¿Qué sabemos del COVID-19?

What we know about COVID-19?

Daniel Roberto Farah Escalante¹, Jorge Zaragoza Delgado², Lizzie Amairani Heredia Martínez³

1. Daniel Roberto Farah Escalante, Subdirección de Calidad y Educación en Salud. Servicios Estatales de Salud, Quintana Roo, México.

2. Jorge Zaragoza Delgado, Dirección de Innovación y Calidad. Servicios Estatales de Salud, Quintana Roo, México.

3. Lizzie Amairani Heredia Martínez, Hospital General de Chetumal, Servicios Estatales de Salud, Quintana Roo, México.

Correspondencia: Daniel Roberto Farah Escalante. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 7 de enero de 2020

Aceptado: 1 de mayo de 2020

RESUMEN

Antecedentes. A principios de diciembre del 2019 se reportaron en Wuhan, capital de Hubei en China, casos de neumonía de etiología desconocida.

Epidemiología. En México el primer caso confirmado por enfermedad de coronavirus se reportó el 28 de febrero y en Quintana Roo, el primer reporte positivo se dio el 13 de marzo, en el municipio de Benito Juárez, mientras que el primer caso en el municipio de Othón P. Blanco fue confirmado el 25 de marzo.

Clínica. Aunque se continúa estudiando el método de transmisión de la enfermedad se ha reportado que la infección es persona-persona.

Laboratorio. Algunos hallazgos por laboratorio incluyen leucopenia, linfopenia, trombocitopenia, PCR >10mg/l, deshidrogenasa láctica >250U/l, dímero D y enzimas hepáticas elevadas.

Diagnóstico. Se realiza mediante las recomendaciones establecidas por la Dirección General de Epidemiología, quien establece las siguientes definiciones: 

Sospechoso. Ha ido evolucionando en función del panorama epidemiológico nacional y de la nueva evidencia reportada a nivel mundial, a través del Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica.

Confirmado. Todo paciente que cumpla con la definición operacional de caso sospechoso y que cuente con diagnóstico confirmado por prueba de laboratorio.

Tratamiento: Tras cuatro meses en esta pandemia, aún no contamos con un tratamiento específico.

Sin criterios de severidad.  Personas que cumplan con definición operacional para caso sospechoso.

Con criterios de severidad: Deberán ser hospitalizadas toda vez que pueden ameritar manejo avanzado de la vía aérea y soporte vital avanzado.

Pronóstico. Cada país ha reportado tasas diferentes de letalidad.

Palabras clave: Virus, Coronavirus, SARS-COV2, Pandemia

SUMMARY

Background. In early December 2019, cases of pneumonia of unknown etiology were reported in Wuhan, the capital of Hubei in China.

Epidemiology. In Mexico, the first confirmed case of coronavirus disease was reported on February 28 and in Quintana Roo, the first positive report was on March 13, in the municipality of Benito Juárez, while the first case in the municipality of Othón P Blanco was confirmed on March 25.

Clinic. Although the method of transmission of the disease continues to be studied, it has been reported that the infection is person-to-person.

Laboratory. Some laboratory findings include leukopenia, lymphopenia, thrombocytopenia, CRP> 10mg / l, lactic dehydrogenase> 250U / l, D-dimer, and elevated liver enzymes.

Diagnosis. It is carried out through the recommendations established by the General Directorate of Epidemiology, which establishes the following definitions:

Suspect.It has evolved according to the national epidemiological panorama and the new evidence reported worldwide, through the National Committee for Epidemiological Surveillance.

Confirmed.All patients who meet the operational definition of a suspected case and who have a diagnosis confirmed by laboratory tests.

Treatment. After four months in this pandemic, we still do not have a specific treatment.

Without severity criteria. People who meet the operational definition for a suspected case.

With severity criteria. They should be hospitalized as they may warrant advanced airway management and advanced life support.

Forecast. Each country has reported different case fatality rates.

