Tuberculosis miliar infantil complicada con perforación intestinal. Caso clínico.

Childhood miliary tuberculosis complicated with intestinal perforation. Clinical case.

Adrián Valle Partida¹, José Antonio Fernández Amador ², Guillermo Padrón Arredondo³

¹Cirujano Pediatra, Servicio de Pediatría del Hospital General Playa del Carmen, Q. Roo. México.

²Anatomopatólogo, Departamento de  Anatomopatología del Hospital General Playa del Carmen, Q. Roo. México.

³Cirujano General, Departamento de  Investigación del Hospital General Playa del Carmen, Q. Roo. México.

Correspondencia: Adrián Valle Partida Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 13 de noviembre de 2020

Aceptado: 1 de mayo de 2020

RESUMEN

Introducción.En 1643 fue descrita la peritonitis tuberculosa.

Caso clínico. Femenino de 8 años de edad que inicia su padecimiento hace 1 mes con aumento de ganglios cervicales del lado derecho acompañados de hiporexia, astenia, adinamia, disminución de peso 3 kg en 1 mes, aumento del perímetro abdominal  por ascitis con dolor en hipogastrio y fiebre de 38⁰C. A la exploración física tumoración  submaxilar derecha de 4 cm, fija, no doloroso, la TAC reporta ganglio cervical derecho, ganglio en cuello izquierdo, derrame pleural bilateral, ganglios retroperitoneales infartados, ingle lado derecho con ganglio, asas de intestino delgado con paredes edematosas. Laboratorios: Hb 8.9 g/dL, hto 28.3 %, leucocitosis 11.100× 10⁹/L, plaquetopenia 73 800×10⁹/L,VSG elevada 14 mm/h. Es intervenida y se encuentra perforación intestinal de yeyuno, dos perforaciones a 32 cm de la válvula ileocecal y una en región cecal. Se realiza resección intestinal de ileon terminal. El reporte histopatológico refiere Tuberculosis miliar (afección a colon derecho, íleon y segmento de mesenterio), Colitis crónica y aguda perforada, ileitis aguda y crónica, Apendicitis aguda y crónica, Peritonitis aguda y crónica.

Discusión.Aproximadamente 10% del total de casos de tuberculosis se presenta en niños. Hasta 40% de los pacientes con tuberculosis abdominal se presentan con cuadro de abdomen agudo y requieren de cirugía de emergencia porque el retardo en el diagnóstico tiene una mortalidad del 4 al 12%. La paciente falleció durante su ingreso.

Palabras clave:Tuberculosis miliar;  Pediatría; Complicaciones; Mortalidad.

SUMMARY

Introduction. In 1643 tuberculous peritonitis was described.

Clinical case. 8-year-old female who started her condition 1 month ago with an increase in cervical ganglia on the right side accompanied by hyporexy, asthenia, adynamia, and weight loss 3 kg in 1 month, increase in abdominal perimeter due to ascites with pain in hypogastrium and fever 380 C. A physical examination of the right submaxillary tumor of 4 cm, fixed, non-painful, the CT scan reports a right cervical ganglion, a left neck node, a bilateral pleural effusion, infarcted retroperitoneal nodes, a right side with a ganglion, small intestine handles with edematous walls. Laboratories: Hb 8.9 g / dL, hematocrit 28.3%, leukocytosis 11,100 × 109/L, platelets count 73 800×109/L, high ESR 14 mm/h. It is operated and jejunum intestinal perforation is found, two perforations 32 cm from the ileocaecal valve and one in the cecal region. Intestinal bowel resection is performed. The histopathological report: miliary tuberculosis (right colon, ileum, and mesentery segment), chronic and acute perforated colitis, Acute and chronic ileitis, Acute and chronic appendicitis, Acute and chronic peritonitis.

Discussion. Approximately 10% of the total cases of tuberculosis occur in children. Up to 40% of patients with abdominal tuberculosis present with acute abdominal symptoms and require emergency surgery because the delay in diagnosis has a mortality of 4 to 12%. The patient died during admission.

Keywords. Miliary tuberculosis; Pediatric; Complications; Mortality.

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis peritoneal puede deberse a una infección pulmonar previa o por presentación directa ya sea con o sin perforación intestinal generalmente adquirida a través de los alimentos como la leche y la carne desde el intestino ⁽¹⁾.

La asociación con lesión cecal ha sido descrita por Herrick ⁽²⁾misma que pueden ser confundidos con carcinoma, sarcoma, linfosarcoma, linfadenoma, u otros tumores.

En 1643 fue descrita la peritonitis tuberculosa en la autopsia de Luis XIII lo que es considerado como el primer informe de tuberculosis intestinal secundaria ⁽³⁾.

