Evaluación de destrezas para valorar útero y hemorragia en puerperio inmediato.
Skill evaluation to assess uterus and hemorrhage in the immediate puerperium.
Alejandro Lenin Villalobos Rodríguez1, Corina Bibiano Rodríguez2, Guillermo Padrón Arredondo3
1Ginecoobstetra del Hospital General Playa del Carmen, Servicios Estatales de Salud de Quintana Roo, México.
2Enfermera especialista en Obstetricia del Hospital General Playa del Carmen, Servicios Estatales de Salud de Quintana Roo, México.
3Cirujano General Departamento de Investigación del Hospital General Playa del Carmen, Servicios Estatales de Salud de Quintana Roo, México.
Correspondencia: Alejandro Lenin Villalobos Rodríguez. Correo electrónico. Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.
Recibido: 6 de enero de 2020
Aceptado: 15 de marzo de 2020
RESUMEN
Introducción.La muerte materna por hemorragia en el posparto sigue siendo un problema de salud pública con una incidencia de 45 000 casos/año en el mundo y a pesar de que existe evidencia de que el manejo activo del tercer periodo del parto disminuye las hemorragias.
Materiales y métodos.Estudio experimental controlado, aleatorio y ciego para conocer las destrezas en personal de salud acerca del tono uterino y hemorragia transvaginal. Se utilizó un simulador anatómico de abdomen femenino gestante y se utilizaron símiles de útero blando y contraído para medir el tono uterino y pañales desechables para valorar la hemorragia.
Resultados. Participaron 119 personas. En el primer ejercicio sobre valoración de altura del fondo y tono uterino se identificó correctamente la atonía uterina en 63 participantes; en 106 participantes se obtuvo identificación del 92%; En el ejercicio 3 sobre la apreciación del sangrado uterino el acierto fue bajo alrededor del 30% en hemorragia < 500 ml a 1000 ml y la apreciación en hemorragia > 1000 ml 68% no pudieron identificarla correctamente subestimando el volumen.
Discusión.El personal de enfermería es el primer respondiente ante un caso de hemorragia en el puerperio inmediato tanto identifica y estima la HHP como inicia de inmediato tratamiento, según expertos es el paso crucial para prevenir la muerte y la morbilidad materna y para ello la simulación clínica de crucial importancia.
Conclusión.Se recomienda que los talleres sean continuos y de amplia diseminación puesto que han demostrado su utilidad en la atención materna.
Palabras clave. Hemorragia, útero, puerperio inmediato, destrezas.
ABSTRACT
Introduction. Maternal death due to postpartum hemorrhage remains a public health problem with an incidence of 45,000 cases/year in the world and although there is evidence that the active management of the third period of labor reduces bleeding.
Materials and methods. A randomized controlled trial to learn the skills of health personnel about uterine tone and transvaginal bleeding. An anatomical simulator of a pregnant female abdomen was used and soft and contracted uterus similes were used to measure the uterine tone and disposable diapers to assess bleeding.
Results. 119 people participated. In the first exercise on evaluation of fundus height and uterine tone, uterine atony was correctly identified in 63 participants; in 106 participants, 92% identification was obtained; In exercise 3 on the assessment of uterine bleeding the success was low around 30% in hemorrhage <500 ml to 1000 ml and the appreciation in hemorrhage > 1000 ml 68% could not correctly identify it by underestimating the volume.
Discussion. The nursing staff is the first respondent to a case of hemorrhage in the immediate puerperium, both identifies and estimates HHP and initiates immediate treatment, according to experts, it is the crucial step to prevent maternal death and morbidity and for this the clinical simulation of crucial importance.
Conclusion. It is recommended that the workshops be continuous and widely disseminated since they have proven useful in maternal care.
Keywords. Hemorrhage, uterus, immediate puerperium, skills.
INTRODUCCIÓN
La muerte materna por hemorragia en el posparto sigue siendo un problema de salud pública con una incidencia de “45 000 casos/año en el mundo y a pesar de que existe evidencia de que el manejo activo del tercer periodo del parto disminuye las hemorragias, este manejo no se aplica ampliamente según los lineamientos establecidos(1).
