EFFECTIVENESS OF AN EDUCATIONAL INTERVENTION ON PREVENTIVE ASPECTS OF DIABETES MELLITUS IN QUINTANA ROO.
RESUMEN.
Objetivo: Evaluar el nivel de conocimientos sobre la diabetes mellitus, la susceptibilidad percibida, el consumo de alimentos y prácticas de alimentación en personas con riesgo de desarrollar esta enfermedad de Chetumal, Quintana Roo a través de una intervención educativa.
Material y Métodos: Se llevó a cabo una encuesta a través de un cuestionario CAP (Conocimientos, Actitudes y Prácticas) en mujeres con problemas de sobrepeso y obesidad del grupo de activación física del centro de salud urbano No. 6 de Chetumal antes y después del desarrollo de una intervención educativa de siete sesiones que incluyó técnicas de aprendizaje significativo, y que tuvo como objetivo desarrollar conocimientos, actitudes y prácticas sobres aspectos preventivos de la diabetes mellitus, orientándolos hacia una alimentación saludable y mayor actividad física.
Resultados: Después de la intervención se identifico un incremento en el consumo de verduras, leguminosas y productos de origen animal de muy bajo a bajo aporte de grasa, así como un consumo habitual en el grupo de la leche y cereales sin grasa. El porcentaje de mujeres con un nivel de conocimiento ideal sobre la diabetes mellitus fue mayor con un 61.11%. Las mujeres de este estudio demostraron una percepción de riesgo alto en cuanto a la posibilidad de enfermarse de diabetes.
Conclusión: El uso de estrategias de aprendizaje significativo en la educación sanitaria es una herramienta clave para lograr cambios a nivel de conocimientos, actitudes y prácticas orientadas a la prevención de la diabetes mellitus.
Palabras clave: diabetes mellitus, susceptibilidad percibida, intervención educativa, sobrepeso, obesidad, aprendizaje significativo, prevención, alimentación saludable, actividad física.
ABSTRACT
Objective: Assess the level of knowledge about diabetes mellitus, perceived susceptibility, the consumption of food and feeding practices in people at risk of developing this disease of Chetumal, Quintana Roo through an educational intervention.
Material and methods: carried out a survey using a questionnaire (knowledge, attitudes and practices) CAP in overweight women and obesity of the trigger group physical of the urban health centre No. 6 of Chetumal before and after the development of an educational intervention of seven meetings that included significant learning techniques and objective was to develop knowledge,attitudes and practical envelopes preventive aspects of diabetes mellitus orienting them towards healthy eating and increased physical activity.
Results: After the intervention identified an increase in the consumption of vegetables, legumes and animal very low to low fat intake products, as well as a habitual consumption in the milk and fat-free cereals group. The percentage of women with a level of ideal knowledge on diabetes mellitus was higher with a 61.11%. The women in this study showed a perception of high risk as regards the possibility of becoming ill with diabetes.
Conclusion: The use of meaningful learning in health education strategies is a key tool for change at the level of knowledge, attitudes and practices aimed at the prevention of diabetes mellitus.
Keywords: diabetes mellitus, perceived susceptibility, educational intervention, overweight, obesity, significant learning, prevention, healthy eating, physical activity.
INTRODUCCIÓN
En las Américas, la diabetes mellitus está afectando a la población con tasas cada vez mayores. Se prevé que el número de personas que sufren diabetes en América Latina se incremente en más de 50% y pase de 13,3 millones en el 2000 a 32,9 millones para el 2030. (1)
La carga que la diabetes representa para la sociedad y las personas se relaciona principalmente con un aumento de la discapacidad y la mortalidad prematuras por las complicaciones. El riesgo de morir por enfermedades cardiovasculares y por todas las demás causas es entre dos y tres veces más alto en las personas con diabetes, en comparación con sus semejantes no diabéticos.
Por otro lado, la obesidad es el principal factor modificable de riesgo de padecer diabetes. La epidemia de obesidad, causante del aumento de la diabetes, está impulsada en gran parte por dos tendencias que van de la mano: el cambio de los hábitos alimentarios y la reducción de la actividad física.
