Una guerra sin armas

UNA GUERRA SIN ARMAS Y UN ENEMIGO DESCONOCIDO, COVID-19.

A WAR WITHOUT WEAPONS AND AN UNKNOWN ENEMY, COVID-19.

Daniel Martínez Sandoval1, María de los Ángeles Cima Castañeda2, Daniel Eduardo Sosa Chi³.

¹ Anestesiólogo, Hospital Integral de Bacalar, Secretaria de Salud del Estado de Quintana Roo

² Medico General, Hospital Integral de Bacalar, Secretaria de Salud del Estado de Quintana Roo

³ Medico Radiólogo, Instituto Mexicano del Seguro Social, Delegación Quintana Roo.

Correspondencia: Daniel Martínez Sandoval Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 1 de mayo de 2020

Aceptado: 30 de mayo de 2020

 

RESUMEN

Ante la crisis epidemiológica causada por la COVID-19, es importante recabar información sobre el comportamiento de esta nueva entidad, con la finalidad de diseñar protocolos de bioseguridad y manejo terapéutico. Este reporte del primer caso positivo de la COVID-19 recibido en el Hospital Integral de Bacalar, en fase epidemiológica temprana, marcó un reto importante, debido a definición operacional limitada, insumos de bioseguridad adecuados, metas terapéuticas y el factor psicológico. Se trata de un masculino de 57 años de edad, el cual acude a consulta por cuadros de fiebre intermitente, dificultad para respirar y tos seca. Oriundo de Bacalar Quintana Roo, chofer de transporte público, alcoholismo ocasional. El paciente niega enfermedades crónico-degenerativas y niega consumir fármacos. Presenta dificultad respiratoria, con uso de músculos accesorios de la respiración, disnea, con SpO2 90% sin oxígeno suplementario. A la auscultación crepitantes basales de predominio derechos. La radiografía de tórax muestra imágenes características de neumonía basal con zonas de patrón alveolo intersticial bilateral. Bioquímicamente encontramos hiperglicemia de 239 mg/dl, Leucocitosis a expensas de neutrófilos, linfopenia, fosfatasa alcalina elevada y examen general de orina con datos de infección de vías urinarias. Ingresa con diagnóstico de probable neumonía adquirida en la comunidad, infección de vías urinarias y descartar diabetes mellitus tipo II. El manejo fue empírico con antibióticos dirigido a la entidad más común del área y la infección de vías urinaria. La falta de gasómetro en una unidad médica integral, dificulto la vigilancia de la evolución pulmonar. Con medidas de sostén, antibioterapia para patología agregada bacteriana y manejo de la enfermedad crónico-degenerativa, su estancia hospitalaria fue de seis días, logrando mejoría clínica y radiológica, por lo cual se consideró su alta con vigilancia epidemiológica estricta y aislamiento social por dos semanas. Entonces deberíamos considerar sospechoso a todo paciente con fiebre, síntomas respiratorios y linfopenia o leucopenia.

Palabras clave: COVID-19, Linfopenia, Diabetes Mellitus 2, SARS2, Neumonía. 

ABSTRACT

Given the epidemiological crisis caused by COVID-19, it is important to collect information on the behavior of this new entity, in order to design biosafety protocols and therapeutic management. This report of the first positive case of COVID-19 received at the Bacalar Hospital, in the early epidemiological phase, marked an important challenge, due to limited operational definition, adequate biosecurity supplies, therapeutic goals, and the psychological factor. This is a 57-year-old male, who comes to the clinic for intermittent fever, shortness of breath and dry cough. A native of Bacalar Quintana Roo, a public transport driver, occasional alcoholism. The patient denies chronic-degenerative diseases and denies consuming drugs. He presents respiratory difficulty, with the use of accessory muscles of respiration, dyspnea, with SpO2 90% without supplemental oxygen. On auscultation, basal crackles predominantly right. Chest radiography shows characteristic images of basal pneumonia with areas of bilateral interstitial alveolus pattern. Biochemically we found hyperglycemia of 239 mg / dl, Leukocytosis at the expense of neutrophils, lymphopenia, elevated alkaline phosphatase, and a general urine examination with data on urinary tract infection. He was admitted with a diagnosis of probable community-acquired pneumonia, urinary tract infection, and ruled out type II diabetes mellitus. Management was empirical with antibiotics directed at the most common entity in the area and urinary tract infection. The lack of a gasometer in the medical unit made it difficult to monitor lung evolution disease. With support measures, antibiotics for added bacterial pathology and management of chronic degenerative disease, his hospital stay was six days, achieving clinical and radiological improvement, for which reason his discharge was considered with strict epidemiological surveillance and social isolation for two weeks. So we should consider all patients with fever, respiratory symptoms and lymphopenia or leukopenia suspicious.

