Primoterapia antibiótica en peritonitis

Sensibilidad y resistencia a primoterapia antibiótica de peritonitis asociada con diálisis peritoneal

Sensitivity and resistance to antibiotic primary therapy for peritonitis associated with peritoneal

 

 

 Autores:

  1. María Valeria Jimenez Baez – Coordinadora de Planeación y Enlace Institucional, IMSS Quintana Roo, México.
  2. Edgar César Rincón - Médico Residente, HGR No. 17 IMSS, Cancún, Q. Roo, México
  3. Moisés Campos Navarro - Médico especialista en urgencias medico quirúrgicas. HGR No. 17 IMSS, Cancún, México.
  4. María Margarita Chavez Hernandez - Coordinadora Auxiliar Medica de Educación en Salud, IMSS Quintana Roo, México.
  5. en E. Luis Sandoval Jurado – Investigador Asociado B, IMSS Quintana Roo, México. 

Correspondencia:  Luis Sandoval Jurado. Hospital General Regional No. 17. Av. Politécnico entre Tepich y Kinik, Región 509, Cancún, Q. Roo. C.P. 77533

Recibido: Diciembre 2020. Aceptado: Junio 2021

Para la realización del proyecto de investigación, no existieron fuentes de financiamiento y no existe ningún conflicto de interés por parte de los autores.

 

Resumen

Introducción: En los tratamientos renales sustitutivos (TRS) existe riesgo de infección específicamente en la diálisis peritoneal, donde se presenta la peritonitis con un inicio empírico en el tratamiento. Es importante determinar la sensibilidad y resistencia a los antibióticos empleados para peritonitis asociada a diálisis peritoneal

Material y métodos: Estudio descriptivo con datos de pacientes con Enfermedad Renal Crónica en TRS que acudieron al servicio de urgencias con cuadro de peritonitis secundario a Diálisis peritoneal. Se incluyeron los eventos que contaban con resultado de cultivo del líquido de diálisis peritoneal y antibiograma. Se identifico al microorganismo más frecuente y se clasificó de acuerdo con el comportamiento con los antibióticos (sensibilidad o resistencia).

Resultados: Se presentaron 63 eventos de peritonitis en 47 pacientes con una relación de 1.3 eventos por paciente. La presentación del primer evento de peritonitis en 63% transcurrió durante el primer año de la TRS. Los agentes causales en el 61.9% fueron grampositivos y el Staphilococcus epidermidis fue el más frecuente con 38.5%. El Meropenem y la amikacina presentaron ambas un 76.9% de sensibilidad hacia los patógenos, por el contrario, la ampicilina con el 76.7% y la penicilina con el 55% presentaron las frecuencias más altas para resistencia al antibiótico.

Conclusiones: La población presenta peritonitis en más de la mitad de los pacientes durante el año de inicio de TRS, aun cuando el sistema de salud cuenta con una estructura para su atención completa. Por lo que es necesario que los prestadores de servicios de salud se enfoquen a los procesos de atención médica.

 Palabras Clave:  Diálisis peritoneal, Peritonitis, Primoterapia antibiótica, Enfermedad renal crónica

 

Abstract

Introduction: In renal replacement therapy (RRT) there is a risk of infection specifically in peritoneal dialysis, where peritonitis occurs with an empirical onset of treatment. It is important to determine the sensitivity and resistance to the antibiotics used for peritonitis associated with peritoneal dialysis.

Material and methods: Descriptive study with patientes´data  with Chronic Kidney Disease in RRT to came at the emergency service with symptoms of peritonitis secondary to peritoneal dialysis. Events with peritoneal dialysis fluid cultive results  and antibiogram were included. The most frequent microorganism was identified and classified according to behavior with antibiotics (sensitivity or resistance).

