
CONCLUSIÓN:
La Ortopedia Funcional de los Maxiles es una excelente estrategia en el tratamiento en los pacientes en crecimiento para la corrección de las mal oclusiones dentoesqueléticas en sentido transversal y sagital.
Los tratamientos con aparatos ortopédicos, en este caso con el Three way, permiten realizar el cambio de posición de la mandíbula, y redirigir el crecimiento de los maxilares.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses
Financiamiento: No hubo fuentes de financiamiento para este trabajo
REFERENCIAS:
1. Santiesteban-Ponciano F, Alvarado-Torres E. Ortodoncia interceptiva - revisión bibliográfica. Rev Latinoam Ortod Odontoped. 2015. [citado 4 enero 2018] Disponible en: https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2015/art-37
2. Sandoval P, Bizcar B. Beneficios de la Implementación de Ortodoncia Interceptiva en la Clínica Infantil. Int J Odontoestomat. 2013; 7(2):253-65.
3. Saldarriaga-Valencia JA, Álvarez -Varela E, Botero-Mariaca PM. Tratamientos para la mal oclusión Clase II esquelética combinada. Rev CES Odontol ISSN 0120-971X. 26(2): Segundo Semestre de 2013.
4. Malmgren O, Omblus J, Hägg U, Pancherz H. Treatment with an orthopedic appliance system in relation to treatment intensity and growth periods. A study of initial effects. Am J Orthod Dentofac Orthop Off Publ Am Assoc Orthod Its Const Soc Am Board Orthod. 1987; 91(2):143-51.
5. Basciftci FA, Uysal T, Büyükerkmen A, Sari Z. The effects of activator treatment on the craniofacial structures of Class II division 1 patients. Eur J Orthod. 2003; 25(1):87-93.
6. Harvold EP, Vargervik K. Morphogenetic response to activator treatment. Am J Orthod. 1971; 60(5):478-90.
7. Isik F, Nalbantgil D, Sayinsu K, Arun T. A comparative study of cephalometric and arch width characteristics of Class II division 1 and division 2 malocclusions. Eur J Orthod. 2006; 28(2):179-83.