Así mismo, el estilo de vida y la falta de conocimientos son factores clave que conducen a la creciente epidemia de obesidad y diabetes. No obstante, los determinantes sociales y ambientales del sobrepeso, la obesidad y la mala salud representan un área susceptible de intervención. Las estrategias orientadas a la prevención y el tratamiento son cruciales para cambiar la situación en relación con la diabetes.
De acuerdo a la Organización Panamericana de la Salud, la educación sanitaria constituye uno de los elementos clave dentro de la prevención primaria de la obesidad y la diabetes en las acciones de promoción de la salud. (2)
El presente trabajo se llevó a cabo para evaluar el nivel de conocimientos sobre la diabetes mellitus, la susceptibilidad percibida, el consumo de alimentos y las prácticas de alimentación de mujeres con problemas de sobrepeso y obesidad del grupo de activación física del centro de salud urbano No. 6 de Chetumal, Quintana Roo de los Servicios Estatales de Salud, antes y después de una intervención educativa que utilizó estrategias de aprendizaje significativo con el fin de desarrollar conocimientos, actitudes y prácticas hacia hábitos de alimentación saludable y actividad física, determinantes principales del problema de diabetes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para este estudio se desarrolló una intervención con diseño cuasi-experimental de un solo grupo con dos mediciones, pre y post, aplicando una encuesta CAP (Conocimientos, Actitudes y Prácticas), la cual forma parte de un Proyecto Terminal Profesional para obtener el grado de Maestría en Salud Pública con área de concentración en Promoción de la Salud registrado en el Instituto Nacional de Salud Pública.(3)
Se realizó una intervención educativa de 7 sesiones con el objetivo de desarrollar conocimientos, actitudes y prácticas sobre aspectos preventivos de la diabetes orientándolos hacia una alimentación saludable y mayor actividad física utilizando técnicas de aprendizaje significativo. La intervención se llevó a cabo en el centro de salud urbano No. 6 de Chetumal y tuvo una duración de 7 semanas en las cuales se impartió una sesión semanal.
Se incluyeron a mujeres con problemas de sobrepeso y obesidad del grupo de activación física de la unidad de salud antes mencionada, la cual que forma parte de los Servicios Estatales de Salud.
En la intervención educativa se tocaron diferentes temas y desarrollaron varias actividades que tuvieron como objetivo sensibilizar a las participantes sobre la importancia del trabajo en equipo en los aspectos preventivos de la diabetes; compartir ideas y experiencias respecto a este padecimiento; identificar mitos y creencias; reflexionar sobre la percepción de la imagen corporal tomando como referencia el índice de masa corporal; y reforzar la actividad física que ya realizaban las participantes.
Los temas abordados incluyeron el concepto de diabetes mellitus, sus factores de riesgo, principales síntomas, diagnóstico y tipo de diabetes, sus complicaciones crónicas y medidas de prevención, conceptos básicos de alimentación, grupos de alimentos y beneficios de tener hábitos de alimentación saludable, entre otros.
Se realizó un concurso en el cual las participantes elaboraron por equipos recetas económicas con los 3 principales grupos de alimentos del “plato del bien comer”. Los platillos fueron presentados ante un jurado calificador conformado por el director del centro de salud, la promotora de salud, el coordinador del proyecto, y la nutrióloga de la Unidad de Especialidades Médicas para enfermedades crónicas de Chetumal.
Para la aplicación de la encuesta se usó un cuestionario validado de 33 preguntas cerradas que abarca 5 secciones principales que son: datos socio-demográficos, disponibilidad y consumo de alimentos, conocimientos acerca de la diabetes mellitus, susceptibilidad percibida y prácticas de alimentación.
En la primera sección se anotan los datos socio-demográficos de la participante, así como el gasto que hace a la quincena en alimentos y productos para preparar la comida de su familia.