Results: There were 63 peritonitis events in 47 patients with a ratio of 1.3 events per patient. The presentation of the first event of peritonitis in 63% occurred during the first year of RRT. The causal agents in 61.9% were gram-positive and Staphylococcus epidermidis was the most frequent with 38.5%. Meropenem and amikacin both presented 76.9% sensitivity towards pathogens, on the contrary, ampicillin with 76.7% and penicillin with 55% presented the highest frequencies for antibiotic resistance.

Conclusions: The population presents peritonitis in more than half of the patients during the year of onset of RRT, even though the health system has a structure for its complete care. Therefore, it is necessary for health service providers to focus on medical care processes.

 Keywords: Dyalisis, peritoneal, Peritonitis, Chronic renal failure, Antibiotic primary therapy

 

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad renal crónica (ERC) se define como las anormalidades en la estructura o función renal, presentes por más de tres meses, acompañadas de implicaciones en la salud, y es estadificada por su causa, categoría de albuminuria y por el índice estimado de filtrado glomerular, de acuerdo con las guías establecidas por KDIGO (siglas en ingles de “Kidney Disease: Improving Global Outcomes”)(1). Su prevalencia global se estima en 13.4% con un predominio en el estadio 3 con el 7.6%(2) y en México para los pacientes diabéticos es del 4.3% para los estadios 4 y 5(3). En estas últimas etapas se considera la educación del paciente para la elección e inicio del tratamiento renal sustitutivo, sin embargo, solo el 48% realiza este proceso educativo y este inicio no programado se asocia a un aumento de la morbimortalidad y mayor gasto sanitario(4). Aun en los pacientes con proceso educativo previo, el 26% presenta por lo menos un ingreso a urgencias médicas por complicación de la TRS(5). Existen dos modalidades de TRS, la hemodiálisis que representa un 89% con un crecimiento anual de aproximadamente 6-7% y la diálisis peritoneal  con un 11%  y  un crecimiento del  8%(6) en México, la distribución de las diferentes modalidades de diálisis corresponde a un 41% para hemodiálisis y 59% para diálisis peritoneal(7). Cualquiera que sea el tratamiento dialítico, existe un riesgo de infección agregada por la inmunosupresión asociada a la patología renal aunado a la vía de diálisis, específicamente en la diálisis peritoneal(8), donde se presenta la peritonitis con una mortalidad directa del 5% y un factor contribuyente a la mortalidad del 16%(9). Entre los patógenos más comunes estudiados en un servicio de urgencias, están los gérmenes Gram positivos que constituyen la causa más frecuente de peritonitis, con 51.9% de los casos siendo el más frecuente el Sthaphylococcus aureus(10,11). El inicio del tratamiento regularmente es empírico y se recomienda iniciar con antibióticos de amplio espectro contra bacterias gram positivas y negativas(12) posterior al resultado del cultivo, el tratamiento dirigido se debe administrar por 2 semanas, excepto por las infecciones con staphylococcos aures, enterococcos, pseudomonas e infecciones polimicrobianas(13). En el servicio de urgencias, los grampositivos más frecuentemente aislado fue S. aureus y de estos los resistentes a la meticilina fueron el 18% siendo recomendable el uso de vancomicina en uno de cada 5 pacientes(10). Las guías ISPD (International Society for Peritoneal Dialysis) recomiendan que la elección del antibiótico sea en base a los reportes de frecuencia de cada medio hospitalario, y que cubra tanto grampositivos como gramnegativos(14).

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio retrolectivo  con datos de pacientes que acudieron al servicio de urgencias médicas con diagnóstico de peritonitis asociada a diálisis peritoneal (DP) en una unidad médica de segundo nivel. Se incluyeron la totalidad de eventos presentados en pacientes mayores de 18 años de edad  correspondientes al periodo 1° de Enero a 31 de Diciembre de 2018,  cada evento de peritonitis asociada a DP, debía contar con su cultivo de líquido peritoneal y antibiograma al ingreso al servicio de urgencias. Se diseñó un instrumento de recolección de datos, que incluía edad, Índice de Masa Corporal (IMC), comorbilidades, resultado del cultivo y antibiograma.  Este último se clasifico de acuerdo a la presencia de bacteria, hongo o ambas y se identificaron los antibióticos de acuerdo a la sensibilidad, resistencia, no interpretado o no aplica (cuando se trata de un hongo). Con los datos del paciente, se obtuvo en el servicio de nefrología el tiempo que tenían con este tratamiento renal sustitutivo.

