PROGRAMA UNIDADES MÉDICAS MÓVILES
QUEJAS Y DENUNCIAS
DATOS PERSONALES
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ESTADO
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MUNICIPIO
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LOCALIDAD
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TU NOMBRE COMPLETO
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TU DOMICILIO
TU OCUPACIÓN
SI TIENES TELÉFONO ESCRIBE TU NÚMERO
DATOS DE LA QUEJA O DENUNCIA
¿CONTRA QUIÉN PRESENTAS TU QUEJA O DENUNCIA?
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NOMBRE(S)
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PUESTO
PROGRAMA AL QUE PERTENECE
MOTIVO DE LA QUEJA O DENUNCIA
EN SERVICIOS
MALA ATENCIÓN
SERVICIOS DEFICIENTES
ABUSO DE AUTORIDAD
CONDICIONAMIENO DEL SERVICIO
HUBO FAVORITISMO
SUGERENCIAS
OTRO
¿TIENES PRUEBAS DE LA QUEJA O DENUNCIA?
SI
NO
¿PRESENTAS PRUEBAS JUNTO A ESTE FORMATO?
SI
NO
*
DESCRIBE LOS HECHOS DE LA QUEJA, DENUNCIA O SUGERENCIA
¿TIENES ALGUNA INFORMACIÓN QUE PUEDA AYUDA A COMPROBAR LA QUEJA O DENUNCIA? DESCRÍBELA
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ESCRIBE LOS SIGUIENTES CARACTERES: