PREGESTATIONAL DIABETES AND ITS COMPLICATIONS IN THE FETUS.
RESUMEN
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad endocrino-metabólica caracterizada por una hiperglucemia, la cual está asociada a alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas, deteriorando la salud de quien porta esta enfermedad.
La diabetes pregestecional (DpG), es cuando una mujer previamente diagnosticada con DM se embaraza, comprometiendo su salud y la del feto, presentando complicaciones como: macrosomía, hipoxia, asfixia, síndrome de dificultad respiratoria (SDR) ictericia e incluso aborto espontaneo. De las cuales macrosomía fetal, SDR y aborto espontaneo son las principales complicaciones.
La importancia de la DpG no controlada, radica en las secuelas que se presentan en el feto antes y después del embarazo como: secuelas neurológicas, obesidad, diabetes y la muerte. Un control estricto de la DM dos o tres meses previos a la concepción y hasta terminar la organogénesis (siete semanas de gestación) puede disminuir la frecuencia de malformaciones congénitas y complicaciones al feto.
Palabras clave: Organogénesis, gestación, diabetes pregestacional, macrosomía fetal, aborto espontáneo, síndrome de diestres respiratorio.
ABSTRACT
Diabetes Mellitus (DM) is an endocrine-metabolic disease characterized by hyperglycemia, which is associated with alterations in the metabolism of carbohydrates, proteins and fats, deteriorating health who carries this disease.
Pregestational diabetes (pGDM), is when a woman previously diagnosed with diabetes becomes pregnant, compromising their health and that of the fetus, presenting complications as: macrosomia, hypoxia, asphyxia, respiratory distress syndrome (RDS) jaundice and even spontaneous abortion. Of which fetal macrosomia, SDR and spontaneous abortion are the main complications.
The importance of uncontrolled pGDM lies in the effects that occur in the fetus before and after pregnancy as: neurological, obesity, diabetes and death. Strict control of DM two or three months before conception to the end of the organogenesis (seven weeks of gestation) may decrease the frequency of congenital malformations and fetal complications.
Key words: Organogenesis, gestation, pregestational diabetes, fetus macrosomia, espontaneous abortion, newborn respiratory diestress.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad endocrino-metabólica, que se caracteriza por una hiperglucemia, que puede ser causada por dos mecanismos, ya sea por la destrucción autoinmunitaria de las células β de los islotes de Langerhans del páncreas, sin la secreción de insulina (DM1), o bien, por la resistencia a la hormona y una alteración en la secreción de la misma (DM2), la cual está asociada a alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas. La hiperglucemia crónica se asocia con lesiones a largo plazo, disfunciones de diversos órganos, especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.(1)
Se considera como Diabetes Pregestacional (DpG), a toda paciente diabética insulino dependiente o no, que posteriormente se embaraza. La DpG constituye la alteración metabólica más frecuente en el embarazo.
A diferencia de la DpG, la Diabetes Gestacional es la intolerancia a los carbohidratos, de variable intensidad que se diagnostica o reconoce por primera vez durante el embarazo y que puede persistir o no después del parto.(2, 3)
Se sabe que la DM1 y DM2 afectan a la salud de la madre y la de su futuro hijo, con incremento en el riesgo de sufrir abortos, malformaciones y otras complicaciones perinatales.(3) Estas anomalías en el feto se asocian significativamente a niveles altos de glucemia en las madres;(4) existe una asociación entre un control glucémico inadecuado en el periodo periconcepcional y el riesgo de tales malformaciones.(5)
Según la American Diabetes Association (ADA) los criterios actuales para el diagnóstico de la diabetes son >6.5% de Hemoglobina glucosilada (A1c) y una glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL (7mmol/L).(6)
La DpG es una enfermedad metabólica que compromete la salud del feto. Después de las 20 semanas de gestación, las secuelas que se presentan por hiperinsulinemia fetal, son tales como: macrosomía, hipoxia, asfixia, y después del nacimiento síndrome de dificultad respiratoria, ictericia y policitemia; y en consecuencia secuelas neurológicas.(7, 8)
El objetivo de este artículo es estudiar las principales complicaciones de la DpG en el feto, como la macrosomía fetal, diestres respiratorio y aborto espontaneo.
