EFFECTIVENESS, STRATEGIES AND STRUCTURES. STATE HEALTH SERVICES QUINTANA ROO BIOGRAPHICAL - NARRATIVE APPROACH.
Ignacio Bermúdez Meléndez1, Norma Marisela Ramos Salinas2
1 Hospital General de Playa del Carmen, Quintana Roo. Secretaría de Salud de Quintana Roo. México.
2 Universidad Autónoma de Querétaro. México.
Correspondencia: Ignacio Bermúdez Meléndez. Calle Venezuela Mza. 10, casa 3, lote 3, fraccionamiento Mundo Hábitat, Playa del Carmen, Quintana Roo, México. C.P. 77714. Correo electrónico: ibermuzco@hotmail.com
Recibido: 23 de noviembre de 2014.
Aceptado: 15 de diciembre de 2014.
RESUMEN.
Esta investigación aborda procesos biográficos narrativos que permiten caracterizar la estructura, estrategia y efectividad de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo a través del tiempo, durante el periodo 1974–2011, que permitan identificar la forma en la que se ha construido la efectividad de dichos Servicios según la relación estrategia y estructura organizacional, en la búsqueda de la comprensión y aprendizaje dentro del contexto hermenéutico, y con una perspectiva interpretativa y de significados con actores clave en la organización. Se realizaron 4 entrevistas en profundidad a ex secretarios de salud de los periodos 1974–1980, 1994–1999, 2007–2008, y 2009–2011, identificando las principales acciones enfocadas a la estructura, estrategia y efectividad en cada época de gestión, encontrándose como principales ejes: la descentralización, ampliación de cobertura, derechohabiencia, y fortalecimiento en la calidad a través de la acreditación. La biografía narrativa permitió el desahogo protagónico de ex secretarios de salud al resaltar hitos históricos fundamentales en los últimos 40 años de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo; trascendieron en cambios estratégicos y estructurales de la salud pública, para mantener y mejorar niveles aceptables de efectividad. Concluyendo que la efectividad de una organización se ha asociado a cambios coyunturales de estrategias y sus estructuras en el tiempo.
Palabras clave: efectividad, estrategia, estructura, salud, biografía, narración.
ABSRACT.
This research addresses biographical narrative processes that can characterize the structure, strategy and effectiveness of State Health Services in Quintana Roo over time, during the period 1974-2011, to identify how it built the effectiveness of state health services as strategy and organizational structure relationship, in the search for understanding and learning within the hermeneutical context with the interpretation and meanings with key stakeholders in the organization perspective, identified by former secretaries of health. Four in-depth interviews former health secretaries of the periods 1974-1980, 1994-1999, 2007-2008, and 2009-2011 identifying key actions focused on the structure, strategy and effective management in each period were performed, being as principal axes decentralization, expanding coverage and insurant, and strengthening quality through accreditation. The narrative biography allowed the leading outlet for former health secretaries to highlight key milestones in the last 40 years of State Health Services in Quintana Roo, transcended in strategic and structural changes in public health, to maintain and improve acceptable levels effectiveness. Concluding that the effectiveness of an organization has been associated with cyclical changes in strategies and structures in time.
Key words: effectiveness, strategy, structure, health, biography, narration.
INTRODUCCIÓN.
Las organizaciones se crean como una respuesta social para la atención de sus necesidades, y la organización en salud no es diferente a esta premisa. Uno de los elementos fundamentales para comprender el funcionamiento de una organización es el análisis de su estructura, su estrategia y efectividad alcanzada. En este sentido, siguiendo el orden planteado, la estructura se define para esta investigación como el marco de responsabilidades y las formas organizativas según los recursos y las reglas establecidas, considerando la división sistemática del trabajo para el logro de los objetivos. (1,2,3,4)
Diversos autores identifican el concepto de efectividad como el logro de los objetivos bajo condiciones reales, reconocida por la acción colectiva institucional, y determinada por alicientes, incentivos y contribuciones, la cual se construye a través de los elementos de la organización. (5,6,7,8,9,10,11,12,13) El concepto se adapta de acuerdo a los objetivos de cada organización.