CASO CLÍNICO

Femenino de 8 años de edad que inicia su padecimiento hace 1 mes con aumento de ganglios cervicales del lado derecho acompañados de hiporexia, astenia, adinamia, disminución de peso 3 kg en 1 mes, aumento del perímetro abdominal  por ascitis con dolor en hipogastrio y fiebre de 38⁰C. A la exploración física hipoactiva con palidez de tegumentos, tumoración  submaxilar derecha de 4 cm, fija, no doloroso. Ultrasonido reporta tumoración, la Tomografía Axial reporta ganglio cervical derecho de 3x2.9 cm, ganglio en cuello izquierdo de 1.2 x 1 cm, derrame pleural bilateral, ganglios retroperitoneales infartados, ingle lado derecho con ganglio de 2.1 x 1.6 cm, asas de intestino delgado con paredes edematosas. Laboratorios: de ingreso: Hb 8.9 g/dL, hto. 28.3%, leucocitos 11.100× 10⁹/L, plaquetas 73 800×10⁹/L,VSG 14 mm/h, resto normal. Se sospecha linfoma de Burkitt y se le refiere a otro hospital que la contra-refiere con diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar ganglionar diseminada y se inicia esquema con isoniacida, pirazinamida, etambutol y Rifampicina a dosis convencionales. Reingresa al servicio de urgencias con datos de oclusión intestinal.  Laboratorios: a su reingreso leucocitos 18.1× 10⁹/L, fibrinógeno 482g/L,PFH: BT 4.6 mg/dL, BD 2.6 mg/dL, BI 2 mg/dL, FA 278 UI/L, PCR semicuantitativa 24 mg/L, procalcitonina 7.59 ng/mL, resto normal. Es intervenida por cirujano pediatra que reporta perforación intestinal de yeyuno, 2 perforaciones a 32 cm de la válvula ileocecal y una más en región cecal. Se realiza resección intestinal de ileon terminal de aproximadamente 40 cm, resección de ganglio mesentérico de aspecto caseoso más lesiones por M. tuberculosisen todo el peritoneo, intestino delgado, hígado, bazo y retroperitoneo. Reporte histopatológico: tuberculosis miliar (afección a colon derecho, íleon y segmento de mesenterio), colitis crónica y aguda perforada, ileitis aguda y crónica, apendicitis aguda y crónica, peritonitis aguda y crónica. La paciente fallece durante su internamiento.

 Figura 1. Material caseoso diseminado en cavidad abdominal.

 Figura 2. Resección intestinal.        

 Figura 3. Hemicolectomía derecha y mesenterio con conglomerado ganglionar de apéndice cecal de 5x0.6x0.6 cm. La superficie serosa en colon tiene solución de la continuidad en varios puntos, es gris opaca, con nódulos blancos e irregulares de 0.1 a 1.5cm. Al corte se observan conglomerados ganglionares de 4.5 a 6.7cm.

Figura 4. En los cortes histológicos se observa necrosis extensa con infiltrado crónico granulomatoso con numerosos histiocitos.

 Figura 5. Con la tinción de Ziehl Neelsen se observan bacilos intracitoplasmáticos.

 Figura 6. Inmunohistoquímica, anticuerpo Mycobacterium tuberculosis(Biocare Medical), se observa positivo en bacilos.

DISCUSIÓN

Aproximadamente 10% del total de casos de tuberculosis se presenta en niños y los fallecimientos se deben principalmente a meningitis tuberculosa y a la diseminación de la enfermedad ⁽⁴⁾.

Rosenthal⁽⁵⁾ reportó un caso de tuberculosis diseminada en una adolescente sana, lo cual no fue nuestro caso puesto que  ésta presentada datos de anemia y desnutrición además de provenir de un medio socioeconómico débil con pobre calidad de vida y desconocimiento de los modos de transmisión de la enfermedad.

Se sabe que la incidencia de casos de tuberculosis extrapulmonar no ha cambiado aunque los casos de tbp hayan disminuido y se debe al retraso en el reconocimiento de esta posibilidad pues generalmente pensamos en tuberculosis pulmonar y raramente en otras posibilidades de la infección de ahí que la tuberculosis deberá ser considerada dentro del diagnóstico diferencial en las enfermedades óseas, articulares, genitourinarias del sistema nervioso central y en cuadros abdominales que no apunten a diagnósticos específicos ⁽⁶⁾.

Singal⁽⁷⁾ reportó un caso de TB peritoneal que es la presentación más común de la tuberculosis abdominal después de la tuberculosis intestinal y va del 0.4-2% de todos los casos de tuberculosis en general y la perforación intestinal es una complicación temida en este sitio de la infección principalmente a región ileocecal como fue nuestro caso. Sin embargo en países emergentes  la presentación abdominal se presenta entre 11-12% de las tuberculosis extrapulmonares ⁽⁸⁾.