Con los resultados del antibiograma, se identificó al microorganismo más frecuente en el líquido peritoneal, se clasifico de acuerdo a la tinción de Gram y se identificó la sensibilidad y resistencia que presentaron con los diferentes antibióticos. Todos los datos se capturaron en el software estadístico SPSS y se estimaron proporciones de las variables categóricas y medias de las variables continuas. El presente estudio fue autorizado por el comité local de ética e investigación en salud. 

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio, 47 pacientes presentaron 63 eventos de peritonitis asociada a diálisis peritoneal lo que representa 1.3 eventos por paciente. La edad promedio fue 53 años y un 53.2% correspondió al sexo masculino. La modalidad más frecuente fue la DP continua ambulatoria (DPCA) con el 68.8% y la menor con el 4.2% fue la DP automatizada (DPA). El tiempo de permanencia en este tipo de tratamiento renal sustitutivo (TRS) e independiente de la modalidad fue de 1.7 años y el grupo que presento la mayor frecuencia fue quienes tenían igual o menor a 1 año con el 42.9%. Las morbilidades presentes fueron Diabetes Mellitus (DM) más hipertensión en el 74.5%, Hipertensión 17.0% y DM 2.1%. Cuadro 1. 

Los eventos de peritonitis se presentaron en una primera vez en el 42.9% y en una quinta ocasión con el 3.2%. Al estimar estos eventos con relación al tiempo que tienen con la diálisis peritoneal, se observó que los pacientes con 1 año o menos en la TRS presentaron en un 63.0% su primer evento de peritonitis y el 11.1% un tercer evento. (p<0.05) Gráfica 1

En relación a los agentes causales el 61.9% fueron grampositivos dentro de los cuales el Staphilococcus epidermidis fue el que se aisló con mayor frecuencia con el 38.5%;  Los gramnegativos representaron el 33.3% con mayor aislamiento para Escherichia coli con el 38.1%; el resto de los agentes causales fue de origen micótico con el 4.8%. Gráfica 2.  Los antibióticos utilizados tuvieron una resistencia y sensibilidad variada de acuerdo al patógeno, sin embargo, para los gram positivos, las sulfamidas, glico y lipopeptidos y las quinolonas tuvieron una sensibilidad mayor al 50% y en las penicilinas se presentó mayor resistencia. Cuadro 2.

Cuadro 1. Características de la población de estudio.

Gráfico 1. Frecuencia de eventos de peritonitis con relación al tiempo en Diálisis peritoneal

Gráfico 2. Distribución de los patógenos.

Cuadro 2.  Sensibilidad y Resistencia de las bacterias gram positivas al antibiótico.

 

En cuanto a los gram negativos, se observa una resistencia y sensilidad variada acorde al patógeno, sin embargo, para el mas predominante (E. Coli) los carbapenemes son quienes representan mayor sensibilidad al antibiótico. Cuadro 3. 

Al estimar la sensibilidad y resistencia de los antibióticos, se observa que para esta población, el Meropenem y la amikacina presentaron ambas un 76.9% de sensibilidad hacia los patógenos, por el contario, la ampicilina con el 76.7% y la penicilina con el 55% presentaron las frecuencias más altas para resistencia al antibiótico. Gráfica 3.

 

DISCUSIÓN

En la terapia o tratamiento de sustitución renal para los pacientes con enfermedad renal crónica específicamente la diálisis peritoneal,  la principal complicación y la causa más frecuente de hospitalización y de retiro de catéter es la peritonitis(15,16), siendo los más afectados aquellos pacientes con edad promedio de 55 años y el grupo más afectado entre 50 y 59 años(17) lo cual no vario en lo observado con esta población donde la media fue de 53 años y el grupo de 51 a 64 años fue el que presento la mayor frecuencia, sin embargo, se ha reportado en otra población una media de edad mayor con 61.5 años(18).

