Parálisis cerebral infantil

Estrategias para el fortalecimiento de la musculatura Core en la parálisis cerebral infantil.

Strategies for the strengthening of core musculature in childhood cerebral paralysis

Devi Geesel Peñaranda-Flórez1, Javier Eliecer Pereira-Rodríguez 2, Pedro Pereira-Rodríguez3,María Andrea Arrieta-Mercado 4, Leidy Laura Barreto-Castillo 5, Eduardo Gil-Diaz 6.

Grupo de Investigación Alétheia

1. Fisioterapeuta, Puebla, México; 2.Fisioterapeuta, Huixquilucan, México; 3.Médico general. Unidad de Cuidados Intensivos. Cúcuta-Colombia; 4.Médico general. Unidad de Pediatría. Hospital Universitario Erasmo Meoz. Cúcuta, Colombia; 5.Médico general, Unidad de Urgencias. Cúcuta-Colombia; 6.Estudiante de fisioterapia. Puebla, México

Correspondencia:Javier E. Pereira Rodríguez. Correo electrónico:Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 13 de junio del 2020

Aceptado: Septiembre de 2020

RESUMEN

Introducción: Los pacientes que presentan parálisis cerebral infantil, son considerados con un trastorno de origen central con carácter persistente en la alteración en la función motora.

Objetivo. Describir el impacto de las estrategias del fortalecimiento de la musculatura CORE en pacientes con parálisis cerebral infantil.

Material y métodos. Revisión sistemática con análisis descriptivo y cronología retrospectiva de artículos científicos publicados entre el año 2014 al 2019 en bases de datos indexadas Redalyc, PUBMED, EMBASE, Medscape, MEDLINE, DOAJ y Google Scholar. Los estudios identificados se seleccionaron mediante las recomendaciones de la Declaración PRISMA y colaboración Cochrane; la calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión se evaluó a través de la Escala de PEDro.

Resultados. Se incluyeron seis investigaciones que correspondieron al objetivo de estudio para el análisis descriptivo y síntesis narrativa, los pacientes derivados a las instalaciones de rehabilitación fueron pacientes con parálisis cerebral infantil con alteraciones del sistema musculo-esquelético, los cuales participaron en fortalecimiento de la musculatura CORE y de tronco con un mínimo de intervención de seis semanas, logrando como resultado una estabilidad de tronco permitiendo una mayor independencia.

Discusión. Se investigó el efecto de programas de ejercicios para mejorar la estabilidad del núcleo en la musculatura de tronco en pacientes con parálisis cerebral infantil hemipléjica, dando este como resultado una mejora significativa en los músculos extensores, flexores y flexores laterales de tronco en tiempo de resistencia, así como una mejora en parámetros de la marcha tales como; longitud de paso, velocidad de la marcha y tiempo de apoyo en el lado afectado.

Conclusiones. Las estrategias de fortalecimiento de la musculatura CORE en pacientes con parálisis cerebral infantil mejoran las deficiencias del sistema musculo esquelético reduciendo las dificultades en las actividades de la vida diaria asociadas con cada paciente.

Palabras clave:Fortalecimiento; Parálisis cerebral infantil; Musculatura CORE; Pediatría; Fisioterapia.

 

ABSTRACT

Introduction. Patients who present with infantile cerebral palsy are considered to have a disorder of central origin with persistent character in the alteration in motor function.

Objective. To describe the impact of CORE musculature strengthening strategies in patients with infantile cerebral palsy.

Material and methods. Systematic review with descriptive analysis and retrospective chronology of scientific articles published between 2014 and 2019 in indexed databases Redalyc, PUBMED, EMBASE, Medscape, MEDLINE, DOAJ and Google Scholar. The identified studies were selected through the recommendations of the PRISMA Declaration and Cochrane collaboration; the methodological quality of the studies included in the review was assessed using the PEDro Scale.

