Complicaciones extrapulmonares

Complicaciones extrapulmonares de COVID-19, a propósito de un caso.

Extrapulmonary complications of COVID-19, on the subject of a case.

Alejandro José Muñiz Carvajal1, José Raúl Reyna Raygoza2, José Luis Vargas Segura3, Amalia Pastrana Figueredo4.

1Infectólogo de adultos, hospital general de Cancún “Jesús Kumate Rodríguez”, Secretaria de Salud del Estado de Quintana Roo.

2Nefrólogo, hospital general de Cancún “Jesús Kumate Rodríguez”, Secretaria de Salud del Estado de Quintana Roo.

3Neumólogo y jefe del servicio de medicina interna, hospital general de Cancún “Jesús Kumate Rodríguez”, Secretaria de Salud del Estado de Quintana Roo.

4Universidad Anáhuac Cancún, Quintana Roo.

Correspondencia: Alejandro José Muñiz Carvajal. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: Octubre 2020

Aceptado: Noviembre 2020

 RESUMEN

Se presenta el caso de una mujer de 43 años que ingresa a hospitalización por COVID-19 con afectación pulmonar y extrapulmonar manifestándose como encefalitis con déficit neurológico caracterizado por disminución del estado de alerta y crisis convulsivas. Se confirmó diagnóstico por PCR positivo para SARS-CoV-2 en nasofaringe. La paciente evolucionó tórpidamente requiriendo intubación, ventilación mecánica y atención en la unidad de terapia intensiva en donde desarrolló lesión renal aguda requiriendo inicio de terapia de sustitución renal en modalidad de diálisis peritoneal. La paciente tuvo buena respuesta al tratamiento con recuperación total de la función pulmonar, renal y neurológica.

Palabras clave:COVID-19, SARS-CoV2, Encefalitis, Lesión Renal Aguda (Injuria Renal Aguda, Daño Renal Agudo), diálisis peritoneal, terapia intensiva, ventilación mecánica.

ABSTRACT

We report a 43-year-old woman who was admitted to the hospital for COVID-19 with pulmonary and extrapulmonary involvement, the latter manifesting as encephalitis with neurological deficit characterized by decreased alertness and seizures. PCR for SARS-CoV-2 was positive in nasopharinx. The patient worsened during her stay requiring intubation, mechanical ventilation and admission to intensive care unit where she developed acute kidney injury and was started on renal replacement therapy with peritoneal dialysis. The patient had full recovery of lung, kidney and neurological function.

Key words:COVID-19, SARS-CoV-2, Encephalitis, Acute Kidney Injury (Acute Renal Injury, Acute Kidney Damage), peritoneal dialysis, intensive therapy, mechanical ventilation.

INTRODUCCIÓN

SARS-CoV-2 es un nuevo betacoronavirus que emergió en China a finales del 2019, y ha ocasionado una pandemia de rápido crecimiento con más de 39 millones de casos reportados a la Organización Mundial de la Salud hasta el momento(1). Los síntomas más comunes de la enfermedad son tos, fiebre y cefalea acompañados de cambios tomográficos sugestivos de neumonía atípica con imágenes en vidrio deslustrado(2).  Sin embargo, el espectro clínico puede ser muy amplio, habiéndose descrito afección a numerosos órganos incluyendo hígado(3), piel(4), ojo(5)y sistema nervioso central. Presentamos un caso de COVID-19 complicado con manifestaciones neurológicas y falla renal aguda.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Femenino de 43 años, con antecedentes de diabetes con mal control y dislipidemia. Inicia padecimiento 15 días antes de su ingreso con fiebre y malestar general; el día de su ingreso se refiere disminución del estado de alerta y disnea. A su ingreso sin respuesta verbal, sin obedecer órdenes, Glasgow 7 (O2, M4, V1), pupilas normales, sin rigidez de nuca, respuesta plantar extensora bilateral. En estudios de laboratorio al ingreso destaca hiperglicemia 393mg/dL, y en biometría hemática 13900 leucocitos totales con 612 linfocitos. Se realiza tomografía de cráneo simple la cual se reporta normal. En tomografía de tórax se observaban consolidaciones multisegmentarias difusas y parches en vidrio deslustrado. Se realiza punción lumbar encontrando líquido cefalorraquídeo (LCR) en agua de roca, con presión de apertura normal, laboratorio reporta en LCR proteínas 40mg/dL, glucosa 186g/dL (Glucemia capilar 443mg/dL), cero células, tinciones (Gram, tinta china, Ziehl-Neelsen) negativas. Se inició manejo con ceftriaxona, aciclovir intravenoso y esteroide. Al día siguiente presenta dos crisis convulsivas tónico clónicas generalizadas. Se confirma diagnóstico de COVID-19 por RT-PCR nasofaríngeo tomado al ingreso, al tener este resultado se suspende aciclovir. Pese al manejo continúa sin mejoría del estado neurológico y con requerimientos crecientes de oxígeno suplementario, se procede a intubación orotraqueal el sexto día de estancia intrahospitalaria, requiriendo además norepinefrina por estado de choque. En día 8 de estancia intrahospitalaria se documenta anuria (Diuresis de 90 ml en 24 horas) y acidosis metabólica severa por falla renal, con creatinina de 3.2mg/dL (Al ingreso se reportaba 0.5mg/dL). El día 9 de estancia se coloca catéter Tenckhoff con técnica percutánea e inició recambios de diálisis, durante las primeras 24 horas con recambios de 1000cc para un total de 24 litros al día y posteriormente en dosis intensiva de 48 litros por día durante 4 días; tras corrección de pH se reduce a 8 litros por día hasta la aparición de diuresis espontánea y normalización de azoados. Tras el inicio de la terapia de diálisis hay mejoría paulatina de condiciones permitiendo retiro de aminas vasoactivas y disminución de requerimientos ventilatorios, logrando retirar la ventilación mecánica de forma exitosa en el día 24 de estancia intrahospitalaria, mismo día que se finaliza el tratamiento de diálisis peritoneal. De forma inicial tras la extubación, la paciente tiene periodos de desorientación y somnolencia, pero a los pocos días se reporta orientada y con Glasgow 15 puntos. Para el día 28 de estancia intrahospitalaria con saturación de oxígeno al 99% en reposo sin suplementación. Egresa del hospital tras 34 días de estancia intrahospitalaria, sin oxígeno domiciliario, función renal normal y estado neurológico íntegro.     