Keywords: Virus, Coronavirus, SARS-COV2, Pandemic

A principios de diciembre del 2019 se reportaron en Wuhan, capital de la provincia de Hubei en China, casos de neumonía de etiología desconocida ⁽¹⁾. Lo anterior llevó a que científicos chinos aislaran una nueva cepa de coronavirus y realizaran la secuenciación genética, la cual se puso a disposición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) facilitando a los laboratorios de diferentes países la producción de pruebas diagnósticas de PCR específicas para detectar la nueva infección ⁽²⁾. Posterior a la identificación de dicho virus, varios son los nombres que se le han adjudicado, como "virus de Wuhan", "nuevo coronavirus-2019" y "virus COVID-19", hasta su nombre oficial: SARS-CoV-2 (síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2)⁽³⁾. 

Un coronavirus es un patógeno con importante impacto en la salud humana y animal, ya que habitualmente ocasiona enfermedades entéricas o respiratorias; principalmente ocasiona el síndrome respiratorio agudo severo (SARS por severe acute respiratory syndrome) y el síndrome respiratorio del Medio Este (MERS por Middle East Respiratory Syndrome) ⁽⁴⁾.

Los virus se nombran en función de su estructura genética para facilitar el desarrollo de pruebas de diagnóstico, vacunas y medicamentos; los virus son nombrados por el Comité Internacional de Taxonomía de Virus (ICTV)⁽⁵⁾. 

La clasificación actual de coronavirus reconoce 39 especies en 27 subgéneros, 5 géneros y 2 subfamilias que pertenecen al reino “Riboviria” del orden Nidovirales⁽⁶⁾. De acuerdo con las características del virus, se decidió llamarlo SARS-COV-2, ya que se ha encontrado relación con el SARS-COV-1; sin embargo, en la actualidad la OMS ^(3-5) prefiere el nombre de COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), el cual es generalmente atribuido a la enfermedad ocasionada por dicho virus. 

Panorama epidemiológico

Para finales de enero de 2020, se confirmaron aproximadamente 9700 casos en China, mientras que en el resto del mundo se confirmaron 106 casos, por lo cual la OMS declaró al brote de COVID-19 como una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII) ⁽⁷⁾. 

Hacia principios de marzo 2020, el director general de la OMS⁽⁸⁾, Tedros Adhanom Ghebreyesus, declaró que, los casos fuera de China han incrementado hasta 13 veces más y el número de países afectados se ha triplicado. Alcanzando así, más de 118,000 casos en 114 países con 4,291 decesos. Manifestando así al brote de COVID-19 como pandemia.  ‘Pandemia no es una palabra para usar a la ligera o descuidadamente. Es una palabra que, si se usa incorrectamente, puede causar un miedo irrazonable o una aceptación injustificada de que la lucha ha terminado, lo que lleva a un sufrimiento y muerte innecesarios’ puntualizó Ghebreyesus ⁽⁸⁾. 

En México el primer caso confirmado por enfermedad de coronavirus se reportó el 28 de febrero, mientras que en Quintana Roo, el primer reporte positivo se dio el 13 de marzo, en el municipio de Benito Juárez, mientras que el primer caso en el municipio de Othón P. Blanco fue confirmado el 25 de marzo. Por otra parte, en el país el primer reporte de muerte asociada a enfermedad de coronavirus se dio el 19 de marzo, mientras que el primer deceso en Quintana Roo por este padecimiento se dio 8 días después, el 27 de marzo.

Figura 1. Cronología del Coronavirus en Quintana Roo de acuerdo a los reportes epidemiológicos diarios. Elaboración propia. 

Al 07 de mayo en todo el país se han reportado un total de 29,616 casos positivos, de los cuales 994 (3.3% de los casos) corresponden a nuestro Estado. De acuerdo con los lineamientos actuales, las pruebas para detección de coronavirus se toman a:

1. Todo paciente que cumpla con definición operacional de caso sospechoso + criterios de severidad.
2. El 10 % de los pacientes que cumplan con definición operacional de caso sospechoso sin criterio de severidad.

