Actitudes y barreras en el cuidado bucal en pacientes con ventilación mecánica: revisión sistemática

Attitudes and barriers in the oral care in patients with mechanical ventilation: systematic review

José Fernando May Euán,  Ligia María Rosado Alcocer,  María Alejandra Salcedo Parra ¹

¹ Universidad Autónoma de Yucatán, Facultad de Enfermería, Unidad de Posgrado e Investigación, Mérida, Yucatán. México.

Correspondencia: José Fernando May Euán.  Correo electrónico:Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 22 de noviembre de 2019

Aceptado: 15 de marzo de 2020

Resumen

Introducción. El cuidado oral en pacientes con ventilación mecánica (VM) es una intervención de trascendencia y tiene como objetivo mantener la cavidad bucal libre de infección, limpia, cómoda y húmeda.

Materiales y métodos. Se siguieron las indicaciones del Manual Cochrane y se consideraron las recomendaciones del informe PRISMA.  Se incluyeron artículos publicados entre enero de 2014 a septiembre de 2019 cuya muestra se conformaban por personal de enfermería. Se excluyeron estudios con puntuación débil en la valoración de la calidad metodológica mediante el instrumento EPHPP.

Resultados. Se incluyeron seis estudios que abordaron el tema; la calidad resultó fuerte en dos, mientras que en los cuatro restantes fue moderada. Entre las barreras se identificaron la dificultad para acceder a la boca del paciente, el tiempo para realizar el procedimiento y la sobrecarga de trabajo aunada a la falta de recursos humanos.

Discusión. A través de esta revisión se han podido conocer las principales actitudes y barreras del personal de enfermería para realizar el aseo bucal en pacientes intubados con ventilación mecánica. Por un lado enfermeras y enfermeros tienen buena actitud y dan alta importancia al aseo bucal de los pacientes; sin embargo, intervenciones relacionadas con la estabilidad hemodinámica inmediata representan mayor importancia.

Conclusiones. Las actitudes relacionadas con el aseo bucal de pacientes intubados y así como las barreras identificadas por el personal de enfermería representan una categoría de necesario análisis si se pretende el éxito de programas de educación y mejora en las unidades cuidados intensivos.

Palabras clave: higiene oral; enfermería; ventilación mecánica; unidad de cuidados intensivos

Summary

 Introduction. Oral care in patients with mechanical ventilation (MV) is an intervention of importance and aims to keep the oral cavity free of infection, clean, comfortable and moist.

Materials and methods. The indications of the Cochrane Manual were followed and the recommendations of the PRISMA report were considered. Articles published between January 2014 and September 2019 was included, whose sample was made up of nurses. We excluded studies with a weak score in the assessment of methodological quality using the EPHPP instrument.

Results. Six studies that addressed the issue were included; the quality was strong in two, while in the remaining four it was moderate. Among the barriers were identified the difficulty to access the patient's mouth, the time to perform the procedure and the work overload coupled with the lack of human resources.

Discussion. Through this review we have been able to know the main attitudes and barriers of nurses to perform oral hygiene in intubated patients with mechanical ventilation. On the one hand, nurses and nurses have a good attitude and give high importance to the oral hygiene of patients; however, interventions related to immediate hemodynamic stability represent greater importance.

Conclusions. Attitudes related to the oral hygiene of intubated patients and the barriers identified by nurses represent a category of necessary analysis if the success of education programs and improvement in intensive care units is intended.

Keywords:oral hygiene; Nursing; mechanic ventilation; intensive care unit

INTRODUCCIÓN

El personal de enfermería de las unidades de cuidados críticos se enfrenta a desafíos para integrar intervenciones, tecnologías sofisticadas e implementar la atención basada en la evidencia actual, al tiempo que cuidan a la persona en su totalidad al abordar los desafíos psicosociales y los conflictos éticos asociados con enfermedades críticas ⁽¹⁾.

El cuidado oral en pacientes con ventilación mecánica (VM) es una intervención de gran trascendencia y tiene como objetivo mantener la cavidad bucal libre de infección, limpia, cómoda y húmeda ^(2,3).

