Dispositivo impreso en 3D para manejo de estoma flotante. Caso clínico.
3D printed device for management of floating stoma. Clinical case.
Autores: Carlos Patricio Achurra-Godínez, Carlos Patricio Achurra-Sánchez, Octavio Casarrubias Abarca, María de los Ángeles Martínez-Ferretiz, Víctor Gabriel Gómez-Saviñón.
Sede: Servicio de Cirugía del Hospital General de Cancun “Jesús Kumate Rodríguez”, Secretaria de Salud Estatal.
Correspondencia: Carlos Patricio Achurra-Godínez
Recibido: Octubre 2020
Aceptado: junio 2021
RESUMEN
INTRODUCCIÓN. En la actualidad del 10 al 15% de las laparotomías de trauma son manejadas por la técnica de control de daños en la cual se dejan las fascias y piel abiertas, medida que es eficaz, pero se asocia a múltiples complicaciones. CASO CLÍNICO. Femenina de 36 años quien es re intervenida por patología ovárica, teniendo tórpida evolución con datos de oclusión intestinal y probable fuga intestinal; presenta abdomen congelado con gasto intestinal por lo que se realiza cierre primario de las lesiones intestinales y se construye un estoma en escopeta de asas de intestino delgado, dejando abdomen abierto con bolsa de Bogotá y estoma flotante por falta de movilidad de las asas. En el posquirúrgico mediato desarrolló sepsis, desnutrición, infección del sitio quirúrgico, manejado con antibióticos y curaciones simples de la herida. DISCUSIÓN. Se ha propuesto el uso de stent instraluminales impresos en 3D para tratar la fistula entero- atmosférica que es una propuesta interesante ya que su objetivo es restablecer el tránsito intestinal, pero nuestro dispositivo mostró ser superior ya que permitió evitar la contaminación del lecho de la herida en 95% y permitió aplicar dispositivos de esponja para las curaciones, sin embargo, la desventaja es que no permite la continuidad del tránsito intestinal como sí lo hace el stent intraluminal.
CONCLUSION. La primera experiencia clínica con nuestra técnica propuesta sugiere que puede ser considerada como una alternativa de bajo costo y segura para pacientes con fístulas entero-atmosféricas o estomas flotantes adyacentes a heridas abdominales complejas.
Palabras clave: Estoma, fístula, impresión 3D
ABSTRACT
Introduction. Currently, 10 to 15% of trauma laparotomies are managed by the damage control technique in which the fasciae and skin are left open, a measure that is effective, but is associated with multiple complications. Clinical case. 36-year-old female who undergoes reoperation for ovarian pathology, having torpid evolution with data of intestinal occlusion and probable intestinal leakage; She presented a frozen abdomen with intestinal output, so primary closure of the intestinal lesions was performed and a small bowel loop shotgun stoma was constructed, leaving an open abdomen with a Bogotá bag and a floating stoma due to lack of mobility of the loops. In the immediate postoperative period, he developed sepsis, malnutrition, infection of the surgical site, managed with antibiotics and simple wound dressings. Discussion. The use of 3D-printed intraluminal stents has been proposed to treat entero-atmospheric fistula, which is an interesting proposal since its objective is to reestablish intestinal transit, but our device proved to be superior since it allowed to avoid contamination of the wound bed in 95% and allowed the application of sponge devices for healing, however, the disadvantage is that it does not allow the continuity of intestinal transit as if the intraluminal stent does.
Conclusion. The first clinical experience with our proposed technique suggests that it can be considered as a low-cost and safe alternative for patients with entero-atmospheric fistulas or floating stomata adjacent to complex abdominal wounds.