Por lo tanto, por cada 10 pruebas que se toman en México, 2 salen positivas; mientras que en nuestro estado una de cada dos pruebas tomadas, son positivas. Por otra parte, esto influye directamente sobre la tasa de letalidad, la cual se puede considerar alta, sin embargo, dado que es imposible tomar pruebas a todo paciente sospechoso, no podemos conocer un número real de los casos en cada entidad, por lo tanto, la tasa de letalidad está más relacionada con los casos con criterios de severidad que con el total de casos que pudieran ser positivos.

Tabla 1. Cuadro comparativo México - Quintana Roo al 07 de mayo del 2020, de acuerdo con los reportes diarios. 

Características clínicas de la enfermedad

Aunque se continúa estudiando el método de transmisión de la enfermedad, por el momento se ha reportado que la infección es persona-persona, entre un individuo sintomático a uno sano; sin embargo, también se han reportado casos de contagios provenientes de personas asintomáticas ⁽⁹⁾.

La clínica del coronavirus es bastante inespecífica; en un estudio⁽¹⁾realizado en una población en China donde se reportaron un total de 7736 casos confirmados, se obtuvieron datos de 1099 pacientes en los cuales se encontró lo siguiente: La media del periodo de incubación (definido por la potencial fecha de contacto y la fecha potencial de inicio de los síntomas) era de 4 días. Los síntomas reportados son en general inespecíficos, siendo los más comunes fiebre, tos, producción de esputo, astenia, cefalea, disnea, mialgias, artralgias e incluso síntomas gastrointestinales (en menor frecuencia), como náusea, vómito y diarrea⁽¹⁾.  

Estudios de laboratorio

Algunos de los principales hallazgos reportados en laboratorios incluyen leucopenia, linfopenia, trombocitopenia, PCR >10mg/l, deshidrogenasa láctica >250U/l, dímero D y enzimas hepáticas elevadas ⁽⁹⁾.

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad se realiza mediante las recomendaciones establecidas por la Dirección General de Epidemiología, quien establece en sus lineamientos las siguientes definiciones⁽¹¹⁾:

Caso sospechoso:  

La definición de caso sospechoso ha ido evolucionando en función del panorama epidemiológico nacional y de la nueva evidencia reportada a nivel mundial, a través del Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica (CONAVE). En este momento, dado que nos encontramos en una fase de transmisión comunitaria, con un rápido aumento en el número de casos, se considera sospechoso a todo paciente con las siguientes características ⁽¹¹⁾:

 tabla 

Caso confirmado:

Todo paciente que cumpla con la definición operacional de caso sospechoso y que cuente con diagnóstico confirmado por prueba de laboratorio de la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública reconocidos por el InDRE.⁽¹¹⁾.

El Centro para el Control y prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) recomienda que para la prueba de COVID-19, las muestras se tomen de:

-Vías respiratorias superiores: Por medio de hisopos orofaríngeos o nasofaríngeos, o en su defecto, aspirado o lavado nasal 

- Vías aéreas inferiores esputo de expectoración con previo aseo bucal o aspiración traqueal o lavado broncoalveolar. ⁽¹²⁾

Tratamiento:

Tras cuatro meses en esta pandemia, aún no contamos con un tratamiento específico contra el virus SARS-COV-2, sin embargo, son varios los medicamentos que se están estudiando, aunque aún no se cuenta con evidencia suficiente para recomendar algún régimen de tratamiento. A su vez, es necesario recalcar que dado que, como todo en medicina, es necesario individualizar el tratamiento en cada paciente; al tratarse de una enfermedad nueva, la evidencia es cambiante, y las condiciones con las que se presenta un paciente dependen también de las comorbilidades presentadas. 

