Acretismo placentario con placenta previa y miomatosis uterina: reporte de caso.

Placental acretism with placenta previous and uterine fibroids: case report.

María Idalia Treviño-Orozco¹, Oscar Huerta-Jiménez², Marielena Gutiérrez Marfil³, Jorge Zaragoza Delgado⁴, María Fernanda Corona Aguilar⁵.

Sede: Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General de Cancún “Dr. Jesús Kumate Rodíguez”

Correspondencia: María Idalia Treviño-Orozco. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: Octubre 2020

Aceptado: Noviembre  2020

RESUMEN

Antecedentes: La placenta previa es aquella que se inserta en el segmento uterino inferior y puede ser causante del 20% de las hemorragias durante el tercer trimestre. Por otra parte, el acretismo placentario es la invasión del trofoblasto al miometrio con ausencia parcial o total de la decidua. Ambas son condiciones placentarias anormales que suelen presentarse en forma concomitante.

Caso clínico. Paciente femenino de 39 años de edad con diagnóstico de embarazo de 34 semanas de gestación con placenta previa acreta, miomatosis uterina tipo II y diabetes gestacional A1. El caso se manejó por un equipo multidisciplinario que realizó el planteamiento de diferentes escenarios terapéuticos de acuerdo a una revisión actualizada del tema; manejándose con cesárea electiva y un segundo tiempo quirúrgico de histerectomía abdominal. Posterior a 28 días de estancia hospitalaria la paciente egresa sin complicaciones.

Discusión. En las últimas décadas se ha observado aumento en la incidencia de acretismo placentario como consecuencia del incremento en la tasa de cesáreas electivas, ya que este tipo de anomalía placentaria se asocia al daño endometrial y a alteraciones durante la cicatrización uterina, la cual puede ocurrir secundaria a cirugía uterina⁽³⁾. Con mayor frecuencia se presenta en mujeres con antecedente de dos o más cesáreas y en 26% de las mujeres entre 35 y 39 años,como es el caso de la paciente a pesar de ser primigesta.

Conclusión. El diagnóstico oportuno de placenta previa, la identificación de factores de riesgo que aumenten la morbi-mortalidad materna y la elaboración de un plan terapéutico con distintos panoramas permite disminuir las complicaciones y mejora la calidad en la atención. 

Palabras clave:placenta previa, miomatosis uterina, adenomiosis, acretismo, manejo in situ.

ABSTRACT

Background. The previous placenta, which is inserted into the lower uterine segment and can cause up-to 20% of bleeding during the third trimester. On the other hand, the placental acretism is the invasion of the trophoblast into myometrium with partial or complete absence of deciduous. Both are abnormal placental conditions that usually occur together.

Clinical case. 39-year-old female patient diagnosed with a 34-week pregnancy with previous placenta accreta, type II uterine fibroids and A1 gestational diabetes. The case was managed by a multidisciplinary team who conducted the approach of different therapeutic scenarios according to an updated review of the subject; handled with elective caesarean section and a second surgical time of abdominal hysterectomy. After 28 days of hospital, stay the patient discharged without complications.

Discussion.In recent decades, an increase in the incidence of placental accreta has been observed as a consequence of the increase in the rate of elective caesarean sections, since this type of placental anomaly is associated with endometrial damage and alterations during uterine healing, which can occur secondary to uterine surgery 3. It occurs more frequently in women with a history of two or more cesarean sections and in 26% of women between 35 and 39 years of age, as is the case of the patient despite being a primigravida.

Conclusion:The timely diagnosis of previous placenta, identification of risk factors that increase maternal morbidity and mortality and the development of a therapeutic plan with different scenarios allows reducing complications and improving the quality of care.

Keywords: previous placenta, uterine leiomyoma, uterine fibroids, adenomyosis, acretism, in situ management.

INTRODUCCIÓN

La placenta previa es definida como la implantación de la misma en el segmento uterino inferior, cubriendo completa o parcialmente el cérvix; incluso anteponiéndose a la presentación fetal. Puede presentarse en 1 de cada 200 a 390 embarazos mayores a las 20 semanas de gestación⁽¹⁾.

Esta condición se presenta con mayor frecuencia en pacientes multíparas (5%) y en menos del 1% de las pacientes nulíparas. Hasta 2 de cada 10 pacientes pueden presentar hemorragia por placenta previa durante el tercer trimestre⁽²⁾.

Tradicionalmente se clasificaba a la placenta previa en completa, parcial o marginal; sin embargo, en los últimos años el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina recomienda únicamente el uso del término “placenta previa” cuando ésta se encuentre sobre el orificio cervical interno, y “placenta de inserción baja” cuando se encuentre a menos de 20 mm del orificio cervical interno sin llegar a obstruirlo⁽³⁾.

En el acretismo placentario hay invasión del trofoblasto al miometrio con ausencia parcial o completa de la decidua; ocurre en 1 de cada 300 embarazos (⁴⁾y en los últimos años presenta aumento en la prevalencia. La estimación precisa de casos resulta problemática debido a la variación de criterios clínicos para su definición durante el nacimiento y a la falta de un examen patológico detallado.