Keywords: Stoma, fistula, 3D printing
INTRODUCCIÓN
En la actualidad del 10 al 15% de las laparotomías de trauma son manejadas por la técnica de cirugía de control de daños en la cual se dejan las fascias y la piel deliberadamente abierta lo que se conoce como abdomen abierto, medida que es eficaz, pero se asocia a múltiples complicaciones(1,2). El estoma flotante o fistula entero atmosférica es una apertura de la luz intestinal que se derrama libremente en la cavidad peritoneal y la movilidad intestinal limitada impide realizar un estoma en la pared abdominal, esta condición se encuentra con una incidencia del 5 al 25% de los abdómenes abiertos y se asocia a una mortalidad mayor del 35%(3, 4).
El manejo de estos pacientes es un desafío clínico dado que se asocia a un estado catabólico que acelera la desnutrición lo cual evita el adecuado progreso de las heridas y cierre de los estomas, el control de la herida es compleja dado la exposición de las asas intestinales. El control de la herida es un reto ya que presenta diversos factores como: gastos intestinal entre 500 a 1500 mL en 24 horas, ausencia de bordes cutáneos entre el estoma y la herida, además de ser heridas frecuentemente infectadas(5,6). El adecuado aislamiento del gasto intestinal (producto del estoma o la fistula) con el resto de la herida abierta será fundamental para manejo de estos pacientes.
Desde los años 80s diversas técnicas se han desarrollado para el manejo del abdomen abierto, una de las terapias más aceptadas es el uso de VAC (cierre asistido por vacío) el cual ha sido aplicado incluso en presencia de estomas flotantes(2,7). Otras técnicas han buscado aislar por medios físicos el gasto del estoma como el condón de Ribero, técnica de Silo Plástico, drenaje con tubos, entre otras(3,5). Sin embargo, difícilmente se pueden acoplar al sistema VAC o logran aislar en su totalidad el gasto del estoma, por lo que buscamos desarrollar un dispositivo que permitiera usar la terapia VAC y a su vez aislar el estoma en su totalidad en una pacientes con abdomen abierto y estoma flotante.
DESARROLLO DE DISPOSITIVO “CONO”
El objetivo era encontrar una alternativa costo-efectiva para manejar el estoma flotante complicado en centros con bajo recursos. Por lo que se diseñó un dispositivo con ayuda del modelaje en computadora con el sistema SolidWorks versión SP 2.0 2020, el cual se imprimió en 3D con la técnica de manufactura adhesiva con material plástico ABS. Se buscó que cumpliera con 2 principios ideales para este caso: aislar por completo el gasto del estoma y a su vez poder acoplar un sistema VAC. Por lo que se diseñó en 2 partes: una base que permite colocar el sistema VAC casero con una superficie de contacto amplia no traumática con el objetivo de distribuir la presión, con un diámetro interno personalizado (de acuerdo al tamaño del estoma) (Fig. 1); y un cono que permitía recolectar todo el gasto del estoma ya sea por una salida que se puede conectar a succión o pegando una bolsa de colostomía habitual en su base amplia (Fig. 2), ambas piezas se unen por un sistema de rosca. Una vez construido el dispositivo se aplicó en una paciente de nuestro hospital.
Figura 1. Cilindro con diámetro interno de acuerdo al tamaño del estoma con base amplia, con un disco en la porción media del cilindro que permite acoplar el sistema VAC, el tercio distal del cilindro con una rosca trapezoidal en el exterior para acoplarse con el cono.
Figura 2. Cono con diámetro basal de acuerdo con el diámetro de la base con una rosca trapezoidal en la cara interna para el adecuado ensamblaje, con una salida en su porción media en un cilindro con ranuras propio para conectarse a un tubo plástico de succión y un diámetro distal amplio donde se pueden acoplar bolsas contenedoras.