Dentro de las comorbilidades en estos pacientes, la hipertensión es una de las más frecuentes, Para la tasa de infección por peritonitis las guías de la sociedad internacional de diálisis peritoneal recomiendan un máximo aceptable de no más de un episodio cada 18 meses, es decir un total de 0.67 episodios por año, con un ideal de 0.3 por año(19), sin embargo, para dos terceras partes de los pacientes que participaron en el estudio, se presentó un evento de peritonitis durante su primer año de diálisis peritoneal.

De acuerdo con la tinción de gram, para determinar al tipo de patógeno, se ha documentado que los más frecuentes en peritonitis asociada a diálisis peritoneal son los gram positivos en un 50 – 60% de los episodios(20,21) y en algunos casos del 60 – 80%(22)

En su mayoría, estos casos son por contaminación táctil y el más común es el Staphylococcus epidermis que junto con el Staphylococcus aureus son los causales de la mitad o más de las peritonitis asociadas a diálisis peritoneal, 23,15 al igual que los cultivos reportados en el presente estudio, donde estos dos patógenos son responsables de la mitad de las infecciones. Sin embargo, también se ha observado que otro de los principales patógenos hallados es la Escherichia coli con una frecuencia de casi la mitad de los casos(24).

 

CONCLUSIONES

Esta población de estudio pertenece a un hospital de referencia con representación de la población de la zona norte del Estado, así mismo a pesar de ser  una región urbana y con todos los servicios somos una población con incidencia alta de enfermedad renal y terapia sustitutiva en modalidad diálisis peritoneal, aunado a ello se tiene una frecuencia alta de peritonitis que conlleva a más complicaciones para el paciente y poca sobrevida.