Pacientes sin criterios de severidad: Aquellas personas que cumplan con definición operacional para caso sospechoso, pero sin criterios de severidad, independientemente de si se les realiza una prueba o no, deben ser manejados como caso sospechoso; por lo tanto, las medidas a implementarse son las de aislamiento voluntario, con seguimiento de la evolución. Dado que un paciente puede complicarse durante la evolución de la enfermedad, es necesario estar en estrecha comunicación para detectar datos que sugieran que podría complicarse. En estos pacientes hay dos acciones por realizar:

1. Evitar que contagien:Por lo cual se deberán mantener en aislamiento voluntario.
2. Tratamiento sintomático:Será necesario recordar que los principales síntomas son fiebre, tos y cefalea. Por lo tanto, el uso de paracetamol está recomendado. En el caso de antiinflamatorios no esteroideos, dado que se desconoce aún la seguridad en su uso, se prefiere usarlos a la dosis mínima posible solo en caso de que el dolor o la fiebre no cedan con paracetamol.

Pacientes con criterios de severidad: A las personas que se detecten datos de severidad, deberán ser hospitalizadas toda vez que pueden ameritar manejo avanzado de la vía aérea y soporte vital avanzado. Se han propuesto algunos medicamentos que podrían ayudar al tratamiento en pacientes hospitalizados con clínica moderada o severa, sin embargo, por el momento la evidencia es insuficiente para emitir una recomendación toda vez que los estudios cuentan con diversas observaciones (débil metodología, muestra pequeña, resultados heterogéneos alrededor del mundo). Algunos de los medicamentos que se encuentran en estudio:

Hidroxicloroquina: Un estudio observacional realizado en 1376 personas confirmadas con COVID-19 encontró durante una media de seguimiento de 22.5 días por paciente que no existe diferencia en el desenlace (en riesgo intubación o muerte) entre aquellos pacientes que recibieron hidroxicloroquina y quienes no.⁽¹⁵⁾

Remdesivir: Un estudio realizado en 53 pacientes demostró mejoría en el 68% de los pacientes, sin embargo, los resultados dentro de su población fueron heterogéneos al analizar edad y severidad. A su vez el 60% de los pacientes presentó algún efecto adverso como aumento en las enzimas hepáticas, diarrea, rash, lesión renal e hipotensión. ¹⁶⁾

Lopinavir–Ritonavir:Un estudio realizado en 199 personas no encontró significancia en mejoría clínica entre quienes recibieron este tratamiento y quienes no, aunque se reporta diferencia numérica en cuanto a mortalidad a los 28 días y estancia en unidad de cuidados intensivos. Tampoco existió diferencia en eventos adversos entre estos dos grupos, siendo los eventos más comunes nausea, vómito y diarrea. (17)

Sin duda la alta letalidad en COVID-19 ha generado interés en encontrar tratamientos dirigidos que puedan resultar en beneficio para los pacientes. Sin embargo, por el momento la evidencia no recomienda ni limita el uso de estos medicamentos. Por lo pronto lo principal es evitar el contagio, por lo cual en México nos encontramos desde el 23 de marzo, en la Jornada Nacional de Sana Distancia; esta consiste en reducir la movilidad de la población al suspender actividades no esenciales, así como medidas higiénicas y guardar distancia entre personas. Para la publicación de este artículo, esperamos contar con resultados positivos en tasa de incidencia y/o tratamientos recomendados.

Aunque por el momento diversos protocolos de tratamiento se encuentran en investigación (como el caso del Remdesivir, un fármaco antiviral en estudio), no existe tratamiento específico.

De momento, lo principal consiste en valorar la severidad de la enfermedad. En aquellos pacientes con enfermedad no severa o media, es posible mantenerlos de manera extrahospitalaria, en casa, con medidas de prevención (dependerá del paciente y el apego que este pueda tener a las medidas de prevención). Sin embargo, días después la evolución de la enfermedad puede llevar a complicaciones, por lo que, a pesar de mantener a un paciente en casa, es necesario un seguimiento estrecho ⁽¹¹⁾.

Para pacientes con enfermedad severa, el manejo dependerá de las complicaciones y necesidad de cada uno, ya que pueden requerir desde aporte de oxígeno suplementario hasta manejo avanzado de la vía aérea e ingreso a unidad de cuidados intensivos. Hasta ahora las recomendaciones incluyen evitar el uso de corticosteroides sistémicos por el potencial de prolongar la replicación viral ⁽¹¹⁾. 