Results: Six investigations that corresponded to the objective of the study for descriptive analysis and narrative synthesis were included. The patients referred to the rehabilitation facilities were patients with infantile cerebral palsy with alterations of the musculoskeletal system, who participated in strengthening the CORE and trunk muscles. with a minimum intervention of 6 weeks, achieving as a result trunk stability allowing greater independence.

Discussion. The investigations about the effect of exercise programs to improve the stability of the nucleus in the trunk muscles in patients with hemiplegic infantile cerebral palsy, resulting in a significant improvement in the extensor muscles, flexors and lateral trunk flexors in resistance time, as well as an improvement in gait parameters such as; step length, walking speed and support time on the affected side.

Conclusions. The strategies of strengthening the CORE musculature in patients with ICP improve the deficiencies of the musculoskeletal system by reducing the difficulties in the activities of daily living associated with each patient.

Keywords: strengthening, infantile cerebral palsy, CORE musculature, pediatric, physiotherapy.

 

INTRODUCCIÓN

La parálisis cerebral infantil (PCI) es considerada un trastorno de origen central de carácter persistente que altera la función motora, condicionando las actividades de la vida diaria; es dada por lesiones no progresivas en el cerebro inmaduro o en fases tempranas del desarrollo. Se presume que provoca cambios posturales, de integración, sensoriales, diferencias en el tono muscular y equilibrio, trastornos de coordinación y debilidad muscular, delimitando la independencia del niño y en algunos casos volviéndose dependiente de su cuidador(1, 2).

Estudios recientes(3) nos afirman que la PCI es la principal causa de discapacidad en infantes, además, es el trastorno espástico más común en niños siendo de mayor riesgo en neonatos prematuros sobrevivientes con un peso menor de 1500 g; de manera que, en Latinoamérica, de todas las personas con discapacidad, 10% están diagnosticados con PCI.

La zona característica de este trastorno con mayor afectación es el axis del cuerpo presentando escoliosis, posteriormente la cadera se verá afectada refiriendo dolor causado por el desequilibrio muscular entre flexores-extensores, abductores-aductores, así mismo, se presenta una excesiva activación de la musculatura antagonista para mantener el control postural. Con relación a la alteración de la postura, hay una afectación directa de la musculatura del tronco lo que conlleva a una inestabilidad lumbo-pélvica durante el movimiento estático y dinámico. La evidencia fundamenta que una buena estabilidad de la musculatura CORE (músculos abdominales, lumbares, de la pelvis, los glúteos y la musculatura profunda de la columna) conlleva a una afectación positiva en las funciones de los miembros superiores y capacidad de equilibrio(4, 5).

La musculatura CORE hace referencia a 29 pares de músculos, estructuras osteo-ligamentosas y de control neural de la zona central del cuerpo, que cumplen con la función de estabilizar la columna vertebral y la región abdominal. La acción conjunta de músculos del abdomen, espalda, cadera, suelo pélvico y diafragma permite un buen control de la estabilidad corporal y la correcta coordinación y funcionalidad de las extremidades del cuerpo, resumiendo así que la musculatura CORE es el centro de la cadena cinética funcional(6).

La debilidad de la musculatura CORE se produce por patrones afectados de fatiga, falta de resistencia, deficiencia en la fuerza y poco control neural, por lo consiguiente, los patrones que se ven afectados desencadenan una cascada degenerativa; además, propicia a insuficiencia en el control postural y estabilidad en el tronco; de manera que en la postura  se requiere de una correcta integración del sistema visual, propioceptivo y vestibular que provee de información  relacionada con la posición y el movimiento que realiza el cuerpo en relación al espacio(1, 7).

Con respecto a los infantes con PC, el control postural se ve alterado como resultado de la afectación directa al sistema neuromuscular, lo que genera una disfunción en la coordinación de la musculatura postural resultando en una problemática de adaptación postural según la demanda del entorno. La estabilidad corporal llevada a cabo por un complejo de músculos tiene la función de mantener firme el cuerpo ante reacciones de fuerzas extrínsecas y cambios posturales; destacando en esta labor al transverso abdominal en su porción anterior y multifidusen la cara posterior. Como musculatura coadyuvante se resaltan los oblicuos internos, cuadrado lumbar, diafragma, musculatura pélvica y las porciones lumbares del músculo iliocostal y longísimo. Por lo que toda afectación o daño neuromuscular compromete la postura del niño(7, 8).