La segunda sección ofrece un listado de 48 alimentos a fin de identificar cuáles de ellos había consumido la participante una semana antes del llenado del cuestionario así como la frecuencia de consumo en la semana. La tercera sección consta de 17 preguntas relacionadas al conocimiento de la diabetes, cada una de las preguntas con un puntaje máximo de 3 y mínimo de 0, puntuación máxima de 57 puntos y una mínima de 0. De acuerdo al puntaje obtenido se clasifica el nivel de conocimiento en: leve, moderado e ideal.(4)
La cuarta sección de 8 preguntas mide la variable de percepción de la susceptibilidad hacia la diabetes mellitus empleando una escala tipo Likert con 3 opciones de respuesta: “alta, regular o ninguna”, en donde a la opción alta se le asignó un valor de “3”. La susceptibilidad percibida usualmente es definida como la valoración personal del riesgo de padecer cierta condición, sin embargo en este estudio se agregaron otras categorías para su medición las cuales son: juicio comparativo de riesgo, riesgo percibido para los demás y autoevaluación de dificultades en 3 actividades (mantener el peso ideal, actividades domésticas y hacer ejercicio).(5)
La última sección consta de 8 preguntas que evaluaron las prácticas con respecto a la alimentación, estas preguntas fueron de tipo Likert, con un puntaje máximo de +16 y un puntaje mínimo de -16. De acuerdo al puntaje obtenido se clasifica el nivel de prácticas de alimentación saludable en: leve, moderado e ideal.
Se realizó un análisis descriptivo y un análisis bivariado de los resultados pre y post intervención el cual fue elaborado en el programa Excel. Para el análisis bivariado se utilizó la prueba de Chi cuadrada para determinar la significancia estadística. Se obtuvieron también promedios, porcentajes y desviaciones estándar.
RESULTADOS
Datos socio-demográficos.
Se recabó información de 54 mujeres (n=54) con un promedio de edad de 39 años (DE: 6.35), de las cuales el 89% sabe leer y el 11% son mujeres no alfabetizadas.
El 31.48% de las participantes tiene una escolaridad de secundaria completa y el 68.52% son amas de casa. En cuanto al gasto que hacen a la quincena en alimentos y productos para preparar la comida de su familia se encontró que el 27.78% de las mujeres gasta más de 300 y hasta 600 pesos, y otro 27.78% gasta más de 900 y hasta 1,200 pesos.
Disponibilidad y consumo de alimentos.
Para evaluar esta sección del cuestionario se clasificó el listado de 48 alimentos en 8 categorías principales, quedando de la siguiente manera: verduras, cereales, leguminosas, productos de origen animal, grupo de la leche, grasas y azucares, bebidas alcohólicas y alimentos preparados con grasa.
El grupo de alimentos con mayor diferencia entre las mediciones pre y post fueron los cereales con grasa (galletas, tamales), ya que antes de la intervención el 39.81% de las encuestadas afirmó haber consumido estos alimentos en la semana anterior al llenado del cuestionario y el 60.19% no. Después de la intervención 28.70% de las encuestadas dijo haber consumido estos alimentos en la semana anterior al llenado de la encuesta y 71.30% dijo no haberlo hecho.
El segundo grupo de alimentos con mayor diferencia entre mediciones pre y post fue el grupo de verduras ya que antes de la intervención 52.91% de las mujeres encuestadas dijo haber consumido estos alimentos en la semana anterior al llenado de la encuesta y el 47.09% dijo que no. Posterior a la intervención el 60.05% dijo haber consumido verduras en la semana anterior al llenado de la encuesta y 39.95% dijo que no. Cabe mencionar que dentro de este grupo el tomate y la cebolla fueron los alimentos más consumidos antes y después de la intervención.
Conocimientos.
Antes de la intervención el 7.41% de las encuestadas estaba de acuerdo en que la diabetes es una enfermedad curable, 29.63% no sabía, y el 62.96% estaba en desacuerdo. Posterior a la intervención el 7.41% estaba de acuerdo en que la diabetes es curable, 14.81% no sabía y el 77.78% estuvo en desacuerdo.
En lo que se refiere al conocimiento de las encuestadas respecto a si las personas con sobrepeso u obesidad deben evitar comer alimentos fritos o capeados el 81.48% estuvo de acuerdo, 7.41% no sabía y 11.11% estaba en desacuerdo antes de la intervención. Posterior a la intervención el 96.30% estaba de acuerdo en que las personas con sobrepeso u obesidad deben evitar comer alimentos fritos o capeados, y 3.70% en desacuerdo.