La estrategia se ha acuñado como el curso de acción de los objetivos trazados para obtener resultados según los actores clave de la organización. (14,15,16,17,18,19,20) En este conjunto e interacción de conceptos, la riqueza se centra en la forma en la que todas ellas son combinadas, y donde las partes de un sistema son puestas juntas y ordenadas; organizar implica construir y modificar continuamente.
La organización puede operacionalizarse en dos dimensiones de acuerdo a su nivel de complejidad: como un proceso o como una entidad; el proceso de organización interno incluye todas las actividades necesarias para delinear los objetivos y metas, coordinar la utilización de los recursos, estructurar el trabajo o las actividades necesarias, y establecer las relaciones de autoridad y responsabilidad; la entidad, como unidad colectiva formal y que se adapta a los cambios externos e internos.
Existe una relación directamente proporcional de acuerdo con Hax y Majluf (19) sobre la relación estrategia-estructura-efectividad y se da regularmente de manera secuencial. Dentro de un esquema ordenado primero se define la estrategia de la organización, posteriormente se diseña la estructura y sus procesos, y por último se revisa la efectividad o resultados generados para alentar un sistema de incentivos adecuado; estos resultados se obtienen a través de productos o servicios.
La organización en salud presenta los mismos elementos estructurales que cualquier organización formal, la variación en ella es que el resultado se traduce en servicios que conjuntan sus esfuerzos por brindar atención en salud a través de diversos programas.
Un desafío de las organizaciones en salud representa el saber cómo optimizar la administración de sus servicios al mejorar la efectividad con mayores beneficios reales a su población, objetivo resultante de estrategias adecuadas y acorde a su estructura organizacional. Los resultados se clarifican en la salud pública a través del estudio de medidas de impacto de diferentes indicadores, para decidir y ejecutar acciones positivas que favorezcan la salud individual y colectiva. (20)
La investigación en los temas de efectividad se ha centrado en la medición de resultados. Una aportación al estudio de las estrategias y estructuras es a través de la percepción de los principales tomadores de decisiones sobre sus constructos y aquellos elementos que giran en torno a ellos, y en consecuencia los procesos de la decisión. En este sentido la metodología cualitativa ofrece interesantes alternativas para conocer la percepción de los actores clave en el tema explorado.
En esta investigación se pretende identificar la forma en la que se ha construido la efectividad de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo durante el periodo 1974 – 2011 según la relación estrategia y estructura.
MATERIAL Y MÉTODOS.
La presente investigación se realiza en el marco de la metodología cualitativa a través de entrevistas biográfico narrativas, y que aquí es representado por el modelo propuesto por Shultz (21,22,23,24) (lectura, registro de temas, categorización y descripción de lo investigado con estructura global). La utilidad que aporta al conocimiento científico radica en que la biografía narrativa permite identificar desde los actores clave, en un nivel protagónico y en tribuna libre, la percepción sobre la realidad en temas específicos. Para el caso de este estudio resulta ser el método más adecuado, ya que la historia de vida y estudio de la biografía plantea no solo un proyecto de desarrollo individual, sino que, además defiende una filosofía de vida colectiva. (25)
En esta investigación la figura que ostenta el cargo de más alta jerarquía resulta un elemento crucial para la política en salud de un estado, la fenomenología contribuye al proceso de análisis, interpretación de la información y generación de resultados. (22,24,25)
La investigación de campo se realizó durante los meses de mayo a octubre de 2013; los actores clave se eligieron dentro de un organigrama administrativo de Servicios de Salud en el estado en Quintana Roo, es decir ex Secretarios de Salud Estatales, quienes tienen la responsabilidad por ley, de planear, organizar, dirigir, controlar, evaluar y operar servicios de salud. (26)
Para la elección de los informantes clave se identificaron los siguientes criterios: tener una gestión administrativa entre 1974 a 2011, ser acreditados legalmente para el cargo, aceptar participar en la investigación. De los 8 secretarios de salud registrados durante ese periodo de tiempo, 4 cubrieron los criterios establecidos y se procedió a obtener información a través de entrevistas semiestructuradas y audiograbadas, bajo consentimiento informado, con una duración aproximada entre 3 a 4 horas hasta la saturación teórica posible y bajo condiciones de privacidad.