 Hacer T⁽⁹⁾ nos informa que la tuberculosis miliar se puede presentar con múltiples perforaciones en intestino delgado y región del ciego como manifestación inicial de la enfermedad lo que es poco frecuente en esta edad infantil.  Karanikas M, ⁽¹⁰⁾informan de un caso en adulto donde fue tratado con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, al igual que nuestro caso con buena respuesta al tratamiento médico lo cual no sucedió con nuestra paciente a pesar que fue tratada dela misma manera.

 Del mismo modo  Al-Otaibi Abdulnasir  ⁽¹¹⁾reportan otro caso exitoso con el mismo manejo instituido por nosotros en una niña de 10 años de edad con resolución a la semana de iniciado su tratamiento médico sin complicaciones de tipo perforación intestinal como fue nuestra paciente.    

Awasthi S⁽¹²⁾ nos dice que la tuberculosis abdominal se puede presentar en tres formas morfológicas: ulcerativa, hipertrófica y una combinación de ambas, de ahí que la complicación más frecuente sea la obstrucción intestinal por estenosis o adherencias del 3 al 20% en la India y la complicación más temida es la perforación causante de alta morbimortalidad que va del 5 al 9% de los casos lo que constituye el segundo lugar de perforación después de la fiebre tifoidea.

 Grieco M, ⁽¹³⁾ informó de un caso de la presentación simultánea de tuberculosis y fiebre tifoidea en una niña de 4 años de edad con los mismos resultados que en nuestra paciente.

 Cerca del 20 al 40% de los pacientes con tuberculosis abdominal se presentan con un cuadro clínico de abdomen agudo y requieren de cirugía de emergencia porque el retardo en el diagnóstico tiene una mortalidad del 4 al 12% y se debe principalmente a la desnutrición, anemia e hipoalbuminemia de tal forma que la mortalidad puede aumentar del 12 al 25% cuando se presentan complicaciones como en nuestro caso ⁽¹⁴⁾.

Conflicto de intereses:

Los autores declaran no tener conflicto de intereses

Financiamiento:

No hubo fuentes de financiamiento para este trabajo

Responsabilidades éticas:

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de datos.Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos del paciente.

REFERENCIAS

1. Dailey UG. Intestinal Tuberculosis. J Nat Med Assoc. 2014; 6(4):228-32.

2. Herrick FC. Tuberculomaof the Caecum: HyperplasticTuberculosis. Ann Surg. 1925 Apr; 81(4):801-20.

3. Addison NV. Abdominal tuberculosis-a disease revived. Ann Royal Coll Surg Engl.  1983; 65(2):105-11.

4. Khan MK¹, Islam MN, Ferdous J, Alam MM. An Overview on Epidemiology of Tuberculosis. Mymensingh Med J.2019 Jan; 28(1):259-66.

5. Rosenthal AH, Rothfield LD, Chamorro Dauer L. Disseminated Tuberculosis in a Healthy Adolescent Female. 2019 Jun 21; 11(6):e4967. doi: 10.7759/cureus.4967.

 6. Baydur A. The spectrum of extrapulmonary tuberculosis. West J Med. Apr 1977; 126:253-62.

7. SingalR, GuptaS, GuptaS. Primary abdominal tuberculosis presenting as peritonitis in a young child-managed surgically. Asian Pacific J Trop Med. May 2012; 5(5):413-5.

8. Lima da Rocha E, Cheregati Pedrassa B, Bormann RL, Longo Kierszenbaum M, Rios Torres L, D’Ippolito G. Abdominal tuberculosis: a radiological review with emphasison computed tomography and magnetic resonance imagingfindings. Radiol Bras. 2015 Mai/Jun; 48(3):181-91.

 9. Acer T, Karnak I, Ekinci S, Talim B, Kiper N, Senocak ME. Multiple jejunoileal perforations because of intestinal involvement of miliary tuberculosis in an infant. J Pediatr Surg.2008 Sep; 43(9):e17-21. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2008.03.063.9.

 10. Karanikas M, Porpodis K, Zarogoulidis P, Mitrakas A, Touzopoulos P, Lyratzopoulos N, et al. Tuberculosis in the Peritoneum: Not Too Rare After All. Case Rep Gastroenterol. 2012; 6:369-74.  

 11. Al-Otaibi A, Almuneef M, Hameed T. An unusual combination of extrapulmonary manifestations of tuberculosis in a child. J Infect Public Health. 2012;5:203-6.

 12. Awasthi S, Saxena M, Ahmad F, Kumar A, Dutta S. Abdominal tuberculosis: a diagnostic dilemma. J Clin Diag Res. 2015 May; 9(5):EC01-EC03.

 13. Grieco M, Polti G, Lambiase L, Cassini D. Jejunal multiple perforations for combined abdominal typhoid fever andmiliary peritoneal tuberculosis. Pan Afr Med J. 2019; 33:51. doi:10.11604/pamj.2019.33.51.14664.

14. Pattanayak S, Behuria S. Is abdominal tuberculosis a surgical problem? Ann R Coll Surg Engl 2015; 97:414-9.