Key words: COVID19, Lymphopenia, Diabetes Mellitus 2, SARS2, Pneumonia.

INTRODUCCIÓN

El covid19 fue notificado por primera vez en Wuhan capital de la provincia de Hubei el día 31 de diciembre del 2019¹.  En las Américas el   26 de febrero del 2020 primer caso en el país de Brasil². El 28 de febrero del 2020 se confirman casos de Covid-19 en México, en el estado de Quintana Roo se reporta el primer caso el 13 de marzo del 2020³. 

Microbiologia de la familia coronavirus

Los coronavirus son la segunda causa más frecuente del resfriado común (por detrás de los rinovirus) son viriones con envoltura y poseen el genoma más largo de ácido ribonucleico (ARN) de cadena positiva (+), miden entre 80 y 160 nm de diámetro, su proteína de superficie, tienen aspecto de proyecciones en forma de bastón que aparecen a su periferia, a diferencia de la mayoría de virus con envoltura  la ¨corona¨ formada por las glucoproteínas le permite soportar las condiciones del tubo digestivo y diseminarse por vía fecal-oral4 .

Los viriones contienen las glucoproteínas E1 (20.000 a 30.000 Da) y E2 (160.000 a 200.000 Da), así como una nucleoproteína vírica (N [47.000 A 55.000] Da); asimismo, algunas cepas contienen una hemaglutina-neuraminidasa (E3 [120.000 a 140.000] Da) la glucoproteína E2 es clave para la adhesión vírica y la fusión de membrana, y constituye el objetivo de los anticuerpos neutralizantes. La glucoproteína E1 es una proteína transmembrana4.

Patogenia

Los coronavirus inoculados en las vías respiratorias de personas voluntarias infectan y alteran el funcionamiento de las células epiteliales ciliadas. La infección permanece localizada en las vías respiratorias superiores debido a que la temperatura óptima para la proliferación vírica es de 33oC a 35oC. Lo más probable es que el virus se transmita en gotas aerosolizadas, gotas de mayor tamaño. La infección puede reagudizar un trastorno pulmonar crónico preexistente, como el asma o bronquitis. La detección de anticuerpos frente a coronavirus es habitual en la edad adulta, aunque se suelen producir reinfecciones.4

El SRAG es una forma de neumonía atípica caracterizada por fiebre elevada (> 38oC, escalofríos, rigidez, cefaleas, mareos, malestar general, mialgias, tos, o dificultad respiratoria, que dan lugar el SDRA síndrome de dificultad respiratoria agudo. El virus infecta y destruye el epitelio alveolar. Los pacientes con SRGA tuvieron exposición 10 días anteriores. También se encuentran partículas del virus en sudor, orina y las heces4.