Es necesario mencionar que los gastos de salud en materia de terapia sustitutiva renal son elevados para el individuo y los sistemas de salud por lo que si además se agregan problemas como la peritonitis se incrementan los costos de atención. Pero lo que llama la atención en esta investigación es que la población presenta peritonitis en más de la mitad de los pacientes, en un sistema de salud que cuenta con una estructura para su atención completa. Por lo que es necesario que los prestadores de servicios de salud se enfoquen en realidad a los procesos de atención médica, a la práctica diaria y la intervención de estándares de atención en procesos de alto costo puesto que los sistemas de salud públicos realizan la inversión para mejorar la atención y sobrevida de estos pacientes sería necesario establecer estrategias en dos rubros la referente al proceso de atención y la referente a la atención domiciliaria. Con constantes integraciones de estandarización del proceso de atención domiciliario que en realidad pueda modificar la presencia de complicaciones toda vez que la principal causa de peritonitis es contaminación.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. (2017);7:1–59.
  2. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, Hirst JA, O'Callaghan CA, Lasserson DS, Hobbs FD. Global Prevalence of Chronic Kidney Disease - A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016;11(7):1-18
  3. Jiménez IL, Ríos EV, Rodríguez LG, Vargas Daza ER, González LM (2017) Prevalence of chronic kidney disease by stage in diabetic patients. Arch Renal Dis Manag 2017;3(2): 045-047.
  4. Gorriz JL, Sancho A, Pallardo LM, Amoedo ML, Matin M, Sanz P, et al. Significado pronóstico de la diálisis programada en pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal. Un estudio multicéntrico español. Nefrologia 2002;22:49-59.
  5. Guerrero RM, Toro PF, Batalha CP, Salgueira LM, Gonzalez CF, Marrero RS, Santana ER, Alvarez MC. Estudio ERCA. Características basales, evaluación de la aplicación de la información estructurada para la elección de tratamiento renal sustitutivo y evolución a un año de los pacientes incidentes en la consulta ERCA. Nefrologia 2019;36(6):629-637
  6. Fresenius Medical Care. Fresenius Medical Care 2018 Annual Report: ESRD patients in 2018: A global perspective (FMC 2015).
  7. Méndez-Durán A, Ignorosa-Luna MH, Pérez-Aguilar G, Rivera-Rodríguez FJ, González-Izquierdo JJ, Dávila-Torres J. Estado actual de las terapias sustitutivas de la función renal en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Rev Med Inst Mex Seg Soc 2016;54(5):588-93.
  8. Akoh JA. Peritoneal dialysis associated infections: An update on diagnosis and management. World J Nephrol 2012; 1(4): 106-122.
  9. Kam-Tao P. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update On Prevention And Treatment. Peritoneal Dialysis International. 2016;36:481–508
  10. Hernández-Russi M, Mejía-Velázquez JL, Ortiz-López I. Etiología de peritonitis asociada a diálisis peritoneal continua ambulatoria en urgencias. Arch Med Urg Mex 2013;5(1):5-10
  11. Cyrus D. M. Afrashtehfar, Alicia Mastache-Gutiérrez, Kelvin I. Afrashtehfar, Luz Ariadna Díaz-Casales, Miguelina Solís-Bazaldúa. Manifestaciones clínicas y bacteriológicas de la peritonitis asociada con la diálisis peritoneal. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2014;52(1):84-9
  12. Salzer, W. Peritoneal dialysis-related peritonitis: challenges and solutions. Int J Nephrol Renovasc Dis 2018;11:173-186
  13. Hansson, J., Watnick, S. Update on pertioneal dialysis: Core curriculum. Am J Kidney Dis,2016;67(1):151-164
  14. Kam-Tao P, Chun SC, Piraino B, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update On Prevention And Treatment. Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):481–508
  15. Li PK, Chow KM. Infectious complications in dialysis-epidemiology and ocutomes. Nat Rev Nephrol 8, 77–88 (2012). https://doi.org/10.1038/nrneph.2011.194
  16. Paredes J C, Rivera C, Durán E, Balladares L. Estudio bacteriológico del paciente con peritonitis debida a diálisis peritoneal continua ambulatoria en el Hospital General de México.Med Int Mex 2006; 22:172-82
  17. Bucio RJ, Gil CT. Gérmenes más frecuentes en peritonitis asociada a diálisis peritoneal en pacientes con insuficiencia renal crónica en el Servicio de Urgencias. Arch Med Urg Mex 2011;3(1):18-23
  18. San Juan P, Pérez A, Barrientos CA. Aspectos clínicos y microbiológicos de la peritonitis asociada a diálisis peritoneal en pacientes adultos con insuficiencia renal crónica en el Servicio de Urgencias. Rev Chilena Infectol 2018; 35 (3): 225-232
  19. Piraino, B. et al. Declaración de posición del ISPD sobre la reducción de los riesgos de infecciones relacionadas con la diálisis peritoneal. Peritoneal Dialysis International 2005;5(2):107–131
  20. Chadha V, Schaefer FS, Warady BA. Dialysis-associated Peritonitis in Children. Pediatr Nephrol 2010; 25: 425-40.
  21. Remón C, Quirós P, Portolés J, Gómez-Roldán C, Miguel-Carrasco M et al: Results of the cooperative study of Spanish peritoneal dialysis registries: analysis of 12 years of follow-up Nefrologia 2014;34(1):18-33
  22. Rodríguez C. Diálisis peritoneal automática, Nefrología. 2000; 20 (Supl 2): 46-52
  23. Ghali JR, Bannister KM, Brown FG, et al. Microbiology and outcomes of peritonitis in Australian peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2011;31:651–662
  24. Bolívar-Rodríguez MA, Rodolfo Fierro-López R, Corona-Sapien CF, Escobar-Cisneros RA, Velázquez-Guerrero SE. Resistencia y sensibilidad antibiótica en cepas aisladas de liquido abdominal en pacientes con sepsis abdominal. Rev Med UAS 2017;7(4):176-86

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