Los constructos que se abordaron fueron: ficha biográfica, perfil académico con enfoque hacia la alta gerencia, conocimiento sobre estrategia, estructura y efectividad de los Servicios Estatales de Salud ejercido en su periodo de gestión. La construcción de las tres variables de interés se abordó a través de la encuesta como se aprecia en la figura 1.
Los resultados y el análisis de la información se realizaron con la interpretación de la información a partir de los apartados planteados y por cada periodo de gestión administrativa.
RESULTADOS.
Se realizaron 4 entrevistas en profundidad programadas y previamente autorizadas. Cada constructo fue abordado en su totalidad por actores clave. Si bien el enfoque biográfico narrativo incorpora un componente en la historia de vida de los actores, se presentan únicamente los resultados enfocados hacia la información perteneciente a la institución.
A continuación se presentan los resultados distribuidos por gestión administrativa y delimitada por los temas de interés: estructura, estrategia y efectividad, resaltando los elementos de mayor importancia para cada uno de los temas a explorar y vinculados a los logros en salud (Cuadros 1, 2, 3 y 4).
Con la finalidad de unificar el concepto y la objetividad de la información que se obtuvo de los entrevistados, en cada entrevista fue leída la definición operacional para este estudio sobre, estructura, estrategia y efectividad. Dado que esta investigación se centra en la efectividad, al cierre de la entrevista se preguntó al entrevistado sobre su percepción personal sobre la efectividad de la organización dirigida en su periodo de gestión. Se extraen a continuación extractos de respuesta de cada uno de ellos, según el orden cronológico.
“Siempre hubo congruencia entre las metas y los recursos… una de las virtudes que tenía el personal en todo momento… sacrificaban mucho su vida para cumplir con los objetivos que tenían que haber entregado” ESS1
“la administración que me tocó vivir fue eficaz, tuve unos planes grandes que trabajamos con ello tuvimos la oportunidad de sembrar la semilla para que esos servicios estatales de salud crezcan bien y eso es en conjunción” ESS2
“Estoy convencido de que fuimos altamente efectivos por los resultados y mejoramos sensiblemente temas como vacunación y VIH… algunas evaluaciones fueron altamente reconocidas por la federación” ESS3
“no me queda la menor duda porque los hechos están ahí, no hay un solo centro de salud en todo el estado que en nuestra época no estuviera al 100%, el gran reto es mantener las acreditaciones” ESS4
DISCUSIÓN.
El objetivo central de esta investigación ha sido conocer cómo se ha construido la efectividad de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo, ligada a la relación estrategia y estructura. Hay indicios que en esa relación se dan cambios simultáneos similares y muy relevantes en esas tres dimensiones, evidenciadas no solo en esta entidad federativa, sino en todo el territorio nacional y en Latinoamérica, cambios desde sus estructuras, según sus estrategias y con efectos en mantener niveles de efectividad aceptables y que inciden en las reformas sanitarias para dar permanencia a esos procesos. (27, 28)
La investigación en salud tradicionalmente se ha enfocado al modelo biomédico y en los avances de la medicina curativa individualista. En las últimas décadas la salud pública emerge con el análisis de la información en el sentido colectivo y preventivo e incorpora sus aportaciones al acuñar diversas disciplinas como la psicología, sociología, antropología, historia, matemáticas, economía, administración, entre otras.
Dentro del componente de la investigación en salud pública se ubica el tema de la administración y gerencia por su sentido social. En la organización de los servicios de salud en Quintana Roo se han considerado tres elementos con dimensión teórica por los estudiosos de las organizaciones y la administración y ellos son: la estructura, la estrategia y la efectividad.
La relación entre estructura, estrategia y efectividad en los servicios de salud.
Los resultados presentados permiten identificar las modificaciones que ha sufrido la estructura en salud de acuerdo a las necesidades temporales establecidas, la bibliografía identifica la necesidad de la modificación de la estructura como parte de la adaptación de la organización a las necesidades políticas, sociales y de recursos (3,4,6,7,8,12) acordes a las decisiones estratégicas para mantener niveles de desempeño o efectividad en los Servicios Estatales de Salud.
