Trophoblastic Gestational Disease Metastasic of Low Risk
1Ginecólogo-Oncólogo. Instituto de Ciencias de la Salud y Facultad de Medicina-Xalapa. Universidad Veracruzana. Centro Estatal de Cancerología, SESVER.
2 Gineco-Obstétra. Centro Estatal de Cancerología, SESVER.
3 Aumnos del 8° semestre. Facultad de Medicina-Xalapa. Universidad Veracruzana.
Servicios de Salud de Veracruz.
RESUMEN:
Reportamos el caso de una paciente de 28 años de edad con diagnóstico de envío de Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG) a un Centro Oncológico, revalorado su enfermedad como ETG metastásica de bajo riesgo y estadio III de la FIGO y su tratamiento.
ABSTRACT:
We report the case of a 28 year old patient with diagnosis of trophoblastic gestational disease (TGD) and send oncology center, value your disease with TGD metastasic of low risk and stage III of the FIGO and treatment.
Introducción.
Los diagnósticos diferenciales de los sangrados de la primera mitad del embarazo, debemos contemplar la amenaza de aborto, embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional (ETG).
En la ETG debido a un evento aberrante en la fertilización, las vellosidades de la placenta se tornan hidrópicas y proliferan elementos trofoblásticos que suele tener el trofoblasto fisiológico que produce la hormona gonadotropina corionica y tiene la posibilidad de invadir tejidos subyacentes y diseminarse por vía hemática, dar metástasis y matar a la enferma.
El diagnóstico está basado generalmente en una triada: cuadro clínico, dosis cuantitativa de la hormona gonadotrofinancoriónica fracción beta (hGC B) que es una subunidad de esta hormona y la ecografía.
Las más frecuentes formas de esta ETG es el embarazo molar, mola invasora, tumor de sitio placentario y el coriocarcinoma; de todas estas el embarazo molar es el más frecuente en aproximadamente 80% de casos.
El tratamiento primario es la evacuación uterina. Debido a las condiciones en que se encuentra el útero con aumento rápido de su tamaño en más de la tercera parte de casos, disminución de su consistencia y probabilidad de invasión del miometrio por el tejido trofoblástico (mola invasora), resulta de gran utilidad el control ecográfico durante esta maniobra de evacuación para disminuir la incidencia de las complicaciones más frecuentes: perforación uterina, evacuación insuficiente con la consecuente persistencia de restos y retardo en el diagnóstico.
La ETG puede tener comportamiento invasivo y atípico con diseminación a distancia (coriocarcinoma), un diagnóstico temprano y una evacuación eficaz permite diferencias rápidamente estos casos para aplicar tratamiento complemetario como es la quimioterapia que actualmente resulta sumamente eficaz. (1,2) Las metástasis que se asocian con el coriocarcinoma se desarrollan en el 4% de casos tras la evacuación del embarazo molar y su histología precisa no se determina por lo general, ya que el diagnóstico y el tratamiento se basan en el aumento de las concentraciones de la hGC B y de la forma en que se muestran, enfermedad metastásica y no metastásica.(3)
Caso clínico.
Se trata de una mujer de 28 años de edad, canalizada de un Hospital General del estado Veracruz, presentándose a la sala admisión contínua del Centro Estatal de Cancerología de ubicado en Xalapa, con una referencia y estudio histologico de evacuación uterina de embarazo molar persistente con persistencia de la cuantificación de hGC B hasta el mes de febrero del 2012, con los siguientes antecedentes de importancia; Estrato socioeconómico y cultural bajo; antecedentes gineco-obstétricos: menarca 12 años, gesta 3, para 0, cesáreas 2 (la última en el mes de octubre del 2011 obteniendo óbito de término), Legrado uterino instrumental 2 para estudio histopatológico con diagnóstico el último de mola invasora. A su ingreso continua con su sangrado transvaginal desde la última cesárea hasta la llegada al Centro Estatal de Cancerologia (5 meses), con anemia clínica y corroborada por laboratorio, aplicandose dos unidades de concentrado eritrocitario. Se solicita ultrasonido el cual no es concluyente y Rx de tórax con hallazgos radiológicos de lesiones pulmonares nodulares de probable orígen metastásico del lado derecho y se complemeta con TAC corroborandose las lesiones pulmonares del lado derecho de 1 centímetro de diámetro aproximadamente y sin patologia en cerebro e hígado. Los estudios de laboratorio (postransfusionales) demuestran un hematocrito de 33.3 y hemoglobina de 11.5 con quimica sanguínea dentro de parámetros normales al igual que las pruebas de coagulación y de función hepática. La hGC B en sangre solicitada con niveles de 32,567 mUI/ml. A la exploración ginecológica se palpa útero reblandecido, aumentado de tamaño, no doloroso, anexos aumentados de tamaño que no detecto el ultrasonido transabdominal, con sangrado por via vaginal escaso pero activo, sin viceromegalias abdominales, cicatriz media de cesárea previa y se observa vagina hiperhemica.