 Figura 1. Se observan cortes normales de tomografía de cráneo.

  Figura 2. Se observan cortes normales de tomografía de cráneo.

 Figura 3. Se observa cortes de tomografía simple de tórax en ventana para parénquima pulmonar con consolidaciones multisegmentarias difusas y parches en vidrio deslustrado.

 

Figura 4. Se observa cortes de tomografía simple de tórax en ventana para parénquima pulmonar con consolidaciones multisegmentarias difusas y parches en vidrio deslustrado. 

DISCUSIÓN

Si bien la primera serie reportada en China de pacientes con COVID-19 describía como único síntoma neurológico cefalea en el 13.6% de los pacientes(2), con el avance de la actual pandemia se han observado múltiples manifestaciones a este nivel que van desde eventos isquémicos(6)a fenómenos autoinmunes(7,8), incluyendo casos de encefalitis(9). 

Se cree que SARS-CoV-2 ingresa al sistema nervioso central ya sea por vía hematógena o por diseminación neuronal retrógrada, especialmente por ruta olfatoria(10); Una vez ahí, receptores ACE2 en las neuronas y células gliales representan puntos potenciales de invasión viral(11). Una serie alemana reciente reporta material genético por PCR de SARS-CoV-2 en el 53% de los cerebros en una serie de necropsias; pese a ello los cambios mostrados por patología son neuro inflamatorios y relativamente leves, por lo cual se sospecha que son de origen inmune más que por efecto directo del virus(12). Moriguchi et al. reportaron un caso de COVID-19 con deterioro del estado de alerta, rigidez de nuca y convulsiones, en quien se detectó material genético por PCR para SARS-CoV-2 en líquido cefalorraquídeo(9); este caso posiblemente representa daño por invasión viral, pero parece ser la excepción.

En una serie de 509 pacientes se reportaron manifestaciones neurológicas en el 62.7% de los pacientes en algún momento durante el curso de su enfermedad, siendo las más frecuentes mialgias, cefalea, encefalopatía, mareo, disgeusia y anosmia. En este reporte hubo una asociación entre la presencia de síntomas neurológicos y la enfermedad severa por COVID-19, así como edad más joven. La encefalopatía (presente en 31.8% de los pacientes), se asoció independientemente a un peor pronóstico funcional y a mayor mortalidad(13).

Las convulsiones son una manifestación inusual de SARS-CoV-2, reportada en 2% de los casos(13). Se han reportado convulsiones en varios de los casos con cuadros de encefalitis(9,14,15), en su mayoría pacientes graves. Es posible que la presencia de crisis convulsivas esté ligada a la severidad de la enfermedad, pero no es posible asegurarlo con los datos actuales. 

El riñón no es el principal órgano afectado por el SARS-CoV-2, sin embargo, la lesión renal aguda puede ocurrir hasta en un 4% a 36% de los casos(2,16-18). Se ha demostrado la infección directa de las células tubulares y la trombosis capilar peritubular, y esto, junto con la lesión tubular aguda asociada con insuficiencia multiorgánica, ha provocado que aproximadamente el 25% de los pacientes en estado crítico requieran diálisis de forma urgente(19,20). Existe una estrecha relación entre la severidad del cuadro respiratorio y la aparición de lesión renal aguda(21), por lo que resulta muy común en el contexto de cuidados intensivos. En la mayor parte del mundo, la modalidad para el tratamiento dialítico preferida en la unidad de cuidados intensivos es la terapia de reemplazo renal lenta continua(22); sin embargo, no existen suficientes recursos para cubrir la demanda, por lo que de forma creciente se ha utilizado la diálisis peritoneal para subsanar el déficit(23). La diálisis peritoneal ofrece una serie de ventajas potenciales en este escenario, ya que es altamente rentable, requiere una formación mínima del personal, no se ve afectada por la hipercoagulabilidad y, a pesar de su reducida popularidad entre los intensivistas, se ha demostrado en ensayos aleatorizados que tiene una supervivencia equivalente en pacientes críticamente enfermos(24-27).

La lesión renal aguda en pacientes con COVID-19 puede estar presente incluso en más del 20% de los pacientes hospitalizados y el 50% de los pacientes en cuidados intensivos. Se conoce poco acerca del manejo óptimo de la misma en COVID-19, la cual es multifactorial con el involucro de la presencia del virus en el riñón, así como mecanismos indirectos resultantes de la inflamación sistémica(28).

CONCLUSION

COVID-19 debe entenderse como una enfermedad multisistémica cuyo principal órgano afectado son los pulmones pero que puede presentarse con síntomas diversos y complicaciones a varios niveles; Por ello, el manejo multidisciplinario es indispensable en el manejo de estos pacientes, particularmente en aquellos con cuadros severos.

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