Macrosomía fetal.
Es un crecimiento excesivo del feto a causa de una hiperglucemia en la paciente embarazada, que provoca hiperglucemia en el feto por alteraciones en las células beta y en los adipocitos, haciendo que el aumento de insulina estimule la síntesis lipídica y en última instancia resulte en feto macrosómico.(9) El término macrosomía hace referencia a fetos con un peso estimado de 4,500 gramos al nacer.(10, 11)
La macrosomía, como principal complicación en el recién nacido, se presenta en el 2 al 33% de los embarazos en la población diabética en general,(7) en el 15 al 30% de los niños que sufren macrosomía, existe distocia de hombros con lesión del plexo braquial durante el parto, y de estos en el 0.24 al 1.8% quedan con lesión permanente.(15, 16)
El cuadro clínico puede presentarse al momento del parto, donde el recién nacido puede ser de gran tamaño para la edad gestacional. Las lesiones más frecuentes son fractura de clavícula, húmero, parálisis del nervio frénico y ocasionalmente hemorragia suprarrenal o del sistema nervioso central. En sus características físicas se muestran cara de luna llena, facies de querubín, aspecto pletórico, hipertricosis, en especial en pabellones auriculares, giba en nuca, hipotonía y pliegues cutáneos gruesos y redundantes.(13)
El feto macrosómico tiene mayor riesgo de muerte intrauterina, malformaciones congénitas, parto distócico, miocardiopatía hipertrófica, trombosis vascular e hipoglucemia neonatal. Tiene una mayor probabilidad de requerir nacimiento por cesárea, presenta hemorragia posparto y en ocasiones requiere nacimiento quirúrgico por vía vaginal y operación cesárea de urgencias, en comparación con un producto con peso normal.(10, 11)
Síndrome de diestres respiratorio (SDR).
El SDR es un cuadro respiratorio agudo que afecta principalmente al recién nacido a pretérmino, nacido de menos de 35 semanas de gestación.(19,20) La inmadurez del pulmón del recién nacido a pretérmino no es solamente bioquímica por déficit de factor surfactante pulmonar, si no también morfológica y funcional, ya que el desarrollo pulmonar aún no se ha completado. El pulmón con déficit de factor surfactante es incapaz de mantener una ventilación y un intercambio gaseoso adecuados.(19)
Es una inmadurez del sistema pulmonar, anatómica y fisiológica, con la deficiencia básica en la producción del factor surfactante. La diabetes materna se asocia con aparición del problema debido a su mayor frecuencia de partos a pretérmino.(9)
El hijo de una mujer diabética tiene mayor riesgo de sufrir SDR por el efecto adverso de la insulina sobre la síntesis de los fosfolípidos, componentes del factor surfactante.(14) Si el niño es prematuro, se evidenciará un cuadro de dificultad respiratoria por la inmadurez pulmonar.(17)
El hiperinsulinismo fetal implicado en la patogenia de la macrosomía, afecta la madurez pulmonar, específicamente el efecto del hiperinsulinismo produce la supresión de la síntesis de fosfatidilglicerol, el cual es el mayor componente del factor surfactante, necesario para la expansión pulmonar.(17)
El SDR produce entre el 20-30% de todas las defunciones neonatales, y del 50-70% en lactantes prematuros en el mundo;(7) determina más de la mitad de las condiciones patológicas del recién nacido, por tanto es uno de los principales indicadores de morbi-mortalidad en niños menores de un año de edad, y es más frecuente en varones que en mujeres.(18)
Su incidencia aumenta inversamente respecto a la edad de gestación de manera que afecta al 60% de los menores de 28 semanas y a menos del 5% de los mayores de 34 semanas.(20)
El SDR, clínicamente se caracteriza por presentar signos de insuficiencia respiratoria, polipnea (sobre 70/min.), dificultad respiratoria progresiva que precisa oxigenoterapia e incluso en casos más graves ventilación mecánica, quejido, disociación toraco-abdominal, taquicardia, pulsos “saltones”, soplo cardíaco y alteración de la perfusión, aleteo nasal, tiraje intercostal y retracción supra esternal, disminución del murmullo vesicular y a veces crepitante. La cianosis central, la hipoxemia y distintos grados de acidosis respiratoria y metabólica asociada a hipercapnia son los hallazgos gasométricos; radiológicamente aparece una imagen bilateral, más o menos homogénea, con opacificación del parénquima pulmonar con broncograma aéreo con aspecto característico de “vidrio esmerilado” que, en los casos más graves se denomina “pulmón blanco”.(21,22)
Aborto espontáneo.
