GIANT LEFT EPIDIDYMAL CYST. REPORT OF A CASE AND REVIEW OF THE LITERATURE
Resumen
Introducción. Los quistes simples de epidídimo son formaciones quísticas congénitas o adquiridas que se asientan sobre el epidídimo. Son fácilmente palpables por el paciente quien muchas veces los confunde con un tumor de testículo o con un "tercer testículo". Si son voluminosos pueden ser confundidos con hidrocele. Presentamos un caso de quiste gigante de epidídimo izquierdo en un adulto.
Presentación del caso clínico. Paciente de 52 años de edad quien nueve meses antes de la intervención inició su padecimiento al caer de su propia altura sufriendo trauma testicular y edema moderado sin atención médica; cinco días antes de la exploración presenta dolor agudo en testículo izquierdo acompañado de retención urinaria, a la exploración física se encuentra crecimiento escrotal que no transilumina y resto de la exploración física normal. El ultrasonido reporta: quiste epididimario izquierdo de 100 x 73 x 11 mm, con volumen de 423 cc. Se ingresa y se interviene quirúrgicamente.
Discusión. Los quistes simples del epidídimo suelen ser únicos, a veces, pueden estar tabicados como nuestro caso. La ecografía muestra una imagen anecoica (líquida), quística, redondeada, bien delimitada, a veces tabicada. Sin embargo, esta imagen no es específica, sino que puede ser también observada en casos de hematomas, abscesos e incluso tumores sólidos. Generalmente en quistes pequeños la conducta es observacional pero en los casos en que sean voluminosos, se tornan dolorosos, o son motivo de pensamiento rumiante por los pacientes, se recomienda la enucleación. El quiste de nuestro paciente tuvo origen traumático con lento crecimiento hasta volverse sintomático requiriendo manejo quirúrgico.
Palabras clave: epidídimo, trauma, quiste gigante.
Summary
Introduction. Simple epididymal cysts are congenital or acquired cystic formations that sit on the epididymis. They are easily palpable by the patient who often confuses a testicular tumor or a "third testicle". If they are bulky they can be confused with a hydrocele. We present a case of acquired giant left epididymis cyst in an adult.
Presentation of the case. A 52 year-old patient who started his condition nine months before the intervention after falling from their own height suffering testicular trauma and moderate edema without medical attention; five days before the exploration presents acute pain in left testicle accompanied by urinary retention, when performing the physical examination a non-transilluminate scrotal growth is found, and is normal to the remainder of the physical examination. Ultrasound reports: left epididymal cyst of 100 x 73 x 11 mm, with a volume of 423 cc. The patient was operated surgically.
Discussion. Simple cyst of epididymis tend to be unique, sometimes may be loculated as our case. Ultrasound shows an anechoic (liquid), fibrosis, rounded, well delimited, sometimes loculated image. However this image is not specific, but can be also observed in cases of hematoma, abscess and even solid tumors. Generally in small cysts behavior is observational but in cases in which they are bulky, they become painful, or are ruminant thought by patients, it is recommended enucleation. The cyst in our patient had traumatic origin with slow growth up to become symptomatic requiring surgical management.
Key words: epididymis, trauma, giant cyst.
Introducción
Los quistes simples de epidídimo son formaciones quísticas congénitas o adquiridas que se asientan sobre el epidídimo. Son fácilmente palpables por el paciente quien muchas veces los confunde con un tumor de testículo o con un "tercer testículo". Si son voluminosos pueden ser confundidos con hidrocele. Presentamos un caso clínico de quiste gigante de epidídimo izquierdo postraumático tardío en un adulto.
Presentación del caso clínico.
Se trata de paciente de 52 años de edad quien nueve meses antes de la intervención inició su padecimiento al caer de su propia altura sufriendo trauma testicular y edema moderado sin atención médica; cinco días antes a la exploración presenta dolor agudo en testículo izquierdo acompañado de retención urinaria, a la exploración física se encuentra crecimiento escrotal que no transilumina y resto de la exploración normal. Se ingresa como probable hernia inguinoescrotal y se solicita ultrasonido (Fig. 1) que reporta: quiste epididimario izquierdo de 100 x 73 x 11 mm, con volumen de 423 cc. Se ingresa al servicio de cirugía general y se interviene quirúrgicamente obteniendo quiste gigante (Fig. 2).