En pacientes críticos que reciben soporte ventilatorio invasivo la cantidad de saliva es escasa; en consecuencia no se realiza una autolimpieza normal y las biopelículas de placa dental propias de la cavidad oral se espesan. Como resultado, estasaumentan en volumen y grosor lo que facilita su colonización por agentes patógenos existentes en el ambiente hospitalario. Debido a lo anterior, el riesgo de infecciones aumenta en estos pacientes a causa de una mala higiene bucal ⁽³⁾.

La sequedad, la xerostomía y la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) son complicaciones relacionadas a la mala higiene bucal durante la hospitalización ⁽³⁾. La falta de higiene bucal puede explicar que la NAVM sea una de las infecciones y complicaciones hospitalarias más comunes entre los pacientes que reciben ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos (UCI) ^{(2, 3)}.

Si bien existe abundante literatura que sugiere diversas asociaciones entre la falta de higiene oral y complicaciones también se ha evidenciado la utilidad del uso de antisépticos, estrategias y protocolos de aseo oral para la prevención de complicaciones, especialmente de tipo infeccioso ^(3,4). La literatura sugiere realizar una limpieza combinada en todos los pacientes hospitalizados: química

 (Clorhexidina al 0,12%) y mecánica (cepillado de dientes), ya que ha demostrado que disminuye la incidencia de infecciones oportunistas como la NAVM. Se sugiere realizar esta combinación, principalmente para pacientes intubados en la UCIA, pues la presencia del tubo aunado a otros conductos artificiales como lo son las sondas de alimentación facilitan la acumulación agentes infecciosos, por ejemplo bacterias gram negativas ⁽⁵⁾.

El mantenimiento de la salud bucal en pacientes críticos es una actividad esencial que se encuentra dentro de los roles de enfermería, incluso se ha llegado a considerar que el estado de la boca del paciente puede ser un indicador de la calidad de la atención de enfermería⁽³⁾. 

La importancia de gestionar recursos y desarrollar protocolos para el cuidado bucal intrahospitalario es evidente, especialmente dentro de la UCIA; sin embargo, numerosos estudios han demostrado que la capacitación profesional y la evaluación de las prácticas de higiene bucal de enfermería también son esenciales ⁽³⁾. Diversos autores coinciden en que se requieren medidas apropiadas que tomen en cuenta el contexto del personal de enfermería ya que es el principal responsable de realizar tal intervención ^(3,4).  

La provisión inadecuada de cuidado bucal involucra la insuficiencia de recursos y las percepciones del personal de enfermería ⁽³⁾. Por un lado, la falta de recursos obliga al personal a utilizar alternativas que no garantizan la calidad y seguridad de sus procedimientos; por ejemplo, idealmente se debería utilizar cepillos de dientes y clorhexidina para el aseo oral, sin embargo, el personal de enfermería utiliza gasas, espátulas de madera, jeringas, enjuagues bucales y agua estéril al carecer del insumo ideal ⁽⁶⁾.

Otra vertiente la representan los impedimentos propios del entorno social y laboral. Algunos autores han expuesto que el personal de enfermería considera que el aseo oral es una actividad poco atractiva, desagradable, repetitiva y físicamente exigente, además a diferencia de otros procedimientos contribuye menos a la salud y el bienestar del paciente ^(5,7,8), por lo que algunos profesionales prefieren omitirla e incluso delegar esta intervención ^(5,7).

El objetivo de esta revisión sistemática es obtener un panorama de las actitudes y las barreras identificadas por el personal de enfermería sobre el cuidado bucal en pacientes con ventilación mecánica invasiva en unidades de cuidados intensivos. La pregunta PICO respectiva es: en el personal de enfermería de unidades de cuidados intensivos ¿Cuáles son las actitudes y barreras para realizar el aseo oral en pacientes con ventilación mecánica?

MATERIALES YMÉTODOS

La presente revisión sistemática (RS) sigue las indicaciones del Manual Cochrane ⁽⁹⁾, que plantea un método sistemático para reunir la evidencia empírica y cumple con criterios de elegibilidad previamente establecidos. La presente RS considera las recomendaciones del informe Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis (PRISMA) ⁽¹⁰⁾.