Por otra parte, la marcha también se ve afectada debido al aumento del tono en algunos grupos musculares (incluyendo musculatura CORE) presentan espasticidad que en tiempo futuro ocasionara apoyo incorrecto del pie en la posición bípeda y consecuentemente modificaciones en la marcha(9). Por otra parte, la marcha también se ve afectada debido al aumento del tono en algunos grupos musculares (incluyendo musculatura CORE) lo que altera la activación de la musculatura de tronco y cadera. La marcha agazapada o agachada (crouched gait), es la más característica en PCI, y está relacionada con la disminución de la capacidad extensora, debilidad, acortamiento muscular, deformaciones y déficit del control motor(10, 11). Con este análisis de evidencias surge como pregunta de investigación: ¿Cuáles son las estrategias para el fortalecimiento de la musculatura CORE en la parálisis cerebral infantil? Por tanto, se genera como objetivo principal, identificar las estrategias de fortalecimiento de la musculatura CORE, para la mejora de la postura y cadena cinética en pacientes con PCI.

MATERIAL Y METODOS

Diseño: Se realizó una investigación sistemática en conjunto con un análisis descriptivo y cronología retrospectivo de artículos indexados en bases de datos/revistas científicas entre los meses de enero de 2014 a mayo del año 2019 todos los estudios donde se realizaron intervenciones con seres humanos contaban con consentimiento informado y la aceptación para que los datos fuesen con fines de divulgación científica.

Estrategia de búsqueda: Se realizó una revisión sistemática bajo las consideraciones de la Colaboración Cochrane para la elaboración de estudios de revisión y metaanálisis. Por otro lado, se accedió a los criterios de la Declaración de PRISMA(12) (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) para la inclusión de ensayos clínicos y otros tipos de estudios. Estos criterios permiten señalar si, sobre los ensayos clínicos, los sujetos fueron establecidos a los grupos al azar, la asignación fue cegada, los grupos fueron semejantes al comienzo en relación con los indicadores de pronóstico más importantes y los sujetos, terapeutas y los evaluadores que midieron los resultados también fueron cegados (doble ciego). De la misma manera, la escala de evaluación metodológica de ensayos clínicos de PEDro permitió determinar si los criterios de evaluación de los resultados fueron obtenidos de más de 85% de los sujetos que recibieron tratamiento o fueron enviados a un grupo de control, o cuando esto no pudo ser, los datos fueron analizados por “intención de tratar”. En tanto, se desarrolló la búsqueda de documentos en las bases de datos Redalyc, PUBMED, EMBASE, Medscape, MEDLINE, DOAJ y Google Scholar.

Criterios de elegibilidad: Se tomaron en cuenta ensayos clínicos con asignación aleatoria en pacientes que se encuentran en el área de neurología sin importar edad, sexo o patología. Así mismo, estudios con fecha de publicación no mayor a cinco años en español, portugués o inglés. Se excluyeron estudios de bases de datos científicas no indexadas, así como literatura gris (tesis, trabajos de grado, libros, etcétera) y estudios realizados en animales. De igual forma, se excluyeron artículos que posterior a la evaluación por los interventores, se consideraron que no cumplían con los criterios de inclusión y estudios no concluyentes o que tras la evaluación del texto completo no respondían esta revisión. 

Selección de estudios: La búsqueda y extracción de los diferentes documentos fue efectuado por un autor (EG-D), revisados y examinados por un segundo colaborador (DP-F) y consensuado por todos los colaboradores de la investigación. Por otro lado, la evaluación del cumplimiento de los criterios de selección fue desarrollada por un tercer participante (RP-R); la evaluación a texto completo se realizó por uno de los autores (J. P-R) y la descripción de los datos por otros (DP-F. y MA-M) de manera independiente.

