PERFORATED GASTRIC ULCER IN ADULT WOMAN. CLINICAL CASE
RESUMEN
Introducción. En 1893 se publicó un caso de úlcera gástrica perforada, realizando gastrorrafia con resultados desfavorables en una paciente de 20 años de edad. El mismo escrito refiere que el primer caso exitoso de reparación de úlcera gástrica perforada fue reportado en 1886 en la misma revista.
Caso clínico. Femenino de 48 años con dolor epigástrico tipo urente de un mes de evolución, tratada con antiespasmódicos e inhibidores de bomba de protones, con mejoría relativa intensificándose las últimas 24 hrs, con irradiación bilateral en cinturón y hacia hemitórax izquierdo. A la exploración física presenta facies dolorosa con signos vitales normales excepto taquicardia (108 rpm), abdomen blando con dolor a la palpación media y profunda en todo el abdomen con submatidez subcostal izquierda y datos de irritación peritoneal. Laboratorio: leucocitosis de 12,100/µL, neutrofilia 90%, bandas 5%, glucosa 196 mg/dL, GGT 47 U/L, TP 15.2 seg, amilasa 186 UI/L, calcio sérico 8.4 mg/dL. Los rayos X del abdomen mostraron imagen en vidrio despulido. La tomografía axial computarizada mostró líquido libre y neumoperitoneo. Se interviene encontrando una perforación de 0.6 x 0.4 mm en región prepilórica; se realiza cierre primario en dos planos con parche de Graham.
Discusión. En las perforaciones se presentan porcentajes de mortalidad hasta de 30%, sobre todo en pacientes ancianos. Una clasificación elevada según la American Society Anesthesiologists (ASA), presencia de estado de choque, cirugía abierta, y tiempo quirúrgico prolongado, son factores de riesgo elevados para la morbilidad en estos pacientes. En este caso no se presentaron estos factores dada la prontitud del manejo quirúrgico y por ello no hubo morbilidad postoperatoria.
Palabras clave: úlcera péptica, perforación, abdomen agudo, morbilidad.
ABSTRACT
Introduction. In 1893 an event of perforated gastric ulcer was published, performing gastrorrhaphy with unfavorable outcomes in a patient of 20 years of age. That same writing refers to the first successful case of repair of perforated gastric ulcer which was reported in 1886 in the same journal.
Case report. Female of 48 years with epigastric pain burning type of one month of evolution, treated with antispasmodics and proton pump inhibitors, with relative improvement intensifying on the last 24 hours, with bilateral irradiation belt and towards the left hemithorax. A physical examination revealed painful facies with normal vital signs except tachycardia (108 rpm), soft abdomen with medium and deep tenderness in all of the abdomen with left subcostal submatidez and peritoneal irritation data. Laboratory: 12,100/μL leukocytosis, neutrophilia 90%, bands 5%, glucose 196 mg/dL, GGT 47 U/L, PT 15.2 sec, amylase 186 IU/L, serum calcium 8.4 mg/dL. Rx abdomen showed ground glass image. CT scan showed free fluid and neumoperitoneo. Intervention found a perforation of 0.6 x 0.4 mm in the prepyloric region, primary closure is performed in two planes with Graham patch.
Discussion. The perforations have mortality rates up to 30%, especially in elderly patients. A high ASA classification, presence of shock, open surgery, and prolonged surgical time, are high risk factors for morbidity in these patients. In this case we had none of these factors given the promptness of surgical treatment and therefore there was no postoperative morbidity.
Key words: Peptic ulcer, perforation, acute abdomen, morbidity.
INTRODUCCIÓN.
En 1893 Gilford H. (1) publicó un caso de úlcera gástrica perforada realizando gastrorrafia, con resultados desfavorables en una paciente de 20 años de edad. En su mismo escrito, refiere que el primer caso exitoso de reparación de úlcera gástrica perforada corresponde a Taylor JW reportado en 1886 en la misma revista.
Hasta principios del siglo XX, la enfermedad ácido péptica era considerada como una enfermedad asociada con los hábitos alimentarios y el estrés, y por lo tanto el tratamiento consistía en reposo y dieta libre de irritantes así como el tratamiento de sus complicaciones mediante procedimientos quirúrgicos de escasa o nula eficacia.