Los criterios de inclusión fueron: a) artículos publicados en el período comprendido de enero de 2014 a septiembre de 2019; b) en idioma inglés, español y portugués; c) estudios originales, cuantitativos, cualitativos o mixtos; d) artículos cuya muestra: 1) se conformaba por personal de enfermería, 2) se desempeñaban en unidades de cuidados intensivos adultos (UCIA) y 3) brindaban cuidados a pacientes con ventilación mecánica (VM). Se excluyeron artículos que incluyeron en su muestra a otros profesionales de la salud además de enfermería y estudios de baja calidad. Con respecto a esto último, se excluyeron estudios cuantitativos con puntuación débil en la valoración de la calidad metodológica mediante el instrumento Effective Public Health Practice Project (EPHPP) ⁽¹¹⁾. Para los estudios cualitativos, se utilizó la herramienta de análisis de estudios cualitativos de CASPe, teniendo como requisito indispensable la contestación afirmativa de las dos primeras preguntas, a partir de las cuales se revisaron las siguientes ocho, debiendo resultar al menos cinco de ellas afirmativas ⁽¹²⁾.

La búsqueda se realizó en las bases de datos PubMed, SCielo, LILACS y Scopus. Los descriptores fueron: “Unidad de Cuidados Intensivos”, “Ventilación Mecánica”, “Enfermería”, e “Higiene Oral”, así como sus equivalentes en inglés y portugués. En la tabla 1 se exponen los descriptores utilizados en el DeCS (Descriptores de las Ciencias de la Salud) y en el MeSH (Medical Subject Headings); estos descriptores incluyen sinónimos. Se utilizaron como operadores booleanos AND y OR, usándose truncamientos cuando fue necesario. La consulta se realizó del 10 de agosto al 30 de septiembre de 2019.

Cada uno de los artículos abordó una o más de las siguientes categorías utilizando un enfoque conceptual de temas comunes a los estudios: actitudes, barreras y / o dificultades para la higiene bucal. El contenido de los artículos se organizó conceptualmente y para presentar los resultados se crearon categorías basadas en las actitudes y barreras para el cuidado bucal detalladas en los artículos.

RESULTADOS

A continuación, se presenta la descripción de las características de metodológicas de los 6 artículos, así como las actitudes y barreras que el personal de enfermería tiene con respecto al aseo bucal en pacientes intubados. Los buscadores se presentan en la tabla 1.

En la tabla 2 se aprecia que todos los artículos tuvieron enfoque cuantitativo: analítico y transversal; el cuestionario fue la única herramienta utilizada para la recolecta de información. Con respecto al tamaño de las muestras: tres estudios cuantitativos superaron los 200 participantes, uno tuvo 106 participantes y los otros dos menos de 100, Fig.1; ningún estudio utilizó métodos probabilísticos para la selección de sus participantes.  Tres investigaciones fueron realizadas en países asiáticos, dos en América del norte y uno en Europa. La calidad resultó fuerte en dos estudios asiáticos, mientras que fue moderada en los cuatro restantes.

Actitudes

La actitud fue reportada a través de la alta prioridad e importancia que el personal de enfermería percibe del cuidado bucal del paciente con VM.  Sin embargo, se aprecia que las cuestiones hemodinámicas son reconocidas con mayor trascendencia.

En Arabia Saudita, Alotabi, et al. ⁽¹⁴⁾, utilizaron una modificación del cuestionario de Binkley ⁽¹⁵⁾, instrumento diseñado y aplicado en unidades de cuidados intensivos (UCI) para explorar el tipo y la frecuencia del cuidado bucal, así como actitudes, creencias y conocimientos de los trabajadores de la salud norteamericanos. Alotabi reporta que 99.5% de 215 profesionales de enfermería consideró altamente prioritario el cuidado oral en pacientes con VM. Con respecto a la disponibilidad de suministros y al apoyo para el cuidado bucal en sus respectivas instituciones, 96.7% refirió estar de acuerdo y satisfecho. No obstante, 33.8% reconoció que había tareas más importantes que la atención oral, especialmente si se trataba de pacientes inestables. El personal de enfermería incluido en aquel estudio pertenecía a 10 hospitales de Arabia Saudita, 6 de estos acreditados, y aunque no hubo diferencias con respecto a la actitud, esta fue porcentualmente mejor en los nosocomios acreditados ⁽¹⁴⁾.