Se define como la pérdida del producto antes de las 20 semanas de gestación. Implica el nacimiento del producto, con un peso menor de 500 gramos.(10, 12) Se denomina aborto precoz a aquel que ocurre antes de las 8 semanas de gestación, correspondiendo al 80% de los abortos espontáneos.
Se ha demostrado una incidencia de 2 a 3 veces más abortos espontáneos en mujeres con DM a la de la población general; es proporcional a la edad de la madre y otros factores relacionados con el embarazo, entre ellos la DpG que influye y se relaciona de manera negativa con el índice de abortos espontáneos.
El mecanismo fisiopatológico del aborto espontáneo no es completamente conocido, se han observado casos en que la hiperglucemia actúa sobre el producto alterando los lípidos de la membrana celular o liberando radicales libres.(22)
En etapas tempranas del desarrollo la glucosa puede dañar el ADN y provocar mutaciones que impiden la expresión de genes críticos para la embriogénesis normal. Este daño puede retrasar la duplicación del ADN, y por lo tanto, la división celular, lo que interrumpe los tiempos de desarrollo necesarios para la organogénesis.
El exceso de glucosa provoca disminución en las defensas antioxidantes del embrión. El glutatión reducido constituye un importante antioxidante a nivel celular, interviene en la síntesis de ADN y proteínas, y contribuye a la integridad de las membranas celulares, la diabetes debilita el sistema antioxidante al afectar la enzima que cataliza su síntesis, la gammaglutamilcisteínasintetasa (gamma-GCS), lo que lleva a una reducción de la concentración de glutatión reducido, esto altera el desarrollo del embrión, induciendo el aborto.(23)
DISCUSIÓN
La DM es una enfermedad metabólica, crónico-degenerativa, de padecerla es un factor de riesgo en la edad reproductiva de una mujer para sufrir posibles complicaciones en caso de embarazo, convirtiéndose en DpG y siendo un riesgo potencial de la salud del feto. Actualmente no se cuenta con la información suficiente para estudiar a fondo la DpG y los mecanismos que llevan a las complicaciones en la salud del feto.
Es importante investigar la fisiopatología de los mecanismos que complican la gestación y nacimiento del feto; revaluar las medidas de prevención de la DM como una de las principales enfermedades crónico-degenerativas en México, al igual que establecer programas de control y un mejor manejo de la DpG para disminuir la prevalencia de la DM y a su vez la morbi-mortalidad del feto por DpG.
CONCLUSIÓN
La importancia de la DM materna no controlada, radica en las secuelas que se presentan en el feto y en el niño antes y después del nacimiento. Debe entenderse que las repercusiones en el feto no solo son endócrinas, sino también metabólicas por acción de la hiperglucemia en el primer trimestre, en el resto del embarazo por la hiperinsulinemia y neurológicas después del nacimiento.(7)
Aunque no hay basta información al respecto, se sabe que los hijos de madres diabéticas pueden presentar secuelas neurológicas y tienen la mayor probabilidad de desarrollar obesidad en el futuro. El riesgo de que estos niños desarrollen DM en el futuro, es 10 veces mayor que la población en general. De lograrse un control adecuado, las complicaciones no se presentan y se disminuye la morbi-mortalidad perinatal.
Se puede concluir que probablemente el control estricto de la DM desde la etapa pregestacional, dos o tres meses previos a la concepción, y hasta terminar la organogénesis, alrededor de las siete semanas de gestación, puede disminuir la frecuencia de malformaciones congénitas y complicaciones en el feto.(13)
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