SISTEMA UNIFICADO DE GESTIÓN PARA LA ATENCIÓN Y ORIENTACIÓN AL USUARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Formato Unificado de Solicitud de Atención (FUSA)
Datos de Identificación
¿Indique si tiene Seguro Popular? Si No
Género Femenino Masculino Fecha (dd/mm/aa)
*Nombre(s)
*Apellido Paterno
*Apellido Materno
Domicilio:
Calle

Delegación o Municipio
Número

Entidad Federativa
Colonia
Teléfono
Correo Electrónico
Solicitud de Atención: Queja, Felicitación, Sugerencia o Solicitud de Gestión
*En el siguiente espacio describa de forma clara y precisa su solicitud incluyendo datos importantes como fechas, personas involucradas, lugares y hechos.
Aviso de Privacidad

Sus datos personales serán protegidos en términos de lo dispuesto por la Ley en los Lineamientos de Protección de Datos Personales emitidos por el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública, publicados en el Diario Oficial de la Federación el 30 de septiembre de 2005

"Este programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido su uso para fines distintos a los establecidos en el programa"

*ESCRIBE LOS SIGUIENTES CARACTERES: