Diverticulitis complicada con fístula colouterina. Caso clínico.

Complicated diverticulitis with colouterine fistula. Clinical case.

Autores: Segundo Yépez-Vallejo,   Saúl Eduardo Torres-Arano, Wendy Patricia Collí -Aguilar, Yussef flores-López, Itzel Guadalupe González-Cabrera, Bryan Armando Morales-Eslava, Víctor Manuel Navarro-Hernández, Cinthya Isabel Ortiz-Hernández,   Ángel Canul-Pérez Y Guillermo Padrón Arredondo

Sede: Servicio de Cirugía del Hospital General de Playa del Carmen,  Quintana Roo, México.

Correspondencia: Segundo Yépez-Vallejo    

Recibido: Noviembre 2021. Aceptado: Noviembre 2021

RESUMEN

Introducción. La fístula colouterina es un tipo extremadamente raro de fístula que puede ser causada por rotura espontanea de un útero grávido, trauma obstétrico, cáncer uterino o diverticulitis.

Caso clínico. Presentamos el caso de una mujer de 40 años  que acude al servicio de urgencias por presentar descarga transvaginal y dolor abdominal. Se realiza laparotomía exploradora en donde se evidencia  fistula colouterina.

Discusión. La fístula colouterina es un tipo extremadamente raro de fístula. La sospecha inicial de la enfermedad suele ser por la presencia de descarga vaginal fecal o purulenta. Este síntoma suele estar presente por días o semanas. Además, debido a la continuidad que existe entre la luz del colón y la del útero y la vagina, los síntomas diverticulares, tales como fiebre y dolor abdominal, suelen estar atenuados o incluso desaparecer. Anteriormente, se realizaban dos intervenciones quirúrgicas por etapas. Recientemente, se describen operaciones de una sola etapa con resección en bloque. La resección colónica con escisión del trayecto de la fístula es una de las opciones, pero la recurrencia es una posibilidad. Por tanto, la sigmoidectomía sincrónica con histerectomía realizada por vía laparoscópica puede convertirse en el tratamiento estándar de oro de estas fístulas inusuales en pacientes en buen estado físico

Conclusión: La fistula colouterina es una entidad rara, comúnmente aparece asociada como complicación de la enfermedad diverticular.

Palabras clave: diverticulitis, fistula colouterina, abdomen agudo.

ABSTRACT

Introduction. Colouterine fistula is an extremely rare type of fistula that can be caused by spontaneous rupture of a gravid uterus, obstetric trauma, uterine cancer, or diverticulitis.

Clinical case. We present the case of a 40-year-old woman who came to the emergency department due to transvaginal discharge and abdominal pain. An exploratory laparotomy is performed where colouterine fistula is evidenced.

Discussion. Colouterine fistula is an extremely rare type of fistula. The initial suspicion of the disease is usually due to the presence of fecal or purulent vaginal discharge. This symptom is usually present for days or weeks. In addition, due to the continuity those exists between the lumen of the colon and that of the uterus and vagina, diverticular symptoms, such as fever and abdominal pain, are usually attenuated or even disappear. Previously, two surgeries were performed in stages. Recently, single-stage operations with en bloc resection have been described. Colonic resection with excision of the fistula tract is one of the options, but recurrence is a possibility. Therefore, laparoscopic synchronous sigmoidectomy with hysterectomy may become the gold standard treatment for these unusual fistulas in patients in good physical condition.

Conclusion: Colouterine fistula is a rare entity; it is commonly associated as a complication of diverticular disease.

Keywords: diverticulitis, colouterine fistula, acute abdomen.

INTRODUCCIÓN

La fístula colouterina fue descrita por primera vez por Lejemtel en 1909. En ese momento se describieron tres etiologías principales: traumatismo uterino, rotura de abscesos en el intestino al útero, los cuales suelen ser secundarios a enfermedad diverticular, y carcinoma uterino o sigmoidea ⁽¹⁾. Las fístulas colouterinas representan una condición poco común debido a la pared muscular gruesa del útero, la cual provee de una barrera protectora con la invasión de una enfermedad benigna o maligna ⁽²⁾. En la literatura la mayor parte de los casos reportados han sido asociados a enfermedad diverticular, por lo cual no existe una incidencia establecida en relación en enfermedades distintas a ésta. En cuanto a su presentación asociada a enfermedad diverticular, se estima se presenta únicamente en 2-3% de los casos ⁽³⁾.