La Razón de Mortalidad Materna (RMM) calculada es de 30.1 defunciones por cada 100 mil nacimientos estimados, lo que representa una disminución de 9.1% respecto de lo registrado a la misma fecha del año antepasado (2018). El grupo de edad con mayor RMM es el de 10 a 14 años. Hemorragia obstétrica (18.2%). La RMM se calcula por 100 mil nacimientos estimados (2).
Existe la necesidad de mejorar las habilidades intraparto basados en la simulación, para mejorar el rendimiento en la atención inmediata y la adquisición de habilidades y destrezas, así como la discusión de las prácticas realizadas para retroalimentar las habilidades adquiridas (3).
Wagenstein en 1942 describió el método gravimétrico y se calcula las equivalencias que consiste en pesar las gasas, compresas y campos impregnados con sangre de tal manera que se han descrito varios artículos que analizan el procedimiento visual para calcular la pérdida sanguínea en pacientes obstétricas (4-7).
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de investigación experimental controlado aleatorio y ciego (con alumnos siendo su propio control) para conocer las destrezas en personal de salud acerca del tono uterino y hemorragia transvaginal en el puerperio inmediato. Se utilizó simulador anatómico de abdomen femenino gestante (Fig. 1) y símil de útero blando con globo del numero 8 y fibra de tela tipo huata (Fig. 2) y un simil de utero contraído con globo del número 8 con 5 kg de lentejas (Fig. 3) ambos para medir el tono uterino.
Para evaluar el grado de hemorragia se utilizaron pañales desechables para adulto que se impregnaron de la manera siguiente: pañal 1 con 300 ml; pañal 2 (500 ml); pañal 3 1000 ml y pañal 4 (1500 ml) con liquido más pigmento vegetal ( rojo, amarillo y azul ) más maicena para simular sangre coagululada, y para simular sangre fresca se utilizó líquido más pigmento vegetal de los mismos colores (Fig. 4).
El objetivo del estudio fue conocer la destreza del personal hospitalario para la valoración del tono uterino y la cantidad de hemorragia de las pacientes en el puerperio inmediato. Estudio experimental analítico con estadística paramétrica.
Figura 1. Símil de útero contraído en simulador de abdomen femenino gestante.
Figura 2. Símil de útero blando en simulador de abdomen femenino gestante
Figura 3. Valoración del tono uterino en simulador de abdomen femenino gestante
Figura 4. Personal participante en el curso-taller: vigilancia con enfoque de riesgo en el puerperio fisiológico inmediato y desencadenantes de alerta y acción para la hemorragia obstétrica.
RESULTADOS
Participaron 119 (100%) personas divididos en dos días: 42 (35%), el primer día y 77 (65%) el segundo día. El personal se constituyó con tres médicos generales, estudiantes de medicina 5. Pasantes de enfermería 12, médicos internos de pregrado 17, y 82 enfermeras. Fig. 5. En el primer ejercicio sobre valoración de altura del fondo y tono uterino se identificó correctamente la atonía uterina en 63 participantes; en el ejercicio 2 con 106 participantes se obtuvo una identificación del 92%; Pero en el ejercicio 3 sobre la apreciación del sangrado uterino el acierto fue bajo alrededor del 30%en hemorragia menor a 500 ml a 1000 ml y la apreciación en hemorragia mayor a 1000 ml 68% de los participantes no pudieron identificarla correctamente subestimando el volumen. Fig. 6.
Figura 5. Valoración de altura del fondo uterino y consistencia uterina blanda y contraída en el curso-taller: vigilancia con enfoque de riesgo en el puerperio fisiológico inmediato y desencadenantes de alerta y acción para la hemorragia obstétrica.
Figura 6. Valoración de la hemorragia por 65 participantes en la avaluación del cálculo de hemorragia en puerperio inmediato en el curso-taller: vigilancia con enfoque de riesgo en el puerperio fisiológico inmediato y desencadenantes de alerta y acción para la hemorragia obstétrica.
Figura 7. Valoración visual del sangrado uterino en el curso-taller: vigilancia con enfoque de riesgo en el puerperio fisiológico inmediato y desencadenantes de alerta y acción para la hemorragia obstétrica.