Evaluación de la calidad: La calidad en la metodología de las investigaciones se evaluó mediante los criterios de riesgo de sesgo de la colaboración Cochrane y las pautas de la escala de PEDro(13) para la evaluación de la calidad en metodología por el autor principal (DP-F). Así, se precisó el sesgo en la selección de estudios frente a los criterios de selección de los estudios y pérdidas de documentos. La escala de PEDro consta de 11 apartados que valoran la validez interna (criterios 2-9) y la información estadística de los ensayos clínicos (criterios 10 y 11). La presente escala basada en la lista Delphi desarrollada por Verhagen, et al., asigna 1 o 0 puntos según cumpla o no con el ítem que se evalúa.

Recolección de datos: Se recolectaron datos acerca de la población, grupos control e intervención, tipología de la patología, intervención, periodo y resultados. Debido a la similitud en el análisis de datos, se realizó una síntesis narrativa de los resultados de los estudios analizados.

Tipo de estudios: Se consideraron los metaanálisis, ensayos controlados aleatorios o cuasi aleatorios y estudios experimentales en niños con PCI en los que se determinara o comparara la seguridad y efectos de las estrategias de fortalecimiento de musculatura CORE. Además, se tuvieron en cuenta las revisiones bibliográficas y sistemáticas que dieran pautas, recomendaciones o guías para intervención con entrenamiento para el fortalecimiento de la musculatura CORE en dichos sujetos de estudio con la finalidad de generar recomendaciones al final de este artículo sobre las estrategias para el fortalecimiento de la musculatura CORE en caso de que la evidencia demostrara una seguridad en este tipo de población.

RESULTADOS

Se detectaron 123 títulos mediante la primera búsqueda de artículos científicos, con intervención de fortalecimiento de musculatura CORE en pacientes con PCI. De los cuales se escogieron seis estudios clínicos(14-19), con estimación precisa de tiempo entre los años 2014-2019, en plataformas anteriormente mencionadas. Aunado a esto, la evaluación metodológica y las características detalladas de los estudios clínicos seleccionados para este estudio se encuentran en los cuadros 1 y 2.

Calidad de la evidencia: Para la interpretación de los resultados obtenidos en la escala mencionada, nos basamos en los criterios de Moseley et al., que mencionan que toda investigación con un resultado post escala PEDro de igual o mayor a 5/10 pueden ser considerados como estudios de alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo (Cuadro 1). De la misma forma, la evidencia recolectada sobre la efectividad de estrategias de fortalecimiento de musculatura CORE fue de alta calidad. La evidencia recolectada mostró resultados que permitieron responder a nuestra pregunta de investigación.

Estrategias para fortalecimiento de la musculatura CORE: Los autores hacen mención acerca de la relación proveniente del cuerpo humano, simultáneamente a través del cuello y tronco, para poder permitir una coordinación entre los movimientos de la cabeza y de las extremidades, resaltando que las sesiones de tratamiento fueron específicamente diseñadas para cada paciente de acuerdo con las funciones y niveles de afección. Las actividades con más impacto terapéutico en pacientes fueron: control de respiración diafragmática, control de respiración torácica, alineación neural de la caja torácica sobre la pelvis y control de movimientos selectivos(14-19).

Cuadro 1. Escala de PEDro para la evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión (n = 6).

Cuadro 2. Características de los estudios seleccionados (n= 6).

Fuerza: En los estudios obtenidos por medio de las bases de datos ya mencionadas, se logró destacar a través de la realización de los programas, mejoras significativas en la fuerza muscular principalmente en los músculos de los miembros inferiores, 57.1% en lado afecto y 47.7% lado sano, obteniendo resultados en beneficio del paciente frente a la flexión y extensión de rodilla, cadera y tobillo(15-17).