Debe sospecharse una fístula colouterina en cualquier paciente con flujo vaginal persistente el cual puede ser purulento, hemorrágico o fecal. En casos agudos, el diagnóstico debe sospecharse en todas las pacientes con presencia de aire y líquido dentro del útero en la ecografía o la tomografía computarizada, el trayecto fistuloso suele ser único, pero en 8% de los pacientes se encuentran múltiples trayectos ⁽⁴⁾. Presentamos el caso de femenino de 40 años con diagnóstico de diverticulitis complicada con fistula colouterina. 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente femenino de 40 años de edad sin antecedentes de importancia. Acude al servicio de urgencias del Hospital general de Playa del Carmen por presentar descarga transvaginal de característica purulenta y fétida de 10 días de evolución, que se acompañaba de dolor pélvico sin irradiación y fiebre no cuantificada. Durante su valoración en el servicio de urgencias, se solicita tomografía contrastada de abdomen y pelvis. (Figs. 1 y 2) en donde se reporta: sospecha de cáncer cervicouterino invasor, motivo por el cual fue ingresada al servicio de ginecología y obstetricia, sin embargo, la descarga transvaginal cambia a características fecales  y al observarse detalladamente divertículos en sigmoides se decidió realizar laparotomía exploradora por parte de nuestro servicio (cirugía general), en donde se encontraron los siguientes hallazgos: múltiples divertículos a nivel de colon sigmoides y trayecto fistuloso que condiciona comunicación entre sigmoides y fondo uterino. (Figs. 3 y 4). Con base a los hallazgos, se realiza procedimiento de Hartmann con histerectomía parcial. Durante su estancia en el postoperatorio, la paciente cursó con mejoría clínica, con curación exhaustiva de herida quirúrgica por seroma. Fue egresada a su domicilio al 6to día del postquirúrgico. Durante el seguimiento en la consulta externa, la paciente se encuentra con adecuada evolución clínica con colostomía funcional. Se recaba resultado de patología (Figs. 5 y 6)

Figura 1. tomografía de abdomen en donde se observa útero de tamaño aumentado en todos sus diámetros con pérdida de la interfaz con el sigmoides

Figura 2. tomografía computarizada de abdomen en donde se observan múltiples divertículos con absceso localizado.

Figura 3. se observa trayecto fistuloso que conecta pared uterina con colon sigmoides.

Figura 4. producto de histerectomía parcial en donde se observa trayecto fistuloso en fondo uterino.

Figura 5. Segmento de sigmoidectomía en el que se observan pequeños sacos diverticulares que se invaginan hacia la capa  muscular propia., pared de aspecto edematoso y brillante.

Figura 6.  Se observa zona de perforación con cambios isquémicos hemorrágicos de la pared que afectan hasta tejido adiposo pericolónico.  

DISCUSIÓN

La fístula colouterina es un tipo extremadamente raro de fístula. A pesar de la capa muscular gruesa del útero actúa como barrera en contra de enfermedad inflamatoria o maligna, una fístula colouterina puede ser causada por rotura espontanea de un útero grávido, trauma obstétrico, cáncer uterino o sigmoideo, por radiación o asociada a procesos inflamatorios, tales como abscesos peri apendiculares o diverticulitis ^{(2, 5)},  endometriosis peri menopáusica ⁽⁷⁾, o posterior a procedimientos quirúrgicos como  miomectomía múltiple ⁽⁸⁾.

La sospecha inicial de la enfermedad suele ser por la presencia de descarga vaginal fecal o purulenta. Este síntoma suele estar presente por días o semanas. Además, debido a la continuidad que existe entre la luz del colón y la del útero y la vagina, los síntomas diverticulares, tales como fiebre y dolor abdominal, suelen estar atenuados o incluso desaparecer ⁽²⁾.

El diagnóstico debe ser realizado por medio de exploración pélvica, cultivos vaginal, especialmente en búsqueda de organismo Gram-negativos y confirmados por un estudio de imagen. En todos los casos debe realizar una tomografía computarizada para identificar el tracto fistuloso, así también como para determinar la existencia de piometrio. En ciertos casos, la histerosalpingografía y el enema han demostrado cierta utilidad en la identificación del tracto fistuloso, pero en ocasiones este puede ser muy pequeño para ser visto.  La resonancia magnética es un método diagnóstico más versátil, detallado y certero comparado con la tomografía computarizada, no obstante, la disponibilidad para la realización de una resonancia magnética es poca en comparación con la de la tomografía computarizada. Como ya ha sido determinado por diferentes autores, la sensibilidad y especificidad de los procedimientos diagnósticos son difíciles de determinar ^(2,4).