DISCUSIÓN
En la evaluación visual de la hemorragia obstétrica se subdiagnostica hasta 89% de los casos, aunque se han realizado tarjetas visuales para evaluaciones pictóricas para mejorar la certeza, no se reconocen los valores establecidos como: gasa chica de 10 x 10 cm empapada contiene 60 ml de sangre, compresa de 30 x 30 cm empapada contiene 140 ml, cuando se pesa una gasa ésta contiene por cada gramo 1 ml de sangre y una sábana empapada contiene 1000 ml o más. Un tapete contiene aprox. 500 ml de sangre cuando éste empieza a gotear. La sangre materna dentro de la placenta equivale aprox. 150 ml; El descenso de la hemoglobina postparto de manera natural es aprox. del 10%.
El personal de enfermería es el primer respondiente ante un caso de hemorragia en el puerperio inmediato tanto identifica y estima la HHP como inicia de inmediato tratamiento, según expertos es el paso crucial para prevenir la muerte y la morbilidad materna y para ello la simulación clínica de crucial importancia (8-9).
Las emergencias obstétricas generalmente no son trasladables y por ello los equipos de salud deberán tener las habilidades y destrezas para su prevención y manejo adecuados y las técnicas de reanimación y estabilización deben revisarse periódicamente con el propósito de mantener las habilidades y destrezas del personal hospitalario (10).
En Estados Unidos 11% de las muertes maternas ocurren por hemorragia posparto pero hasta 54 al 93% pueden evitarse y aunque el método visual para valorar la pérdida sanguínea no es precisa el cálculo de gasas y compresas preestablecido o pesar en báscula ayuda a mejorar esta estimación (11).
El factor humano es esencial en la prevención de las muertes por hemorragia obstétrica de tal manera que los equipos del manejo de crisis son importantes para la atención de estos casos y deberán actualizarse con simulaciones de alta fidelidad lo cual genera resultados positivos(12, 13).
Se sabe que la pérdida de habilidades y destrezas incide negativamente en los resultados de nuestro trabajo, de tal manera que el entrenamiento continuo de los equipos que tratan las emergencias obstétricas es indispensable en todos los niveles de atención (14).
Utilizando como marco de referencia el programa Kirkpatrick para el entrenamiento obstétrico multiprofesional (PROMPT) ha demostrado su utilidad para la mejora de las habilidades y destrezas y habilidades del personal hospitalario sobre todo en la hemorragia postparto inmediato (15).
Otro programa para emergencias obstétricas el entrenamiento en emergen vías obstétricas estandarizado (STrObE) y el conocimiento promedio obtenido fue satisfactorio posterior al entrenamiento de igual manera el mismo patrón fue observado en cuanto en la autoconfianza reportada y el conocimiento siendo de mayor utilidad en el personal con menos experiencia, aunque fueron beneficiados todos los participantes (16).
El programa de entrenamiento PROBE igualmente ha dado resultados en su aplicación en cuanto a la atención el manejo clínico de las pacientes pero no en los casos de hemorragia postparto en la sala de labor lo que deja duda de su efectividad(17).
En un estudio de Nelissen mediante un programa de entrenamiento con simuladores hallaron que dio buenos resultados alcanzando una disminución de hemorragia postparto del 38% con el modelo Kirkpatrick de cuatro niveles. Así mismo encontraron que en una revaloración de las destrezas y habilidades a nueve meses éstas habían disminuyeron lo cual indica en la continuidad del reentrenamiento permanente (18, 19).
Finalmente la hemorragia postparto se presenta en 10%de las embarazadas en el mundo y ocasionan la cuarta parte de las muertes maternas y en un estudio de entrenamiento con el dispositivo MamaNatalie para la atención del parto encontraron algunas limitaciones al no ser cegado el procedimiento (20, 21).
Egenberg et al., recomiendan que los talleres sean continuos y de amplia diseminación puesto que han demostrado su utilidad en la atención materna (22).
Conflicto de intereses:
Los autores declaran no tener conflicto de intereses
Financiamiento:
No hubo fuentes de financiamiento para este trabajo
Responsabilidades éticas:
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de datos.Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos del paciente.
REFERENCIAS
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