Cuadro clínico

Es importante comprender los síntomas de la COVID 19, ya que se han mostrado como no específicos. Los síntomas comunes incluyen fiebre, tos, mialgia o fatiga. Se pueden presentar inicialmente diarrea y nausea unos días antes de la fiebre, lo cual sugiere que la fiebre es un síntoma dominante pero no el principal síntoma. Un pequeño número de pacientes presentó dolor de cabeza o hemoptisis e incluso relativamente asintomáticos. Los hombres adultos mayores afectados con comorbilidades, son propensos a presentar falla respiratoria debido a daño alveolar severo. Del inicio de la enfermedad a la disfunción orgánica, (shock, síndrome de distres respiratorio agudo, daño cardiaco agudo, daño renal agudo y muerte), puede presentar un progreso rápido. Mientras tanto, los pacientes pueden mostrar una cuenta baja o alta de células blancas, linfopenia, trombocitopenia, con tiempo prolongado de tromboplastina, proteína C reactiva incrementada. En resumen, un paciente con fiebre, síntomas de vías respiratorias altas con linfopenia o leucopenia debe ser considerado sospechoso5. 

Evolución molecular del genoma del coronavirus humano

Estos virus son originados en animales y son causantes de enfermedades respiratorias en humanos.  Especialmente los HCoVs se piensa que se originan en murciélagos.6

Los avances en el estudio del genoma del CoV, han brindado la historia de evolución de su largo complejo genómico, como un gran dato sin precedentes. Lo cual indica que el genoma del CoV tiene una gran plasticidad en términos de contenido genético y recombinación. El largo genoma del CoV, expande el espacio de secuencias para mutaciones adaptativas, y las proteínas en espiga pueden adaptarse con relativa facilidad para conectarse con diferentes receptores. Estas características nos pueden alarmar sobre su propensión a realizar cambios de hospedero. El conocimiento de estas características del virus nos puede preparar para futuras emergencias del HCoV6.

CASO CLÍNICO

Se trata de masculino de 57 años, originario del Estado de Quintana Roo, residente de Bacalar, ocupación chofer de transporte público, como antecedentes familiares; madre finada con diagnóstico de DM 2. Paciente con alcoholismo social, niega ser fumador, niega crónico-degenerativos. Refiere inicio de sintomatología tres días antes de ser ingresado presenta picos febriles, tos seca y dificultad respiratoria. A su ingreso al área de urgencias (22.03.2020) con los siguientes signos vitales tensión arterial de 123/66mmHg, Frecuencia cardiaca (FC): 84 lpm, FR: 30rpm, temperatura 36.3°C , saturación SpO292%, se encuentra paciente consciente orientado, facie ansiosa, palidez de tegumentos, mucosas hidratadas, tórax simétrico, pulmones con crépito basal de predominio en pulmón derecho, precordio rítmico de buen tono e intensidad,  abdomen asintomático, extremidades íntegras y funcionales, llenado capilar conservado.

Bioquímicamente a su ingreso. Perfil hepático: albumina sérica de 3.7 g/dl, bilirrubina total 1.16 mg/dl, bilirrubina directa 0.72mg/dl, bilirrubina indirecta 0.44mg/dl, transaminasa glutámico oxalacética 28 U/L, transaminasa pirúvica 53 u/l, fosfatasa alcalina 288 u/l. Química sanguínea: glucosa sérica 239 mg/dl, Biometría hemática: hemoglobina 15.4g/dl, leucocitos 14,400/mm³, neutrófilos segmentados 82%, linfocitos 15%, monocitos 3%, neutrófilos absolutos 11,808/mm3, linfocitos absolutos 2160, monocitos  432/μL, plaquetas 241/μl; EGO: glucosa positivo,   leucocitos 8-10. Se realiza placa de tórax (Fig. 1).

Figura 1. Radiografía de tórax PA en donde se observa zonas con patrón alveolo-intersticial de distribución basal bilateral y tenue radioopacidad circunscrita en tercio medio del pulmón derecho.

 

Se ingresa con sospecha diagnostica de Neumonía adquirida en la comunidad, probable DM 2 e Infección de vías urinarias.