CASO CLÍNICO
Se trata de una femenina de 36 años quien es re intervenida por el servicio de ginecología por patología ovárica, teniendo tórpida evolución con datos de oclusión intestinal y probable fuga intestinal, se reinterviene presentando abdomen congelado con gasto intestinal por lo que se realiza cierre primario de las lesiones intestinales y se construye un estoma en escopeta de asas de intestino delgado, dejando abdomen abierto con bolsa de Bogotá y estoma flotante por falta de movilidad de las asas. En el posquirúrgico mediato desarrolla sepsis, desnutrición, infección constante del sitio quirúrgico, manejado con múltiples esquemas antibióticos, curaciones simples de la herida, sin lograr referencia a 3er nivel de atención. Se decidió nutrir vía enteral con vía oral y a través de enteroclisis, se apoyó con nutrición parenteral. La herida se manejó inicialmente con apósitos de cura avanzada con pobre evolución, se aplicó la técnica de condón de Ribero fijado al estoma proximal, sin embargo fue motivo de fugas frecuentes y lesiones constantes en la mucosa del estoma.
Por lo que se diseñó y se aplicó nuestro cono impreso en 3D, este dispositivo, permitió mediante fijación no traumática sellar los bordes del estoma evitando la contaminación del lecho de la herida, facilitando las condiciones óptimas de la herida para su recuperación. Luego de 21 semanas con el uso de esta técnica, conseguimos más del 50% de contracción, granulación y epitelización de la herida, así como óptimas condiciones metabólicas y nutricionales por lo que se decidió realizar la restitución del tránsito intestinal en quirófano realizando un abordaje periestomal y una anastomosis latero-lateral mecánica con grapadora intestinal lineal, dejando una luz de aproximadamente 5 cm con cierre manual en dos tiempos del asa anastomosada, dejando abdomen abierto con bolsa de Bogotá, que posteriormente se manejan con curaciones con apósitos hidrocoloides y esponjas; se realizan cinco recambios con peritonización del 100%, contracción del 40% aproximado y epitelización del 15%. Tolerando vía oral se decide su egreso a domicilio donde continua con curaciones avanzadas y visitas programadas hasta la epitelización del 100% de su herida. La estancia hospitalaria fue de 8 meses y actualmente se encuentra en fase de reintegración a su vida habitual.
DISCUSIÓN
El uso de dispositivos impresos en 3D se considera una revolución en la ingeniería que ha permitido disminuir los tiempos y costos, a su vez aumenta la disponibilidad de productos de alta fidelidad, el uso de estos dispositivos en cirugía son parte de la historia reciente, se han publicado múltiples reportes en los últimos 6 años (8-10). Se han propuesto el uso de stent instraluminales impresos en 3D para tratar la fistula entero-atmosférica(11) el cual resulta ser una propuesta interesante ya que su objetivo es restablecer el tránsito intestinal, pero nuestro dispositivo mostro ser superior ya que permitió evitar la contaminación del lecho de la herida en más de 95% y permite aplicar dispositivos de esponja para curación de la herida, lo que el stent no logra, sin embargo, la desventaja de nuestro dispositivo es que no permite la continuidad del tránsito intestinal como si lo hace el stent intraluminal.
La principal ventaja de nuestro dispositivo es el aislamiento del estoma con la herida lo que permitió que a lo largo de 21 semanas la herida presentara la contracción, granulación y epitelización, contribuyendo significativamente a llevar a las condiciones, metabólicas, nutricionales y asépticas necesarias para planear la restitución del tránsito intestinal. Es necesario aplicar el dispositivo en más pacientes para poder recomendar su aplicación y no descartamos combinar el uso de un stent intraluminal 3D con el dispositivo de cono 3D ya que ambas propuestas se complementan y tienen diferentes objetivos.
CONCLUSION
La primera experiencia clínica con nuestra técnica propuesta sugiere que puede ser considerada como una alternativa de bajo costo y segura para pacientes con fístulas entero atmosféricas o estomas flotantes adyacentes a heridas abdominales complejas. Se requiere de mayor evidencia clínica para poder recomendar su uso de primera intensión.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses
Financiamiento: No hubo fuentes de financiamiento para este trabajo
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