Sin embargo, a partir de la última mitad del mismo siglo, se empezaron a desarrollar distintas técnicas quirúrgicas como las técnicas de vagotomía: vagotomía troncular con piloroplastía, vagotomía con antrectomía o vagotomía con gastroyeyunoanastomósis, vagotomía selectiva con piloroplastía o con antrectomía, y la vagotomía superselectiva; así como las resecciones gástricas, las cuales vinieron a cambiar el panorama de este padecimiento, y aún más, con el desarrollo de medicamentos antisecretores H2 y los inhibidores de la bomba de protones (IBP), la cirugía electiva para estos pacientes pasó de 60 x 100,000 habitantes en el periodo de 1961 a 1965 hasta 7 x 100,000 habitantes en el periodo de 1981 a 1984, ello solamente con la introducción de fármacos antisecretores del ácido en 1977. (2-5)
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) se encuentran entre los medicamentos más comúnmente utilizados en todo el mundo, y la toxicidad gastrointestinal, incluyendo la úlcera péptica, es un efecto adverso común de éstos. Los factores de riesgo para úlcera péptica por AINEs incluyen una historia previa de úlcera péptica, edad avanzada, dosis altas de AINEs, el uso concomitante de corticoides, anticoagulantes y otros AINEs como la aspirina a dosis bajas. Las medidas de prevención, como los bloqueadores de los receptores de la histamina 2, los inhibidores de la bomba de protones o el misoprostol (análogo semisintético de la prostaglandina E1), se deben establecer para los pacientes que requieren tratamiento con AINEs y que tienen factores de riesgo para la úlcera péptica. También se recomienda la erradicación del H. pylori de alto riesgo en usuarios de AINEs. Las estrategias de tratamiento para las úlceras pépticas en usuarios de AINEs son casi las mismas para las úlceras pépticas en los no usuarios. (6, 7)
Con el descubrimiento del Helicobacter pylori (8) en 1984 como factor importante del desarrollo de la enfermedad, se incrementó la eficacia del tratamiento de la enfermedad ulcerosa y disminuyeron todavía más los procedimientos quirúrgicos electivos. Pero de manera inesperada, la cirugía para casos de complicaciones como hemorragia, estenosis y perforaciones se ha incrementado de manera importante. Se conoce que la perforación se presenta entre 2% al 10% de estos pacientes, superada solamente por la hemorragia en 10% al 20 % de los casos y que requieren de manejo quirúrgico y/o endoscópico;(9) la mortalidad de la perforación de la úlcera péptica en general es de 10% aunque puede variar entre 1.3% al 30%. (10)
Seguramente el manejo expectativo de la úlcera perforada ha quedado en el pasado, sin embargo, también es una propuesta racional. Con las mejoras modernas de reanimación, la terapia de supresión ácida con inhibidores de bomba de protones, y un abordaje quirúrgico menos agresivo, se ha demostrado eficacia en el tratamiento de la perforación gastroduodenal.
En la mayoría de los casos, el cierre simple con o sin parche de epiplón en combinación con el tratamiento médico óptimo, incluyendo la supresión de ácido y antibióticos para el tratamiento del H. pylori, es suficiente. Los tratamientos resectivos, incluyendo un tratamiento reductor de ácido, son innecesarios en la mayoría de los pacientes, y debe reservarse para aquellos pacientes que han fracasado con el tratamiento médico previo. (11)
La cirugía puede realizarse ya sea abierta o laparoscópica con resultados equivalentes. En un pequeño subgrupo de pacientes que se presentan con síntomas mínimos, con perforaciones contenidas y sin trastornos sistémicos, el tratamiento conservador es una opción, requiriendo una estrecha observación y un bajo umbral de intervención quirúrgica si se desarrolla deterioro clínico. (12)
CASO CLÍNICO.
Femenino de 48 años de edad con dolor epigástrico tipo urente de un mes de evolución, tratada con antiespasmódicos e inhibidores de bomba de protones, con mejoría relativa intensificándose las últimas 24 hrs, con irradiación bilateral en cinturón y hacia hemitórax izquierdo.
A la exploración física presenta facies dolorosa con signos vitales normales excepto taquicardia (108 lpm), abdomen blando con dolor a la palpación media y profunda en todo el abdomen con submatidez subcostal izquierda y datos de irritación peritoneal, con peristalsis disminuida.