 Se Inicia manejo con cefalosporina de 3ª generación, macrólido y antipiréticos, insulina basal NPH calculado a 0.3 UI/kg/día

23 de marzo de 2020, Biometría hemática: leucocitos 14,400/mm³, neutrófilos 80%, linfocitos 15%   monocitos 5%, neutrófilos absolutos 11,520/mm³,linfocitos absolutos 2160/mL, monocitos absolutos 720/mm3, plaquetas 246/μL, EGO: glucosa 300mg/dl, proteínas 50mg/dl, leucocitos 0-1, otros: escasas levaduras, escasos filamentos mucosos. Glucosa sérica: 167mg/dl, paciente neurológicamente íntegro, pulmones con crépitos basales de predominio en pulmón derecho, SpO295-97% con oxígeno a 3 l/min por mascarilla sin reservorio.

24 de marzo de 2020. Se agrega estertores crepitantes basales y difusos bilaterales, SpO2a 92- 93 % sin oxígeno suplementario, Biometría hemática: leucocitos 16.2/ mm³, neutrófilos 70%, linfocitos 20%, neutrófilos absolutos 11,320, linfocitos absolutos 3240, monocitos absolutos 1620/μl, plaquetas 337,000/μl, prueba de VHI no reactivo, se toma placa de tórax (Fig. 2). Se sospecha de COVID-19, sin embargo, no cumplía con la definición operacional de ese momento, dado que el paciente no había viajado a los países afectados y no había tenido contacto con paciente COVID-19 positivos. Sin embargo, con riesgo alto por tipo de empleo; taxista de una zona turística. En su manejo se agrega levofloxacino 500 mg cada 12 h y claritromicina 500 mg cada 8 h, se suspende cefotaxima y eritromicina.

Figura 2. Radiografía tórax PA de mismo paciente a los 2 días, en donde se observa la presencia de adenopatías mediastinales e incremento de la densidad en zonas basales y del tercio medio del pulmón derecho las cuales se asocian con broncograma aéreo.

 

25 de marzo 2020, el paciente presenta tos exacerbada causando disminución de la SpO2a 90% con oxígeno suplementario, pulmones con estertores crepitantes basales y apicales de predominio derecho; Biometría hemática: Leucocitos 14.0000/mm³, neutrófilos 77% linfocitos 15%, monocitos 8%, neutrófilos absolutos 10,780/mm3, linfocitos absolutos 2,100/mm3, monocitos absolutos 1120/μl, plaquetas 345,000/μL.

28 de marzo se encuentra consciente, orientado, pupilas isocóricas, SpO2 97% con FiO2 34% pulmones con crepito leves de predominio basal derecho, abdomen asintomático, bioquímicamente, glucosa 120mg/dl, urea 17.0mg/dl,creatinina sérica 0.6mg/dL, hemoglobina 13.2 g/dl, hematócrito 46.6%, leucocitos de 7.9/mm3, neutrófilos 63%, linfocitos 29%, monocitos 8% neutrófilos absolutos 4077/mm3, linfocitos absolutos 2291/mm3, monocitos absolutos 632/μL, plaquetas 375,000/μL, se recibe resultado de exudado faríngeo y nasofaríngeo con método de RT-PCR positivo para COVID-19.

Se toma radiografía de tórax (Fig. 3)

Se egresa con signos vitales: TA 133/88, FC 80, SpO2 97%, Temperatura 36.5oC mejoría clínica y radiológica. Con las siguientes indicaciones: aislamiento social por 2 semanas, seguimiento por departamento de epidemiologia, cefalexina 500mg cada 8 horas/10 d, levofloxacino 500mg cada 12 h/10 d, Insulina NPH 20 unidades pre-desayuno y 10 unidades pre-cena.  

Figura 3. Radiografía PA en donde se observa incremento de la radio-lucidez en los pulmones con persistencia de tenues radio-opacidades en ambas bases y el tercio medio del pulmón derecho.