En Jordania, Alja’afreh, et al., diseñaron y aplicaron un cuestionario en una muestra de 96 enfermeras de tres hospitales para evaluar su percepción y actitud hacia el cuidado bucal. La mayoría identificó que este procedimiento tiene muy alta prioridad (82% muy de acuerdo y 15% algo de acuerdo) ⁽²⁾. En este estudio, el 71% de los participantes reconoció haber recibido capacitación adecuada para brindar cuidado bucal; además, 78% quisiera aprender más sobre los mejores métodos  ⁽²⁾.

Javadinia,  et al., reportan la prioridad del cuidado bucal en dos hospitales iraníes. En escala del 1 al 10, la intervención fue calificada un promedio de 5.72 y fue la segunda de los diez cuidados que 53 enfermeras consideraron prioritarios ⁽¹⁶⁾.

Andréann, et al., utilizaron un cuestionario para analizar la actitud, intención y calidad de realizar el cuidado bucal de enfermeras canadienses. Los resultados muestran que las participantes con mayor puntaje de actitud podrían tener mayor intención de realizar el cuidado bucal (r=0.30; P <0.001). De igual forma, el nivel de intención pareció influir en la calidad de la práctica del cuidado bucal con pacientes intubados (r=.15; P=0.007). La fuerza de la relación entre las construcciones fue débil pero significativa ⁽¹⁷⁾.

Tabla 1. Descriptores utilizados en las distintas bases de datos.

Tabla 2. Características de los estudios en el análisis de resultados. (Instrumento: cuestionario)

Barreras

En 5 de los 6 estudios se identificaron resultados que abarcaban esta categoría, ya sea como dificultades, actitudes negativas o barreras.

En tres estudios se identificó la identificad que representa la limpieza de la cavidad bucal. En un estudio multicéntrico realizado en UCIs de cuatro hospitales de Toronto Canadá, Dale et. al., utilizaron un cuestionario con escala Likert para determinar la dificultad de realizar el aseo oral en 428 pacientes intubados (57% tenía 2 o más dispositivos orales). Las enfermeras consideraron que la intervención fue altamente difícil en 21 % (Escala Likert 7 - 10) y moderada en 30 % (Escala Likert 4-6); también identificaron que la dificultad incrementaba por comportamientos propios del paciente: tos y náuseas (59.6 %), cierre de la boca (49.3 %), mordeduras (44.6 %) y movimientos de la lengua (27.1 %) ⁽¹⁸⁾.

Figura 1. Resumen del cribado de los artículos seleccionados. 

La dificultad para realizar el aseo bucal también es reportada en estudios realizados en Arabia Saudita y Jordania, Alotabi y Mahmoud exponen que 48.4 % y 68 %  de los participantes consideró que la cavidad oral es un área anatómica difícil de limpiar ^(2,14).

El tiempo que conllevan las intervenciones, como el aseo bucal, puede representar una barrera para el personal de enfermería que las ejecuta, así lo muestran los resultados de dos estudios. Primero, en cinco UCI´s de un hospital francés se realizó un estudio de cohorte que comparó el uso de un cepillo de dientes con aspiración con respecto al uso de hisopos de espuma para realizar el aseo bucal.  La primera alternativa fue más eficiente para disminuir la incidencia de NAVM y el personal de enfermería reconoció que fue más fácil de usar, sin embargo, los participantes consideraron que no ahorraba tiempo en comparación con el segundo recurso ⁽³⁾.

De igual forma, el personal de enfermería de 2 hospitales de Irán identificó que la falta de tiempo, la falta de personal y la elevada carga de documentación son impedimentos para brindar cuidado bucal adecuado a los pacientes con VM ⁽¹⁶⁾.