Discusión.
Los quistes se dividen en primarios: sin antecedente materno de ingestión de tóxicos y debido a anomalías embrionarias; y secundarios: debidos a la administración de sustancias ingeridas por la madre durante el embarazo, como por ejemplo, tamoxifen y dietilestilbestrol. Asimismo, dependiendo del órgano del que derivan pueden ser: 1) quistes derivados de anomalías embrionarias de la membrana visceral de la vagina o albugínea epididimaria, 2) quistes derivados de apéndice testicular, (hidátide de Morgagni), se suelen situar debajo de la cabeza epididimaria, 3) quistes derivados de apéndice epididimario, suelen ser pedunculados, y corresponden a restos del conducto mesonéfrico de Wolff, 4) paradídimo u órgano de Giraldés, que son restos de Wolff y están situados en la parte superior de la cabeza del epidídimo, y 5) órgano de Haller o deferente aberrante craneal o caudal que pueden localizarse en cabeza o cola del epidídimo.
Los quistes simples del epidídimo congénitos suelen ser únicos y a veces pueden estar tabicados como nuestro caso, y no se conoce por qué aparecen con mayor frecuencia en el lado derecho. Cuando son de tamaño pequeño y múltiples se denomina enfermedad poliquística. Aunque la mayoría de estos quistes son únicos pueden aparecer asociados con el síndrome de Meckel, hasta casi 40% de los casos.
Estos quistes muchas veces se descubren en una exploración rutinaria y, otras veces, pueden mostrarse por dolor escrotal leve continuo. En casos de complicación como torsión o hemorragia, pueden manifestarse como un cuadro escrotal agudo equiparable a un episodio de torsión testicular. Los hay asintomáticos, y posiblemente sean los más frecuentes. (1, 2)
Muchas condiciones pueden presentarse como inflamación escrotal y éstas incluyen torsión del conducto espermático, torsión del testículo y apéndice epididimal, torsión de quiste del epidídimo, epididimitis, orquitis, hidrocele, edema escrotal y la púrpura de Henoch-Schönlein. (3)
Con respecto al diagnóstico no existe ningún examen complementario específico que nos pueda confirmar la sospecha clínica. La ecografía nos muestra una imagen anecoica (líquida), quística, redondeada, bien delimitada, a veces tabicada; sin embargo, esta imagen no es específica, sino que puede ser también observada en casos de hematomas, abscesos e incluso tumores sólidos. También debe hacerse el diagnóstico diferencial con masas anecoicas, extratesticulares como hidroceles, colecciones de líquido como hematomas o abscesos.
Además, se ha observado que los quistes grandes no solamente comprimen o desplazan al testículo, sino que alteran su ecoestructura lo cual puede confundir con respecto al diagnóstico. No se conoce por qué pueden originar estos cambios ecográficos, originando falsos diagnósticos, pero parece ser que están relacionados con las compresiones vasculares, mejorando después de la extirpación del quiste.
En caso de duda diagnóstica, se recomienda practicar una ecografía doppler testicular y una punción aspiración con aguja fina (PAFF). El diagnóstico diferencial debe realizarse principalmente con espermatoceles y tumores. Los espermatoceles suelen aparecer después de la pubertad, macroscópicamente y ecográficamente son similares a los QSE, sin embargo, mediante PAAF se obtiene un líquido lechoso o cremoso, que contiene espermatozoides en su interior. Los tumores sólidos como: neurofibromas, leiomiomas, mesoteliomas, y algunos sarcomas, clínica y ecográficamente son similares a los quistes simples del epidídimo, sin embargo, suelen observarse en adultos.
Por otra parte, Dogra, et al. (4-6) y Bhatt, et al. (7) han encontrado una gran correlación del US en estas patologías las cuales pueden dirigir los tratamientos, desde el conservador con punciones repetidas hasta la enucleación quirúrgica.