 

DISCUSIÓN

De acuerdo a lo que se encapsulaba en la definición operacional nacional, valida en ese momento de la COVID 19, la cual la refería como: (Persona de cualquier edad, que presenten enfermedad respiratoria aguda y que cuente con antecedentes de viaje o estancia a la provincia de Hubei, China, o haber estado en contacto con un caso confirmado o bajo investigación hasta 14 días antes del inicio de síntomas),10se ingresa paciente sin medidas de bio-seguridad pertinentes para la COVID-19 y al no cumplir con la anterior definición no se le toma muestra para descartar COVID-19. Debido al cambio de la definición operacional unos días después, se ordena la toma de muestra para la COVID-19; El paciente no tenía antecedentes de viaje al extranjero o de haber estado en contacto directo con caso positivo o sospechoso, sin embargo, el riesgo ocupacional del paciente era alto, debido a la gran afluencia turística en su población, lo cual debió alertar al equipo, para usar medidas de bio-seguridad pertinentes a su ingreso. La evolución bioquímica del paciente, mostro predominio de linfopenia, la cual describen los autores como predominante en (85%)7,8.9 en pacientes con infecciones graves; así como importante para predecir de una forma rápida la severidad y evolución de la enfermedad.7,8,9La monocitosis presentada a partir del tercer día estancia hospitalaria, podría interpretarse como una respuesta adecuada del sistema fagocítico-mononuclear por la presencia del virus. También presentó linfocitosis a expensas de neutrófilos, quizá debido a la presencia de infección de vías urinarias, por DM2 descontrolada, la cual fue diagnosticada como un hallazgo. Bioquímicamente no se encontró anormalidades en función hepática y renal en este caso. Con respecto a gabinete de imagen podemos deducir que pacientes que requieran radiografía, se realizará de forma portátil y usando el equipo de protección personal adecuado, con el fin de disminuir la propagación del virus. Los hallazgos radiológicos de COVID-19 en la radiografía son de neumonía atípica y neumonía organizada11-13. Sin embargo, la imagen tiene una limitada sensibilidad para la COVID-19 y hasta 18% han demostrado una radiografía normal. Los pacientes con COVID-19 que requieren hospitalización 69% tuvieron una radiografía anormal en el momento de la admisión hospitalaria y 80% tuvieron anormalidades radiográficas durante la hospitalización. Los hallazgos se hicieron más extensos alrededor de 10-12 días después de los síntomas.  La mayoría de los hallazgos radiográficos son opacidades del espacio aéreo las cuales son descritas como consolidaciones u opacidades tenues; la distribución más común es bilateral, periférico y predominantemente en zonas inferiores 14,15.

Debido a que enfrentamos un enemigo desconocido el cual es una nueva cepa viral, nuestras armas de diagnóstico, protocolos de seguridad y tratamiento son limitadas, poniendo en riesgo al personal de salud. Actualmente no se cuenta con tratamiento curativo o preventivo, por lo cual la evolución clínica del paciente dependerá de múltiples factores, entre ellos las comorbilidades. 

CONCLUSIÓN

La atención de este paciente en etapa temprana de alerta epidemiológica, con poco conocimiento terapéutico, fisiopatológico, bioquímico, en unidad integral, marcó un reto para el personal de salud, influyendo hasta en el aspecto psicológico. El cuadro clínico inespecífico de esta nueva cepa, nos obliga a recabar información y mantenernos informados sobre nuevos hallazgos. Los estudios de imagen como herramienta en la estimación de la severidad, sin embargo, la valoración clínica es la piedra angular. En la situación actual epidemiológica de nuestro país, un paciente que presente fiebre, síntomas de vías respiratorias altas, con linfopenia o leucopenia, debería ser considerado sospechoso y extremar medidas de bio-seguridad necesarias y vigilancia epidemiológica. Esta guerra contra un enemigo desconocido debe ser afrontada con extrema precaución, en tanto la ciencia nos pueda ofrecer datos relevantes del adversario contra el que luchamos.

Conflicto de intereses:

Los autores declaran no tener conflicto de intereses

Financiamiento:

No hubo fuentes de financiamiento para este trabajo

Responsabilidades éticas:

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos del paciente.

 

REFERENCIAS

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