Explicaron que al incrementarse el número de tareas por cada profesional se priorizan las más urgentes y el cuidado oral se coloca en último plano ⁽¹⁶⁾.

Finalmente, en ninguno de los estudios se identificó que el cuidado bucal tenga alguna propiedad preventiva contra infecciones. Por el contrario, en el trabajo de Alotabi et. al., casi la mitad del personal de enfermería (n = 215) estuvo de acuerdo en que el cuidado bucal puede ser ineficaz contra infecciones debido a la ventilación mecánica prolongada ⁽¹⁴⁾. En Jordania, Mahmoud, et al., hallaron datos similares, pues 47% de 96 participantes consideró que la condición de la boca empeoraba por el aseo ⁽²⁾.

DISCUSIÓN

A través de esta revisión se han podido conocer las principales actitudes y barreras del personal de enfermería para realizar el aseo bucal en pacientes intubados con ventilación mecánica. Por un lado enfermeras y enfermeros tienen buena actitud y dan alta importancia al aseo bucal de los pacientes; sin embargo, intervenciones relacionadas con la estabilidad hemodinámica inmediata representan mayor importancia ^(2,14,16,17). Por otro lado entre las barreras están la dificultad para acceder a la boca del paciente, el tiempo que conlleva realizar el procedimiento y la sobrecarga de trabajo aunada a la falta de recursos humanos ^{(2,3,14,16,18)}.

Los resultados no son diferentes a los hallados por Soh Kim en dos investigaciones realizadas en hospitales de Malasia en 2011. En ambos estudios, la mayoría de las enfermeras tenían una actitud positiva hacia el cuidado bucal de pacientes ventilados y más del 85% estuvo de acuerdo en que es un procedimiento de altamente prioritario. Sin embargo, aproximadamente 16 y 40 % consideró que la cavidad bucal es un área corporal difícil de limpiar y que este procedimiento es una tarea desagradable. Para la recolecta de datos, en ambos estudios se utilizó cuestionario de ocho ítems con Escala de Likert ^(19,20).

Además de las barreras anteriormente descritas, Harmon y Grech señalan que la devaluación de la higiene oral puede deberse a la poca evidencia sobre la trascendencia de este cuidado fundamental ⁽²¹⁾. Esto último fue visible en la presente revisión pues los fueron escasos, sobre todo aquellos con naturaleza cualitativa ya que no se halló alguno que cumpliera los criterios de inclusión y por consiguiente sólo se analizaron estudios cuantitativos, cuya herramienta de recolecta de datos era el cuestionario. En los estudios cuantitativos analizados el uso de cuestionarios pudo aportar gran riqueza de información aunque al mismo tiempo limitada, corta y específica, a diferencia de la riqueza y amplitud de información que pueden brindar otras técnicas como los son grupos focales o entrevistas, propias del enfoque cualitativo⁽²²⁾.  Si bien la aplicación de estas técnicas cualitativas conllevan a muestras pequeñas son compensadas por un muestreo que incluya a los participantes que mejor representen o conozcan el fenómeno, permitiendo una saturación efectiva y eficiente de las categorías^(22,23).

Ejemplo de lo anterior es la etnografía institucional publicada por Craig y Dale en 2016 ⁽²⁴⁾, cuya muestra de 24 participantes es menor a los 53 incluidos por Seyed ⁽¹⁶⁾, estudio con el menor número de informantes en la presente revisión. A pesar de lo anterior, el estudio de Craig y Dale muestra abundante riqueza de  resultados incluso otras categorías de información comparado con los hallados en los artículos cuantitativos incluidos en el presente trabajo, por ejemplo: la importancia de valorar y documentar el estado de la boca, las razones administrativas y fisiológicas por las que se priorizan otros procedimientos, el desarrollo de las destrezas propias del aseo bucal que se obtienen empíricamente durante la atención del paciente u observando a través de otros colegas, y finalmente, la importancia de la influencia de la preparación académica en el cuidado bucal ⁽²⁴⁾.