De acuerdo con Hill y Jones, estrategia es un conjunto de acciones estructuradas por los administradores para mejorar el desempeño de su organización, las decisiones se toman con sentido de competencia y efectividad, y esto es fundamental para determinar el rumbo de la organización. (29,4,30) Si bien la estrategia se rige en la toma de decisiones racionales dirigida a los resultados y sus beneficios orientados en la planeación, los resultados encontrados en esta exploración apuntan hacia la formulación de estrategias basadas en planteamientos dirigidos por el nivel federal, antes y después de la descentralización, influenciado por las necesidades del país, regionales locales. La estrategia entonces no es una herramienta unilateral de quienes la implementan y llevan a cabo; para su desarrollo y ejecución se consideran los elementos del entorno, el contexto, los individuos que conforman la misma organización con sus características propias, de la organización y el sitio donde se inserta.
La estrategia de una organización se representa según dos puntos de vista: como patrones prescriptivos, por sus características de interés anticipatorio que pueden ser planeadas, diseñadas y posicionadas; y como estrategias de tipo descriptivas, creadas según las condiciones de adaptación futura. (4,32)
La evaluación de la efectividad es aceptada universalmente por los investigadores en salud pública si se realizan estudios eminentemente cuantitativos, sin embargo Nebot 2011 (23) plantea que esta visión representa una perspectiva limitada para interpretar los efectos a partir de una intervención. Dentro de los resultados encontrados se identifica que no han sido totalmente concluyentes porque no consideran elementos subjetivos y del entorno que pueden influir o modificar los resultados obtenidos.
El análisis de efectividad en una organización desde las ciencias sociales, permite comprender sus significados, sus logros alcanzados, dar mayor certidumbre para la mejor toma de decisiones estratégicas y los cambios que haya que hacer en sus estructuras(31) y el abordaje de las necesidades de la población demandante, que requiere servicios de salud con calidad y que incidan en reducir la morbilidad y mortalidad.
CONCLUSIONES.
La biografía narrativa ha despertado el desahogo protagónico de ex secretarios de salud al resaltar hitos históricos fundamentales en los últimos 40 años de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo, que han trascendido en cambios estratégicos y estructurales de la salud pública, para mantener y mejorar niveles aceptables de efectividad.
En esta investigación predomina la metodología cualitativa como la respuesta válida para medir la efectividad y en consecuencia el fundamento para la toma de decisiones, sin embargo, en consecuencia es necesario resaltar que las organizaciones desde el punto de vista de la sociología, son construcciones humanas intencionales y no sistemas racionales cooperativos basadas exclusivamente en metas oficiales.
Hoy gracias a una tribuna libre, se trató de ampliar los conocimientos sobre desempeño organizacional, traducido en la efectividad y saber si la prestación de los servicios de salud son o no adecuados. Los logros de una organización se han asociado al curso de acción para llegar a ellos y esto implica las estrategias, que modifican sus estructuras según las necesidades de cambio.
Ha sido igualmente una oportunidad, el hacer un recorrido histórico desde la creación del Estado libre y soberano de Quintana Roo acompañado por el nacimiento, crecimiento y desarrollo de la Secretaria de Salud del Gobierno del Estado hasta nuestros días, donde las decisiones estratégicas más relevantes y cruciales para la salud se han centrado en reformas en salud como: la descentralización, la incorporación del financiamiento a través del seguro popular, la atención a las principales causas de enfermedad y muerte, la mejora en la calidad de la atención en sus diferentes componentes y la acreditación de sus unidades de salud con reconocimiento poblacional.
Por otro lado, la evolución histórica de la Secretaría de Salud en Quintana Roo se ha construido basada en la vida profesional de ex secretarios de salud, con la oportunidad de reconstruir la cumbre personal histórica con libertad para describir desde el enfoque de gestión estratégica, los cambios continuos surgidos, marcados por flujos poblacionales crecientes y de cambio en la transición epidemiológica del país; con conocimiento pleno de sus estructuras, el desarrollo de las mismas para adecuarse a esas necesidades; rompiendo cadenas de madurez institucional, desde una dependencia centralista, hasta la búsqueda de la autonomía descentralizadora.
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