El 61.11% de las encuestadas estuvo de acuerdo antes de la intervención en que es recomendable no pasar ayunos prolongados (más de 5 horas sin comer), 12.96% no sabía, y el 25.93% estaba en desacuerdo. Después de la intervención el 68.52% estuvo de acuerdo en que es recomendable no pasar ayunos prolongados, 11.11% no sabía, y el 20.37% estaba en desacuerdo.
Con base en el puntaje obtenido en esta sección se clasificó el conocimiento de las participantes en leve, moderado e ideal, observándose un incremento en el porcentaje de mujeres con conocimiento ideal después de la intervención con 61.11%. Los resultados pre y post intervención en esta sección del cuestionario son estadísticamente significativos.
Susceptibilidad percibida a la diabetes mellitus.
Al preguntarle a las encuestadas antes de la intervención sobre el riesgo que tienen las personas de su edad de enfermarse de diabetes el 42.59% consideró que el riesgo es alto, 53.70% regular y 3.70% consideró que existe ningún riesgo. Después de la intervención el 48.15% de las mujeres consideró como alto el riesgo que tienen las personas de su edad de enfermarse de diabetes, 42.59% lo consideró regular y 9.26% dijo que existe ningún riesgo.
Antes de la intervención el 16.67% de las mujeres participantes consideraba más alto el riesgo personal de enfermarse de diabetes en comparación con hombres y mujeres de la misma edad, 66.67% pensaba que el riesgo es igual y 16.67% consideraba mas bajo el riesgo. Después de la intervención 27.78% de las encuestadas consideró más alto el riesgo personal de enfermarse de diabetes en comparación con hombres y mujeres de la misma edad, 59.26% piensa que el riesgo es igual y 12.96% consideró más bajo el riesgo.
Las preguntas 23, 24 y 25 evaluaron la percepción de dificultades para realizar algunas actividades como el control de peso y la realización de actividades domésticas y ejercicio. Aunque se considera que esta percepción se relaciona, a su vez, con el estado de salud, es una alternativa para conocer la percepción de susceptibilidad. (5)
La percepción de problemas varió para cada tipo de actividad, siendo baja para las actividades domésticas y hacer ejercicio, y más alta para el control del peso corporal. Sin embargo fue mayor el porcentaje de mujeres que después de la intervención piensa que no es difícil mantener el peso ideal (22.22%) en comparación con el porcentaje de mujeres que pensaba lo mismo antes de la intervención (18.52%). Los resultados de esta sección del cuestionario son estadísticamente significativos.
El cuadro 4 concentra las medias y desviaciones estándar de las preguntas sobre percepción de susceptibilidad hacia la diabetes mellitus antes y después de la intervención, clasificadas en las 4 categorías que se mencionan en el apartado de material y métodos. Los promedios al acercarse más al 3 indican una percepción de susceptibilidad más alta; sin embargo, en este caso la utilización de promedios y desviaciones estándar tiene limitaciones que se derivan del pequeño rango de respuestas (tres) que ofrecían las preguntas.
Prácticas de alimentación.
Al preguntarle a las encuestadas antes de la intervención si los alimentos que consumen están preparados con manteca un 64.81% contesto que nunca, 22.22% pocas veces, 9.26% no sabe, y 3.70% casi siempre. Posterior a la intervención a la misma pregunta el 72.22% de las encuestadas contesto que nunca consume sus alimentos preparados con manteca, 24.07% pocas veces, 1.85% no sabe y 1.85% siempre los consume.
Antes de la intervención el 5.56% de las mujeres participantes afirmó nunca consumir alimentos hechos a base de harinas como tortilla, pan y pastas, 44.44% lo hace pocas veces, 1.85% no sabe, 18.52% casi siempre y 29.63% siempre. Después de la intervención 7.41% dijo nunca consumir este tipo de alimentos, 38.89% pocas veces, 5.56% no sabe, 25.93% casi siempre y 22.22% siempre los consume.
Con base en el puntaje obtenido en esta sección se clasificó el nivel de prácticas de alimentación saludable de las participantes en leve, moderado e ideal, lo cual se muestra en la Grafica 2. En donde se observa un incremento en el porcentaje de mujeres con nivel de prácticas de alimentación ideal después de la intervención con 22.22%. Los resultados pre y post intervención en esta sección del cuestionario son estadísticamente significativos.