Equilibrio: Se logró visualizar un mayor control del equilibrio estático y dinámico. En el equilibrio estático pretest DE=12.6±4.4 versus postest DE=15.0±3.5, lograron mantener una posición sedente con o sin almohada de respaldo, por otro lado, también se evidenciaron resultados positivos en el equilibrio dinámico (pretest DE=5.7 ± 3.19 versus postest DE=8.09 ± 2.30), haciendo hincapié en la mejora hacia el control de movimientos selectivos (DE=8.63 ± 6.40 vs DE=12.7±7.3), en donde los pacientes lograron deambular y no solo mantener una posición durante un tiempo determinado. Aunado a esto también se comprobó la mejora de alcance lateral, (13.1 (6.2) vs 13.5 (5.2), alcance lateral medial (17.3 (5.3) vs 21.4 (3.3), alcance hacia adelante (21.0 (8.8) vs 21.5 (7.6), paso lateral izquierdo (23.2 (7.5) vs 28.2 (9.9) y paso lateral derecha (24.1 (6.8) vs 27.3 (6.7)(14-16, 18).

Características demográficas: La evidencia recolectada, reveló puntos importantes por medio de herramientas de evaluación, logrando hacer diferencias significativas en el sistema de clasificación de la función motora gruesa I y II,

grupo control (Nivel I: 7 Nivel II: 8) grupo experimental (Nivel I: 9 Nivel II: 6), aunado a esto, se creó un efecto de confianza en los pacientes con PCI para interactuar, mejorando de índice de marcha dinámica (20.51 (0.65) versus 22.70 (0.49)) y ajustes posturales anticipatorios con el desplazamiento del centro de presión (14, 16, 18).

Seguridad: Los autores hacen mención acerca de la importancia de seguir implementando programas domiciliarios o de procedimiento habitual, asegurando buen pronóstico hacia la calidad de vida de los pacientes dado que no se han encontrado resultados que atenten hacia la misma, promoviendo la creación de nuevas estrategias de tratamiento(16).

Otros: Aunado a todo lo anterior, se encontró que los pacientes con PCI hemipléjica posterior al fortalecimiento de CORE lograron una mejora en la asimetría corporal; peso corporal de las extremidades afectadas y no afectadas aumentó después de ocho semanas en comparación con las mediciones de referencia. La extremidad afectada mostró una mejora en flexores plantares 61.1, dorsiflexores de tobillo 31.2, extensores de rodilla 44.9 y flexores de rodilla 57.1%. Aunado a esto la extremidad no afectada presentó una mejoría en flexores plantares 38.9, dorsiflexores de tobillo 148.4, extensores de rodilla 81.7 y flexores de rodilla 47.7%(17). 

DISCUSIÓN

La PCI se describe como un grupo de trastornos permanentes del desarrollo del movimiento y la postura, que causan limitación de actividades que se atribuyen a trastornos no progresivos que ocurrieron en el desarrollo fetal o infantil. A partir de los hallazgos encontrados en la presente investigación, el fortalecimiento de la musculatura CORE cumple con una amplia variedad de beneficios respaldados con evidencia(20), obteniendo la eficacia en la funcionalidad e independencia de los pacientes con PCI.

Así mismo, las estructuras del sistema musculo-esquelético están interconectadas y forman las bases de la biomecánica del cuerpo humano, en la PCI las anormalidades de la fuerza muscular y el tono, las contracturas y el crecimiento anormal del hueso van deteriorando dicha movilidad del cuerpo, el núcleo actúa como base estable que soporta el movimiento de los segmentos distales controlando movimientos del tronco en diversos planos, dichas dificultades reducen la calidad de vida, por esta razón es importante optimizar la función muscular central para satisfacer las demandas funcionales de los pacientes con PCI(21).