En México es considerado una de las principales causas de hemorragia obstétrica con una incidencia variable entre 0.33% hasta 2.6%^{(5, 6)}. 

Las anomalías en la inserción placentaria se asocian a complicaciones graves durante el nacimiento y provocan altas tasas de morbi-mortalidad materna y perinatal^{(5, 7)}.

Existe una relación directamente proporcional entre el número de cesáreas y el riesgo de presentar alguna anomalía en la inserción placentaria⁽⁹⁾. De igual manera, los miomas uterinos de gran tamaño se asocian a la presentación de placenta previa y Acretismo placentario⁽¹⁰⁾.

Se observa metrorragia aislada de sangre roja brillante de origen materno como principal manifestación de placenta previa, la cual se asocia hasta en 30% de las pacientes a dinámica uterina clínica, mientras que 10% pueden permanecer asintomáticas⁽¹¹⁾.

Ante la sospecha de placenta previa se puede recurrir al ultrasonido endovaginal con el fin de identificar el borde placentario con respecto al orificio cervical interno⁽³⁾. Se debe tratar de excluir el diagnóstico de placenta acreta en aquellas pacientes con antecedente de cesárea. En casos no concluyentes o con sospecha de placenta percreta, la resonancia magnética (IRM), es una herramienta que permite identificar los grados de invasión a estructuras adyacentes⁽¹¹⁾.

CASO CLÍNICO

Paciente femenino de 39 años de edad, primigesta; se presenta en marzo del 2020 a consulta al servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General de Cancún “Dr. Jesús Kumate Rodríguez”.Cursando con el diagnóstico de: Embarazo de 34 semanas con placenta previa no sangrante. Miomatosis uterina tipo II (Wamsteker 1993), intramurales (FIGO 3, 4 y 5) y subserosos (FIGO 6 y 7). Diabetes gestacional A1.

Ingresa para protocolo de estudio, con signos vitales estables. Iniciando con ultrasonido obstétrico que reporta embarazo intrauterino con producto único vivo de 32.1SDG por fotometría actual y peso fetal estimado de 1880 grs. A nivel de miometrio se observan seis imágenes nodulares de aspecto sólido de ecogenicidad hipoecoica de márgenes bien delimitados sugerente de miomas de medianos y grandes elementos de acuerdo a sus dimensiones. Borde inferior de la placenta sobre el orificio cervical interno cubriéndolo en su totalidad con pérdida de la interfase.

Se solicita resonancia magnética con hallazgo de miomas subserosos en pared posterior, en pared posterior inferior placenta con forma discoide y borde inferior por encima del orificio cervical interno, interfase miometrio-placenta adelgazada, separada por línea de menor intensidad y bandas interplanetarias no visibles (Fig. 1).

Debido a la localización de los miomas subserosos en pared anterior y posterior, y al no descartar la posibilidad de acretismo placentario, se convoca a equipo multidisciplinario para sesionar el caso y posteriormente programar a la paciente para interrupción electiva del embarazo por vía abdiminal; tomando en cuenta la posibilidad de complicaciones transoperatorias por patologías concomitantes descritas previamente.

Figura 1. Resonancia magnética.

Se programa para cesárea electiva a las 35.6 semanas de gestación. Se realiza abordaje por laparotomía media infra y supraumbilical con exteriorización del útero con evidencia de 6 miomas uterinos en cara anterior y 8 en cara posterior, con dimensiones entre 60 y 100mm, a nivel de ligamentos uterosacros y con adherencias grado IV a colon sigmoides (Fig. 2).

Se observan focos de endometriosis en cara anterior y posterior con aumento de vascularidad en toda la pared anterior y posterior del útero, adherencias desde el omento hasta ligamento ancho derecho y cara posterior de útero y pared abdominal.

Se realiza histerotomía fúndica transversa, obteniendo un recién nacido femenino en presentación cefálica (peso de 2,400 g, talla de 44cm y Apgar 8/9), extracción sin complicaciones, pinzamiento y corte de cordón, dejando placenta in situ y posterior histerorrafia con colocación de drenaje intrauterino con presión negativa, cuantificación de sangrado de 600 cc sin ameritar uso de hemoderivados y cierre de pared abdominal. Pasando a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para cuidados postoperatorios.

(Figura 2). Exteriorización de útero con evidencia de múltiples miomas uterinos en cara anterior y posterior.

Manteniéndose en UCI con signos vitales estables y sin complicaciones durante el puerperio mediato; 48 horas posterior a la cesárea se procede a realizar embolización de arterias uterinas (Fig. 3).

Figura 3. Embolización de arterias uterinas.