La amplitud de los resultados anteriormente descritos son proporcionales al diseño,  por ejemplo: la flexibilidad en la selección de participantes ^(22,23), pues se incluyeron dentistas y fisioterapeutas además de personal de enfermería (criterio de exclusión en esta revisión). Vale la pena destacar que la interacción de los participantes y la presencia del investigador en las entrevistas podría influir en los resultados, aspectos reconocidos por los mismos autores ⁽²⁴⁾y son inherentes al enfoque de investigación cualitativo ^(22,23). Independientemente del enfoque utilizado, está claro que las percepciones y actitudes del personal de enfermería  son un componente importante en la ejecución de sus intervenciones ^(25,26).

En relación a lo anterior, algunos autores han expuesto que el personal de enfermería considera que el aseo oral es una actividad poco atractiva, desagradable, repetitiva y físicamente exigente, además contribuye menos a la salud y el bienestar a diferencia de otros procedimientos ^(5,7,8,21)por lo que algunos profesionales prefieren omitirla e incluso delegar esta intervención ^(5,7).

Los resultados de la revisión muestran que el aseo bucal no es considerado una intervención prioritaria en la práctica diaria de enfermería. Al respecto, la priorización consiste en la decisión de una enfermera sobre qué interacción enfermera-paciente abordar primero entre muchos requisitos y opciones potencialmente competitivos. Autores como Lake sugieren que la mejor comprensión de este proceso de toma de decisiones clínicas permitiría el desarrollo y la mejora de la práctica, ⁽²⁶⁾ya que la priorización está estrechamente relacionada con la seguridad del paciente y la calidad de la atención de enfermería⁽²⁷⁾.

En un estudio cualitativo, Mandal, et al., exponen tres temas principales relacionado con la priorización del cuidado enfermero: a) prioridad de las actividades curativas sobre las preventivas, b) factores organizativos que afectan la priorización y c) la precepción sobre los resultados de la priorización. Los investigadores concluyen que la priorización en la atención de enfermería sigue la doctrina curativa de la atención médica al dar importancia a las actividades relacionadas con las necesidades médicas de los pacientes. Estos hallazgos sugieren que tal fenómeno es perjudicial para la calidad de la atención de enfermería y los resultados relacionados con las necesidades del paciente ⁽²⁷⁾.

No hay que perder de vista que la atención básica de enfermería tiene entre sus prioridades prevenir la aparición de complicaciones relacionadas con la atención médica mediante intervenciones proactivas de enfermería que se centran en la aplicación de estrategias de movilidad basadas en la evidencia y la atención higiénica ⁽²⁸⁾. Desde 2008 Blot ha sugerido la doble cara del cuidado oral, pues según él se trata de una actividad básica pero trascendental para la supervivencia del paciente ⁽²⁹⁾.

La compleja y multifacética provisión de cuidado bucal para pacientes intubados por vía oral es descrita por Dale a través de una revisión etnográfica ⁽³⁰⁾. Además de todo el contexto social, no hay que perder de vista aquellas barreras físicas que dificultan realizar un adecuado aseo oral, por ejemplo tener más de dos dispositivos orales, los cuales pueden ser de hasta cuatro al mismo tiempo.

También existen las inherentes al paciente: dificultad para visibilizar la cavidad oral, la falta de cooperación del paciente ya sea por causas neurológicas o por dolor asociado a traumas^(18,30).

Conclusión

La presente revisión ofrece una explicación parcial de la realidad de la práctica de enfermería, pues se han explorado los problemas que enfrentan las enfermeras en la prestación del cuidado bucal y se ha hecho evidente que las intervenciones van desde la comodidad hasta el control de infecciones. El mantenimiento de la salud bucal es considerado una actividad básica, aunque influye en la seguridad y supervivencia del paciente intubado en la UCI.

Conflicto de intereses:

Los autores declaran no tener conflicto de intereses

Financiamiento:

No hubo fuentes de financiamiento para este trabajo

Responsabilidades éticas:

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de datos.Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos del paciente.

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