Pronóstico:

Cada país ha reportado tasas diferentes de letalidad. De acuerdo con el reporte de Wei-jie Guan, et al ⁽¹⁾, 5% de los pacientes estudiados requirió de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos, 2.3% requirió manejo avanzado de la vía aérea y 1.4% falleció. Sin embargo, la letalidad por infección de coronavirus aún no está determinada, con disparidades en los reportes de cada país.

Referencias:

1. Wei-jie G, Zheng-yi N, Yu H, Wen-hua L, Chun-quan O, Jian-xing H, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382:1708-20. DOI: 10.1056 / NEJMoa2002032

2. Dirección General de Epidemiología. Lineamiento Estandarizado para la Vigilancia Epidemiológica y por Laboratorio de COVID-19; México. Gobierno de México, Secretaría de Salud. [Internet] 2020. [Citado 9 de marzo de 2020]. Disponible en: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/537944/Lineamiento_COVID-19_2020.02.27.pdf
3. Lesney, M. SARS-CoV-2: ¿Qué hay en el nombre? Medscape; [Internet] 2020. [Citado 9 de marzo de 2020]. Disponible en: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5905107 

4. de Wilde A.H., Snijder EJ, Kikkert M., van Hemert MJ. Host Factors in Coronavirus Replication. In: Tripp R., Tompkins S. Roles of Host Gene, and Non-coding RNA Expression in Virus Infection.Curr Topics Microbiol Immunol. [Internet] 2017. [Citado 9 de marzo de 2020]. Disponible en: https://link.springer.com/chapter/10.1007%2F82_2017_25
5. Organización Mundial de la Salud. Naming the coronavirus disease (COVID-19) and the virus that causes it. OMS. [Internet] 2020. [Citado 9 de marzo de 2020]. Disponible en: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/naming-the-coronavirus-disease-(covid-2019)-and-the-virus-that-causes-it
6. Gorbalenya AE, Baker SC, Baric RS, de Groot RJ, Drosten Ch, Gulyaeva AA. et al. The species Severe acute respiratory syndrome related coronavirus: classifying 2019-nCoV and naming it SARS-CoV-2. Nat Microbiol 2020; 5:536–44. [Internet] 2020. [Citado 9 de marzo de 2020]. Disponible en: https://www.nature.com/articles/s41564-020-0695-z.pdf
7. Organización Mundial de la Salud. Actualización epidemiológica Nuevo coronavirus (COVID-19). [Internet] 2020. [Citado 9 de marzo de 2020]. Disponible en:  https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=coronavirus-alertas-epidemiologicas&alias=51814-28-de-febrero-de-2020-nuevo-coronavirus-covid-19-actualizacion-epidemiologica-1&Itemid=270&lang=es
8. Organización Mundial de la Salud. Palabras de apertura del Director General de la OMS en la conferencia de prensa sobre COVID-19; OMS. [Internet] 2020. [Citado 9 de marzo de 2020]. Disponible en: https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020 

9. Burke RM, Midgley CM, Dratch A, Fenstersheib M,  Haupt T,  Holshue M, et al. Active Monitoring of Persons Exposed to Patients with Confirmed COVID-19 — United States, January–February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:245–6. 
10. OMS. Surveillance, rapid response teams, and case investigation; OMS. [Internet] 2020. [Citado 10 de marzo de 2020]. Disponible en: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/surveillance-and-case-definitions
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12. CDC. Clinical Specimens: Novel Coronavirus (2019-nCoV). Centers for Disease Control and Prevention. Centers for Disease Control and Prevention; [Internet] 2020. [Citado 10 de marzo de 2020]. Disponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/guidelines-clinical-specimens.html 
13. Management of Patients with Confirmed 2019-nCoV. Centers for Disease Control and Prevention. Centers for Disease Control and Prevention; [Internet] 2020. [Citado 10 de marzo de 2020]. Disponible en:  https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.htm
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