Laboratorios con leucocitosis de 12,100/µL, neutrofilia 90%, bandas 5%, glucosa 196 mg/dL, gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) 47 U/L, tiempo de protrombina (TP) 15.2 seg, amilasa 186 UI/L, calcio sérico 8.4 mg/dL. Rx simple de abdomen en decúbito con imagen en vidrio despulido. La tomografía axial computada (TAC) muestra líquido libre en cavidad abdominal y neumoperitoneo. Se establece diagnóstico de abdomen agudo por perforación de víscera hueca y se solicita quirófano, encontrando líquido libre gastrointestinal, asas de intestino delgado despulidas con natas de fibrina y una perforación de 0.6 x 0.4 mm en región prepilórica, cara anterior del antro gástrico con abundante salida de líquido gastrobiliar. (Figura 1)
Se toma biopsia de mucosa gástrica y se realiza cierre primario en dos planos con parche de Graham, se realiza revisión y lavado de cavidad así como colocación de drenajes tipo penrose en corredera derecha y hueco pélvico. Diagnóstico postoperatorio: úlcera gástrica tipo III de Johnson más peritonitis química.
DISCUSIÓN.
La úlcera péptica es una pérdida circunscrita de tejidos que alcanza la mucosa, submucosa y muscular y se produce en las partes del tubo digestivo expuestas a la acción del jugo gástrico. Bockus señala que hasta 10% o más de la población adulta de los países desarrollados ha presentado o presentará úlceras. Actualmente la prevalencia de esta afección en Noruega es de 10%, en Estados Unidos de 9.4%, y en Finlandia de 5.9%, y en la mayoría de los estudios este porcentaje fluctúa entre 5 al 15%. (13)
Las causas de perforación de la úlcera péptica se dividen en 1) traumáticas: iatrogenia, cuerpos extraños y violencia y 2) no traumáticas: úlcera gástrica, úlcera duodenal, obstrucción, isquemia, y cáncer y las complicaciones usualmente se presentan con dolor abdominal e irritación peritoneal por la fuga del contenido gástrico ácido. Sin embargo, el examen físico puede ser indolente y la peritonitis puede ser mínima o estar ausente principalmente en paciente con fuga ácida contenida. Sin embargo, pacientes muy graves también pueden presentarse con estado mental alterado, complicando aún más en el examen clínico y los resultados de laboratorio en este escenario son inespecíficos, aunque la leucocitosis, la acidosis metabólica y la amilasa sérica elevada pueden estar asociadas con perforación.
Las indicaciones de cirugía electiva para la enfermedad ácido-péptica son: historia prolongada y falla al tratamiento médico, estenosis pilórica persistente o estrechez en reloj de arena del estómago, sospecha de malignidad y complicaciones previas como la hemorragia o la perforación, la mayoría de ellas casi en extinción debido a los avances en el tratamiento médico sobre la inhibición del ácido y la erradicación del H. pylori. (14)
Casali, et al., (15) encontraron una asociación significativa entre el H. pylori y la presencia de perforación, y recomiendan que para confirmar la presencia de esta bacteria se puede realizar mediante serología y/o la prueba rápida de ureasa obtenida de la cavidad peritoneal o de la luz gástrica o duodenal; en la paciente de este caso se obtuvo biopsia de la lesión.
Por otra parte, las complicaciones de la enfermedad ahora ocupan un lugar preponderante en su evolución y en el caso de las hemorragias, los métodos diagnósticos y terapéuticos basados en la endoscopia han venido a resolver una gran cantidad de casos con esta complicación, sobre todo en etapa aguda; sin embargo, la cirugía aún ofrece alternativas de curación definitivas y entre las técnicas quirúrgicas se cuenta con la vagotomía troncular más sutura-ligadura de la úlcera, la vagotomía troncular con antrectomía con resección o sutura ligadura de la úlcera y la vagotomía superselectiva con duodenotomía y sutura-ligadura de la úlcera.
En cuanto a las perforaciones se han reportado porcentajes de mortalidad hasta del 30% (16) sobre todo en pacientes ancianos, más relacionadas con el entorno del paciente que con los procedimientos a que son sometidos.
Es indudable que la identificación del H. pylori como agente causal de la mayoría de los casos de enfermedad úlcero-péptica ha venido a revolucionar la comprensión y el manejo de esta enfermedad, y debido a ello, han disminuido los tratamientos quirúrgicos diseñados para la misma, de tal forma que son escasamente realizados en la actualidad. La detección de H. pylori pasó dramáticamente de 97,823 casos en 1998 hasta 54,115; de tal manera que la perforación disminuyó de 2,816 a 1,106 casos en el año 1993. De manera significativa los procedimientos quirúrgicos también se vieron afectados, ya que la antrectomía con anastomosis duodenal pasó de 6,040 a 1,722 casos, la antrectomía con anastomosis al yeyuno pasó de 13,516 a 8,630 casos, es decir, que la incidencia operatoria durante este periodo disminuyó hasta 47% del total.