El tratamiento inicial de las fístulas colouterinas es similar al de cualquier fístula ocasionada por una enfermedad diverticular, este consiste en antibióticos intravenosos de amplio espectro para asegurar la resolución de la inflamación, junto con nutrición parenteral total. Para la planificación preoperatoria es importante realizar una colonoscopia para examinar el colon afectado y excluir el cáncer de colon o la enfermedad de Crohn como la causa de la fístula. El manejo quirúrgico de esta enfermedad consiste en la resección programada del trayecto de la fístula y el colon afectado, y la anastomosis primaria subsiguiente, acompañado o no de histerectomía en bloque ⁽⁴⁾.La resección en bloque, según el estado del paciente, es obligatoria en los casos de fístula colouterina por malignidad. Sin embargo, en condiciones benignas, no se ha establecido la necesidad de una histerectomía. La resección del colon sola y el drenaje de la lesión uterina purulenta pueden ser suficientes para un tratamiento definitivo. En los casos de fístula colouterina debida a diverticulitis, es más eficaz un procedimiento en dos etapas que incluye resección y colostomía terminal, seguida de re anastomosis posterior. Por lo tanto, la selección de un abordaje quirúrgico apropiado de acuerdo con la condición del paciente es necesario ^{(1, 4)}.

Anteriormente, se realizaban dos intervenciones quirúrgicas por etapas. Recientemente, se describen operaciones de una sola etapa con resección en bloque. La resección colónica con escisión del trayecto de la fístula es una de las opciones, pero la recurrencia es una posibilidad. Por lo tanto, la sigmoidectomía sincrónica con histerectomía realizada por vía laparoscópica puede convertirse en el tratamiento estándar de oro de estas fístulas inusuales en pacientes en buen estado físico ⁽⁶⁾.

En nuestro caso, la paciente cumple con la clínica y la historia natural de la enfermedad descrita en la literatura. Se realizó en un mismo tiempo quirúrgico ambos procedimiento y se consideró no realizar anastomosis por no contar con criterios. En México y en Quintana Roo, no existe un consenso donde se reporte la incidencia de esta entidad. Es el único caso que se ha reportado en nuestra unidad.

CONCLUSIÓN

La fistula colouterina es una entidad rara, más comúnmente aparece asociada como complicación de la enfermedad diverticular. La tomografía computarizada se realiza de manera rutinaria en los pacientes con sospecha de la misma, sin embargo, en cuadros agudos esta puede no brindarnos una confirmación diagnóstica, justo como paso en el caso de nuestra paciente, al ser confundido su diagnóstico con cáncer cervicouterino. En algunas ocasiones puede ser necesario el abordaje invasivo para la identificación de la misma. El manejo quirúrgico continúa siendo el estándar de oro en esta entidad.

Agradecimiento: Al Dr. Guillermo Padrón Arredondo por la revisión de este trabajo.

REFERENCIAS

1. Aggarwal R, Indiran V, Maduraimuthu P. Different etiologies of an unusual disease: Colouterine fistula - Report of two cases. Indian J Radiol Imaging. 2018 Jan-Mar; 28(1):37-40.

2. PyongWha Choi. Colouterine fistula caused by diverticulitis of the sigmoid colon. J Korean Soc Coloproctol. 2012; 28(6):321-4.

3. Guevara-Morales GR, Maldonado-Barrón R. Fístula colouterina. Una complicación rara en diverticulitis aguda. Rev Gastroenterol Méx. 2019; 84(1):104-5.

4. Mohamed A, Al Suhaibani Y, Emran F, Al Shami S. Colo-uterine Fistula, a rare complication of diverticular disease of the colon, Case Report and Literature Review. Int J Surg. 2009; 25(1):1-7.

5. Vilallonga R, Baena JA, Fort JM, González O, Gemar E, Armengol-Carrasco M. Colouterine fistula complicating diverticulitis in elderly woman. Int J Colorect Dis 2009; 24:599-600.

6. Naval R, Naval S, Padmawar A, Patankar R. Total laparoscopic management of colouterine Fistula. Case report. J Dat Meg Inst Med Sci Univ. 2016; 11(4):460-1.

7. Delara R, Cornella J, Young-Fadok T, Wasson M. Colouterine fistula presenting as postmenopausal endometritis. J MinimInvasive Gynecol. 2020 Sep-Oct; 27(6):1234-6.
8. Uzan J, Koskas M, Fournier P, Margulies AL, Luton D, Yazbeck C. Colouterine fistula after polymyomectomy: a case report. J Med Case Rep. 2014 Jun 18; 8:199.