DISCUSIÓN.
La educación es un factor determinante en la salud. La salud de las personas se relaciona con su capacidad productiva, su habilidad para incorporar nuevos conocimientos y adaptarse fácilmente al cambio tecnológico, lo que le da acceso entre otras cosas a remuneraciones más elevadas, mejorando así sus niveles de vida, educación y salud. A la inversa, la mala salud se relaciona con la pobreza, el menor nivel de productividad, el ausentismo y los bajos ingresos.(6)
El concepto de educación para la salud, que se incluye dentro de la promoción de la salud, actualmente abarca un nuevo énfasis en la prevención, se concentra cada vez más en el aprendizaje y en el proceso de fortalecimiento de la autonomía.
Hoy en día, los profesionistas en el campo de la salud y los instructores sanitarios reconocen la relevancia y el uso de los métodos y estrategias desarrollados por los pedagogos dedicados a la educación de personas adultas,(7) como son las estrategias de aprendizaje significativo.
El grupo de alimentos que las participantes afirmaron haber consumido más antes de la intervención fue el grupo de la leche (72.22%) y los cereales sin grasa como son el pan, tortilla, arroz, papas hervidas y trigo (61.11%). Posterior a la intervención los grupos de alimentos que las participantes afirmaron haber consumido más fueron el grupo de la leche (73.15%), verduras (60.05%) y los cereales sin grasa (59.63%).
De lo anterior se puede observar que en este grupo de mujeres los cereales sin grasa y el grupo de la leche forman parte de su consumo habitual de alimentos. Considerando los problemas de sobrepeso y obesidad que tienen es importante mencionar que estos alimentos deben consumirse con moderación.
Por otro lado, de acuerdo a lo que dijeron las participantes el consumo en el grupo de las verduras, leguminosas y los productos de origen animal de muy bajo a bajo aporte de grasa (carne de res, pollo, atún, pescado, jamón) tuvo un incremento significativo después de la intervención con 7.14%, 6.48% y 3.34% respectivamente. Es probable que esto refleje un cambio de actitud en las mujeres participantes hacia el consumo de estos grupos de alimentos, considerando los conocimientos adquiridos sobre alimentación saludable.
En relación a la mejoría en el nivel de conocimientos de la diabetes en las participantes después de la intervención, es importante mencionar que los resultados obtenidos son similares a los de otros estudios en los cuales se ha demostrado la efectividad de intervenciones educativas para incrementar el nivel de conocimientos de este padecimiento (8,9,10,11). Aunque es importante indicar que a diferencia del presente trabajo dichos estudios se han realizado con personas diagnosticadas como diabéticas, lo que hace evidente la necesidad de realizar más investigaciones de la efectividad de intervenciones educativas en el nivel de prevención primaria de la diabetes mellitus con personas que aun no han sido diagnosticadas.
Las mujeres que participaron en este estudio demostraron una percepción de riesgo alto en cuanto a la posibilidad de enfermarse de diabetes antes y después de la intervención (72.22%), y es probable que esto se deba a que los problemas de sobrepeso y obesidad que tienen sean un factor determinante en su susceptibilidad percibida hacia la diabetes mellitus y otras enfermedades crónico-degenerativas; ya que una persona que ya presenta un problema de salud o complicación de la diabetes puede sentirse más susceptible o agobiado por las consecuencias negativas de dicho padecimiento. (12)
Las 4 categorías utilizadas para evaluar la susceptibilidad percibida permitieron un análisis más allá de la valoración personal del riesgo de padecer diabetes mellitus.
Llama la atención que dentro de la categoría de autoevaluación de dificultades en 3 actividades, hubo una disminución después de la intervención en el promedio de mujeres con percepción de dificultad alto para mantener el peso ideal (2.43 DE:0.83) en comparación con el promedio de mujeres en la misma sub-categoría antes de dicha intervención (2.50 DE:0.79). Es probable que estos resultados se deban a que la intervención educativa logró un efecto motivador en las mujeres participantes logrando que perciban menos dificultades para bajar de peso con el conocimiento adquirido.