Con 48 horas de evolución posterior a la embolización de arterias uterinas se realiza de manera electiva la colocación de catéter doble J e histerectomía abdominal, en la que se observó el útero con dimensiones de 30x25cm, placenta in situ con disminución importante de la vasculatura miometrial, fibromas uterinos sin irrigación sanguínea y disminución del 30% de su tamaño (Fig. 4). Se cuantifica el sangrado en 750 cc, requiriendo manejo con hemoderivados con una unidad de concentrado eritrocitario; logrando mantener signos vitales estables durante el transoperatorio. Se complementa el tratamiento quirúrgico con trombo profilaxis, antibiótico y analgésico. Finalmente es indicando su egreso sin complicaciones después de 28 días de estancia hospitalaria.

Figura 4. Hallazgos transoperatorios de segundo tiempo quirúrgico.

Posterior a su egreso hospitalario se realiza estudio histopatológico para la confirmación de acretismo placentario, en el cual se reporta:

Leiomiomatosis uterina con múltiples nódulos intramurales y subserosos.

Adenomiosis difusa y extensa.

Miometrio con vasos venosos y arteriolares con trombos organizados.

Vellosidades coriónicas terciarias en decidua, que ocluye en su totalidad el orificio cervical interno con necrosis focal e inflamación aguda (Fig. 5). 

Figura 5. Reporte hispatológico de seguimiento.

DISCUSIÓN

En las últimas décadas se ha observado aumento en la incidencia de acretismo placentario como consecuencia del incremento en la tasa de cesáreas electivas, ya que este tipo de anomalía placentaria se asocia al daño endometrial y a alteraciones durante la cicatrización uterina, la cual puede ocurrir secundaria a cirugía uterina⁽³⁾. Con mayor frecuencia se presenta en mujeres con antecedente de dos o más cesáreas y en 26% de las mujeres entre 35 y 39 años⁽²⁾,como es el caso de la paciente a pesar de ser primigesta.

Diversos estudios priorizan la finalización del embarazo entre la semana 34-36 con diagnóstico de acretismo placentario, mismo que en pacientes con diagnóstico de placenta previa y antecedente de uno o más episodios de sangrado transvaginal, o presencia de factores de riesgo para nacimiento pretérmino, se recomienda programar el nacimiento entre la semana 34-36 de gestación. Mientras que en pacientes que no tienen factores de riesgo o comorbilidades asociadas a placenta previa, el nacimiento puede prolongarse hasta la semana 36-37 de gestación⁽¹²⁾.

De acuerdo al estudio realizado por el Hospital Central Ignacio Morones Prieto de San Luis Potosí, México (2011-2015), las principales causas relacionadas a histerectomía fueron: atonía uterina en primer lugar (36.2%), acretismo placentario (32.7%) seguida de acretismo placentario más placenta previa (12%), por lo que el acretismo continúa siendo una causa de histerectomía obstétrica.

En los casos de inserción placentaria baja puede indicarse el parto vaginal bajo vigilancia estrecha, con la posibilidad de cesárea de emergencia en caso de complicaciones intraparto. Sin embargo, ante el diagnóstico de placenta previa sin descartar el acretismo placentario concomitante, como en este caso, lo ideal es la planificación de cesárea electiva con el apoyo de un equipo multidisciplinario⁽¹¹⁾.

Kutuk, et al., realizó la comparación del manejo quirúrgico conservador y radical frente al mantenimiento de la placenta intraútero (in situ); concluyendo que el mantenimiento de la placenta in situ es un método efectivo y seguro para el manejo de los trastornos del espectro de placenta acreta. Sin embargo, también se observa un incremento en el tiempo de estancia hospitalaria, mismo que se compensa ya que no suelen requerir de intervención quirúrgica adicional posterior a las 72 horas⁽¹³⁾.

En la paciente se decidió realizar un manejo en dos tiempos quirúrgicos con cesárea con placenta in situ en primer tiempo con embolización de arterias uterinas en puerperio mediato, realizando en segundo tiempo quirúrgico histerectomía obstétrica  por riesgo de acretismo placentario y por dificultad para el abordaje quirúrgico, con resultados favorables, con una evolución postquirúrgica sin complicaciones ni datos de descompensación hemodinámica, por lo que el realizar un plan terapéutico con un diagnóstico oportuno mejora los resultados de cada paciente.

CONCLUSIÓN

El diagnóstico oportuno de placenta previa es el pilar para ofrecer el mejor tratamiento con un equipo multidisciplinario, identificando los factores de riesgo que aumentan la morbi-mortalidad materna como puede ser la presencia de miomatosis uterina de grandes elementos.

Por lo que continúa siendo indispensable el fortalecimiento de la medicina preventiva en el control prenatal con enfoque de riesgo en pacientes obstétricas.

La realización de un plan terapéutico evidenciando los distintos panoramas de acuerdo a la evolución de cada paciente, logrará disminuir las complicaciones y mejorará la calidad en la atención médica obstétrica.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses

Financiamiento: No hubo fuentes de financiamiento para este trabajo

Responsabilidades éticas:

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos del paciente.

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