El servicio de cirugía oncológica llega al diagnóstico de NTG metastásica estadio III de la FIGO, donde se sugiere histerectomía simple posterior a quimioterapia. Se opera la paciente ya que continuaba con sangrado uterino el dia 16 de marzo del 2012 sin complicaciones y se da de alta el día 26 de marzo del 2012, con hallazgos de útero de 12x10x4 con estirpacion de ovario derecho por adherencias y cambio de coloración, izquierdo normal y se cita a oncología médica para continuar con el tratamiento.
Discusión.
La ETG es un grupo de enfermedades que puede surgir una transformación maligna de los tejidos de la placenta. Aunque la mayoría de casos de ETG se desarrolla posterior a un embarazo molar, esta enfermedad puede aparecer después de un embarazo a término, aborto o embarazo ectópico. Es la única enfermedad ginecológica de tumor sólido maligno que no es necesario el estudio histopatológico para instalar el tratamiento.
En el caso que nos ocupa se considera la ETG como una enfermedad metastásica. Los sitios más comunes de metástasis son el pulmón (80%), Vagina (30%), Cerebro (10%), y el hígado (10%). Una característica de las metástasis es que están muy vascularizadas por lo que no se recomienda la biopsia por el peligro de la hemorragia subsecuente. (4)
La nomenclatura, basada en el estadio y el sistema pronóstico de la ETG es compleja. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) la valora por estadios del I al IV y la Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene una clasificación basada en un sistema pronóstico de la enfermedad con un valor que predice la resistencia de la quimioterapia y la divide en ETG de bajo y alto riesgo. El sistema de clasificación de la FIGO se combina con la de la OMS; así que la ETG de la FIGO la enfermedad se define de bajo riesgo en los estadios I a III con un puntaje de la OMS igual o menor a 7, mientras que la de alto riesgo con un estadio IV de la FIGO y un puntaje mayor de 7. Esta enferma fue clasificada en estadio III de la figo. De la OMS con un puntaje de 5 la describe como enfermedad metastásica de bajo riesgo. (5)
En enfermas de bajo riesgo como la presente, un agente único con metotrexate o actinomicina D induce a una completa remisión en más del 80% de casos y en el tratamiento inicial con histerectomía en este caso se debió para controlar el sangrado y reducir sustancialmente la masa tumoral trofoblástica, lo que limita la necesidad de múltiples ciclos de quimioterapia.
El diagnóstico de coriocarcinoma es un diagnóstico que describe características histológicas como anaplasia del citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto, tejido que requiere biopsia para la confirmación anatomopatológica. El patrón histológico del embarazo molar contiene tejido coriónico pero ausencia de coriocarcinoma. La confirmación histológica no es necesaria o recomendada en el caso del coriocarcinoma y no tiene una mejor terminología para describir esta condición. La ETG de sitio placentario es un tumor raro y se caracteriza por la transformación maligna del trofoblasto. Los niveles séricos de hormona gonadotropina coriónica fracción beta generalmente son bajos, pero el lactógeno placentario esta elevado y puede ser usado como marcador. El tratamiento aconsejado para este tipo de tumor es la histerectomía ya que en algunos casos son relativamente insensibles a la quimioterapia. La biopsia en este tumor esta contraindicada debido a la posibilidad de hemorragia.(3,6).
Bibliografía.