Sin embargo, considerando las otras 2 sub-categorías (dificultad para realizar actividades domésticas y ejercicio), después de la intervención el 59.8% de las mujeres se consideró sin dificultad para realizar las actividades, lo cual es un indicador de que la percepción de susceptibilidad general tiende a ser baja, y si se toman en cuenta los problemas de sobrepeso y obesidad que existen en estas mujeres se puede decir que su percepción de vulnerabilidad es poco realista para la diabetes, así como para el estado de salud en general. Como lo afirma Pérez Vargas, “se han encontrado evidencias de que la gente malinterpreta su riesgo personal y familiar de enfermar, así como la severidad de la diabetes.”(5)
Esta aparente contradicción en la percepción de vulnerabilidad entre las 3 sub-categorías de la categoría de autoevaluación de dificultades podría explicarse por la influencia que tienen diversos factores culturales en la percepción del riesgo de enfermar de las personas, ya que “la evaluación que hacen los individuos de los síntomas de sus padecimientos varía en contextos sociales específicos, pero generalmente es más frecuente que se atribuyan a enfermedad cuando son recientes, cuando interfieren con actividades cotidianas, con la capacidad o habilidad para realizar actividades consideradas normales, o cuando se les relaciona con cambios emocionales no deseables”.(5)
De acuerdo a la Teoría del Aprendizaje Significativo de Ausubel el aprendizaje es significativo cuando existe un proceso en el cual el individuo relaciona un nuevo conocimiento o información con su estructura cognitiva de forma no arbitraria y sustantiva o no literal, y este se produce según Shuell en 3 fases: inicial, intermedia y final.(13)
El proceso de aprendizaje significativo se define por la serie de actividades significativas que el aprendiz ejecuta y por sus actitudes realizadas; las mismas que le proporcionan experiencia, y a la vez ésta produce un cambio relativamente permanente en sus contenidos de aprendizaje.(14)
En este sentido, no existe evidencia de que la intervención educativa llevada a cabo haya logrado un aprendizaje significativo en su fase final en las mujeres participantes, pero si podría afirmarse que las estrategias y actividades realizadas en las siete sesiones de dicha intervención resultaron significativas al lograr que las mujeres “participaran con interés, disfrutaran lo que hacían, mostraran seguridad y confianza, pusieran atención, trabajaran en equipo, trabajaran con autonomía desafiando sus propias habilidades y propiciando su creatividad e imaginación.” (14)
Lo anterior pudo comprobarse de manera específica en la participación que tuvieron las mujeres en el concurso de preparación de recetas económicas, por lo que puede afirmarse que las estrategias utilizadas lograron un efecto de aprendizaje significativo a nivel fase intermedia, al producir en ellas “una comprensión más profunda de los contenidos por aplicarlos a una situación fuera del contexto específico de las actividades que realizan normalmente en el grupo de activación física. “ (14)
CONCLUSIONES.
El uso de estrategias de aprendizaje significativo en la educación sanitaria es una herramienta clave para lograr cambios a nivel de conocimientos, actitudes y prácticas orientadas a la prevención de la diabetes mellitus.
Las mujeres que participaron en este estudio afirmaron que su consumo de verduras, leguminosas y productos de origen animal de muy bajo a bajo aporte de grasa fue mayor después de la intervención. El involucramiento de estas mujeres en la intervención educativa se vio reflejado en las actividades realizadas y especialmente en el concurso de platillos saludables donde pudieron aplicar los conocimientos adquiridos.
La mejoría en el nivel de conocimientos de la diabetes y prácticas de alimentación saludable refleja la efectividad de las estrategias utilizadas en la intervención educativa.
Por otro lado aun cuando la mayoría de estas mujeres afirma haber pensado en la posibilidad de enfermarse de diabetes, los resultados demuestran que tienen una percepción de vulnerabilidad poco realista hacia este padecimiento, así como de su estado de salud en general, si se consideran los problemas de sobrepeso y obesidad que tienen.
Finalmente, no existe evidencia de que la intervención educativa haya logrado un aprendizaje significativo en las mujeres participantes, pero sí de que las estrategias y actividades utilizadas resultaron significativas al lograr la participación, interés, trabajo en equipo y creatividad de las mujeres.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Wild S, Roglic G, Green A, King H. Global prevalence of diabetes. Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004;27(5):1047-1053.