Generalmente cuando los quistes son pequeños la conducta es observacional pero en los casos en que sean muy voluminosos, se tornan dolorosos debido a isquemia por torsión, o son motivo de pensamiento rumiante por los pacientes y se recomienda la enucleación como fue en nuestro caso.
Últimamente en jóvenes y adultos, se está utilizando la punción aspiración con excelentes resultados pero debido a la escasa frecuencia de esta patología no hemos experimentado esta conducta. En algunos casos se realiza la epididimectomía parcial, sobre todo en aquellos secundarios a torsión y que se acompañan de necrosis parcial del epidídimo.
Si bien los quistes simples de epidídimo no entrañan riesgo alguno, es menester del cirujano realizar el diagnóstico correcto. Shergill IS, et al.(8) recomiendan, en su experiencia de 11 años, el manejo conservador con vigilancia ultrasonográfica, sin embargo en nuestro caso no aplicaba debido al tamaño del quiste.
Srisajjakul S. (9) y Al-Jabri T, et al.(10) recomiendan que en pacientes asintomáticos con quistes simples y sin características asociadas que sugieran malignidad pueden ser dados de alta sin necesidad de seguimiento adicional. Por otra parte, los quistes benignos son incidentales y en muchos casos no son palpables y son quistes simples que tienen una pared imperceptible con centro enecoico.(11)
En conclusión, el quiste de nuestro paciente tuvo origen traumático con lento crecimiento hasta volverse sintomático requiriendo manejo quirúrgico con evolución satisfactoria.
Referencias
1 Rabinowitz R, Hulbert WC Jr. Acute scrotal swelling. Urol Clin North Am. 1995; 22: 101-5.
2 Yilmaz E, Ozdogan O, Batislam E, Ba Ar HL, Ba Ar MM. Torsion of an epididymal cyst. Int J Urol.2004: 11; 182-3.
3 Yilmaz E, Batislam E, Bozdogan O, Başar H, Murad Başar M. Torsion of an epididymal cyst. Int J Urol. 2004; 11(3):182–3.
4 Dogra. VS, Gottlieb RH, Rubens DJ, Liao L. Benign intratesticular cystic lesions: US features, Radiographics. 2001; 21 Spec No: S273-81.
5 Dogra V, Bhatt S. Acute painful scrotum Radiol Clin North Am. 2004; 42: 349-63.
6 Dogra VS, Rubens DJ, Gottlieb RH, Bhatt S. Torsion and beyond: new twists in spectral Doppler evaluation of the scrotum. J Ultrasound Med 2004; 23: 1077-85.
7 Bhatt S. Rubens DJ, Dogra VS. Sonography of benign intrascrotal lesions. Ultrasound Q 2006; 22: 121-136.
8 Shergill IS, Thwaini A, Kapasi F, Potluri BS, Barber C. Management of simple intratesticular cysts: a single institution 11 year experience. Urology. 2006; 67(6):1266-8.
9 Srisajjakul S. Ultrasound Findings of benign intratesticular cystic lesions. Siriraj Med J. 2010; 62(6): 268 – 71.
10 Al-Jabri T, Misra S, Maan ZN, Khan K, Cocker C, Thompson P. Ultrasonography of simple intratesticular cyst: a 13 year experience in a single centre. Diagnostic Pathology 2011; 6 (1):24-6.
11 Bhatt S, Zafar HJS, Wasserman N, Dogra VS. Imaging of non-neoplastic intratesticular masses. 2011; 17 (1): 52-63.
Notas
Aspectos éticos
Este caso clínico no contiene figuras ni datos de identificación personal que pudiesen permitir la identificación del paciente, por lo que el Comité de Ética de Investigación del Hospital General Playa del Carmen consideró que no era necesario el consentimiento informado del paciente y todos los participantes dan su anuencia para u publicación.
Declaración de conflicto de intereses.
Los autores han completado el formulario de declaración de conflicto de intereses del International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE) traducido al castellano por Medwave y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del artículo/investigación; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. El formulario puede ser solicitado contactando al autor responsable de la publicación.