Con respecto a las vagotomías éstas disminuyeron de 5,059 a 932 casos, la vagotomía troncular de 9,718 a 1,902 casos; la vagotomía altamente selectiva de 1,290 a 262 y otras vagotomías selectivas de 2,015 a 587 casos en el mismo periodo de estudio (1993 a 2007). Todo ello conlleva a un cambio en los programas de entrenamiento quirúrgico de los médicos residentes en formación. (17) Sin embargo, el número de pacientes admitidos para cirugía de emergencia por perforación de úlcera péptica no ha sufrido una disminución similar y la perforación de las úlceras pépticas permanece como un problema de salud importante. (18-21)
Jae-Myung Kim, et al., (22) encontraron que una clasificación elevada de la American Society of Anesthesiologists (ASA), la presencia de estado de choque preoperatorio, cirugía abierta, y tiempo quirúrgico prolongado mayor de 150 minutos, son factores de riesgo elevados para la morbilidad en estos pacientes. En contraste, no hay asociación entre morbilidad postoperatoria y enfermedades comórbidas en pacientes con úlcera péptica perforada. Para estos pacientes se debe hacer un esfuerzo para acortar el tiempo operatorio, asimismo, la cirugía laparoscópica para reparación primaria puede ser una estrategia quirúrgica para disminuir la morbilidad postoperatoria a menos que la inestabilidad hemodinámica del paciente no lo permita. Para el presente caso no se tuvo ninguno de estos factores dada la prontitud del manejo quirúrgico y por ello no hubo morbilidad postoperatoria.
Chalya, et al., (23) encontraron que la perforación de la úlcera péptica permanece como un problema clínico frecuente que afecta predominantemente a hombres jóvenes que desconocían que padecían de enfermedad ulcerosa y el cierre simple con parche de omento da excelentes resultados en la mayoría de los pacientes. En este caso el paciente fue femenino con edad adulta y fue tratada de la misma manera con iguales resultados.
En cuanto a los IBP Hermansson, et al., (24) cuando compararon los periodos antes y después de la introducción de éstos también encontraron una disminución significativa en la incidencia de las complicaciones de la úlcera péptica en la población sueca después de 1988 cuando se introdujo en el mercado. La causa de este decremento probablemente es multifactorial incluyendo el hábito tabáquico, el consumo de AINEs, la prevalencia de H. pylori y la introducción de los inhibidores de bomba de protones (IBP).
Con respecto a la incidencia de hospitalizaciones por esta causa, Manfredinni (25) et al., encontraron una variación estacional de hospitalización por enfermedad úlcero-péptica (EUP), que se caracteriza por tres picos de mayor incidencia (otoño, invierno y primavera). Cuando se analizan los datos corregidos por las proporciones de ingreso mensual, los finales del verano, otoño e invierno se confirman como los períodos de mayor riesgo. Los mecanismos fisiopatológicos subyacentes son desconocidos, y surge la necesidad de más estudios. En los sujetos con mayor riesgo, ciertos períodos del año podrían merecer una adecuada protección farmacológica para reducir el riesgo de hospitalización por EUP. En el Hospital General de Playa del Carmen se presentaron dos casos a finales de diciembre lo cual concuerda con este estudio.
Finalmente, la tendencia actual para el manejo de esta patología demuestra un incremento en el uso de la tomografía axial computada como la herramienta de diagnóstico principal de la úlcera péptica perforada y la cirugía laparoscópica como tratamiento quirúrgico. Sin embargo, estos cambios en la forma de manejo aun no modifican los resultados finales. (26)
CONCLUSIÓN.
La enfermedad úlcero-péptica continúa siendo un problema de salud al cual hay que prestarle la debida atención, ya que aunque farmacológicamente haya cambiado la historia natural de la enfermedad a partir del descubrimiento de los bloqueadores H2 (cimetidina, famotidina, ranitidina); de los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol) y del descubrimiento del H. Pylori y su tratamiento de erradicación, existen grupos expuestos, sobre todo aquellos consumidores crónicos de AINEs sin control médico (incluida la aspirina a dosis bajas de amplio uso en cardiología y medicina interna) que los puede conducir a complicaciones graves como la hemorragia y perforación gastroduodenal que requerirán de manejo quirúrgico de urgencia en la mayoría de los casos y que ponen en riesgo la vida.
Para estos pacientes ancianos que están tomando medicamentos, como los AINEs y aspirina, el uso concomitante de inhibidores de bomba de protones (IBP) o antagonistas de los receptores H2 o el misoprostol, deben considerar para proteger del desarrollo de úlceras pépticas, así como la erradicación del H. pylori para evitar recidivas de las mismas.
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