2 Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Métodos poblacionales e individuales para la prevención y el tratamiento de la diabetes y la obesidad. 60ª Sesión del Comité Regional. 48º Consejo Directivo. Washington, D.C. EUA. 2008. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/GOV/CD/cd48-05-s.pdf Consultado abril 2012.
3 Camacho Serena C. Instituto Nacional de Salud Pública. Conocimientos, actitudes y prácticas hacia una alimentación saludable y una mayor actividad física en personas con riesgo de padecer diabetes mellitus de Chetumal, Quintana Roo a través de una intervención educativa. México. 2012.
4 Álvarez Meraz Donaciano. Instituto Mexicano del Seguro Social. Facultad de Medicina. Universidad de Colima. Evaluación del apoyo familiar, conocimiento sobre la diabetes mellitus, dieta, su adherencia y su relación con el control glicémico en pacientes diabéticos. Colima. 2005. Disponible en: http://digeset.ucol.mx/tesis_posgrado/Pdf/Donaciano_Alvarez_Meraz.PDF. Febrero 2011.
5 Pérez Vargas Estela. Facultad de Estudios Superiores Iztacala. UNAM. Susceptibilidad percibida de diabetes mellitus en adultos no diagnosticados. 2008. Disponible en: http://www.psicologiacientifica.com/bv/psicologia-317-1-susceptibilidad-percibida-de-diabetes-meliitus-en-adultos-no-diagnosticados.html Marzo 2012.
6 Del Val Salas MLA. Universidad Pedagógica Nacional. La Salud: un reto educativo. México. 2010. Disponible en: http://unidad094.upn.mx/revista/42/salud.htm Agosto 2012.
7 Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura. Quinta Conferencia Internacional de Educación de las Personas Adultas. Educación para la Salud. Promoción y educación para la salud. Hamburgo. 1997. Disponible en: http://www.unesco.org/education/uie/confintea/pdf/6b_span.pdf Abril 2012.
8 Castillo García E, De Haro Pérez E.M, López Castellano A.C. Implantación de un programa de educación sanitaria y seguimiento farmacoterapéutico a pacientes con diabetes tipo 2 en una farmacia comunitaria. Revista de la Organización de Farmacéuticos Ibero-Latinoamericanos. 2008. 18;3:43-54 Disponible en: http://www.revistadelaofil.org/Articulo.asp?Id=123 Consultado abril 2012.
9 Bustos Saldaña R, Barajas Martínez A, López Hernández G, Sánchez Novoa E, Palomera Palacios R, Islas García J. Conocimientos sobre diabetes mellitus en pacientes diabéticos tipo 2 tanto urbanos como rurales del occidente de México. Archivos en Medicina Familiar 2007; 9: 147-155. Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/507/50711441005.pdf Consultado abril 2012.
10 González Pedraza Avilés A, Martínez Vázquez R. Efectividad de una estrategia educativa sobre los parámetros bioquímicos y el nivel de conocimientos en pacientes diabéticos tipo 2. Revista de Endocrinología y nutrición Vol. 15 No. 3 Julio-Septiembre. 2007 pp. 165-174. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2007/er073g.pdf Consultado abril 2012.
11 Lazcano Burciaga G, Rodríguez Morán M, Guerrero Romero F. Eficacia de la educación en el control de la glucemia de pacientes con diabetes tipo 2. Rev. Med. IMSS. 1999 37(1)39-44.
12 Lara Esqueda Agustín. Secretaría de Salud. Secretaría de Salud y Bienestar Social del Estado de Colima. Manual de Alfabetización en Diabetes para profesionales de la salud. AM Editores S.A. de C.V. México, D.F. 2010.
13 Rodríguez Palmero MA. Concept Maping Conference. La Teoría del Aprendizaje Significativo. España. 2004. Disponible en: http://cmc.ihmc.us/papers/cmc2004-290.pdf Consultado Agosto 2012.
14 Rivera Muñoz Jorge L. El aprendizaje significativo y la evaluación de los aprendizajes. Sistema de bibliotecas. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Perú. 2004. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtualdata/publicaciones/inv_educativa/2004_n14/a07.pdf Abril 2012.