Aunado a esto, El Shemy SA(20), investigó el efecto de programas de ejercicios para mejorar la estabilidad del núcleo en la musculatura de tronco en pacientes con PCI hemipléjica, dando este como resultado una mejora significativa en los músculos extensores, flexores y flexores laterales de tronco en tiempo de resistencia, así como una mejora en parámetros de la marcha tales como; longitud de paso, velocidad de la marcha y tiempo de apoyo en el lado afectado.  

Por otro lado, Rothman F(22), realizó un estudio experimental cuyo objetivo fue aumentar la capacidad vital de los pacientes con PCI, por medio de un programa que consistió en ejercicios de respiración diafragmática activando la musculatura abdominal y ejercicios de fortalecimiento de esta, con una duración de 5 a 7 minutos diarios por ocho semanas de intervención. A través de este estudio explicó que la capacidad vital de los participantes en un comienzo era por debajo de la capacidad normal de las personas, por tanto dio como resultado un aumento de la capacidad vital de los participantes hasta 94%, en comparación a los estudios que se muestran (cuadro 2) se puede visualizar una similitud con Mannell S, et al.(15), ya que ambos autores utilizaron en sus ejercicios la activación del músculo recto abdominal mejorando así patrones de respiración aumentando fuerza y estabilidad del tronco.

De igual manera Unger M, et al.(23), tuvieron como objetivo desarrollar un programa de ejercicios de ocho semanas enfocado a varias áreas del cuerpo en los participantes con PCI, comprobando una mejora en la percepción visual de la imagen postural de los pacientes que se sometieron al estudio.

La evidencia clínica ha demostrado un equilibrio muscular excesivo entre estabilizadores centrales profundos poco activos (multífidos) y extensores espinales superficiales hiperactivos debido a una coactivación insuficiente coordinada de la primera y segunda cadena oblicua anterior y posterior, como tal se cree que la inestabilidad postural subyacente está asociada con patrones alterados de activación de los músculos centrales debido a la desinhibición cortical y la disfunción de coordinación sensorio-motora asociada(24).

Kwon H, et al.(25), llevaron a cabo un diseño de investigación cuasiexperimental con prueba previa y posterior entre dos grupos con PCI espástica estadio II-III para examinar los efectos de los patrones de movimiento específico de la tarea durante el ejercicio de resistencia sobre las funciones respiratorias y el grosor de los músculos abdominales de niños, dándoles como resultado efectos de cambios estadísticamente significativos sobre los valores de medición para las funciones respiratorias y en el grosor de los músculos abdominales: rectoabdominal, transverso del abdomen, oblicuo interno y externo. Las mejorías en los resultados anteriores, posteriores a los métodos de intervención se deben a la mejora de la fuerza muscular de los músculos abdominales de flexión y músculos de la espalda de extensión, ya que una gran parte de la terapia se centró en el fortalecimiento muscular selectivo con resistencias externas, alineación anticipada y ajustes posturales anticipados.

Es así como desde 1978 se encuentran estudios experimentales que demuestran en conjunto a la presente, beneficios positivos hacia los pacientes con PCI, cabe recalcar que la implementación de estrategias de fortalecimiento de la musculatura CORE tienen que ser dirigidos y dosificados por especialistas del área de la salud, dado que tiene que haber una individualización hacia cada paciente para una prescripción adecuada de las estrategias(20).

CONCLUSIÓN

Examinando la evidencia recolectada, los efectos obtenidos del fortalecimiento en la musculatura CORE como intervención en PCI, resultan ser beneficiosos como método de mediación, aportando a las deficiencias de las estructuras del sistema musculo-esquelético que estos pacientes presentan, mejorando así en diversos planos el control de segmentos distales y de tronco, reduciendo dificultades en la calidad de vida. No obstante, las estrategias de fortalecimiento tienen que ser prescritas, individualizadas y supervisadas por algún especialista del área de la salud enfocado en ejercicio, como un fisioterapeuta de preferencia especialista en neurorrehabilitación para crear una excelente adherencia e impacto en la independencia de cada paciente.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses

Financiamiento: No hubo fuentes de financiamiento para este trabajo

 

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