Guillermo Padrón-Arredondo*

*Co-editor de la revista Salud Quintana Roo

Las hemorroides están constituidas por elementos vasculares, musculares y tejido conectivo, la vasculatura del canal anal fue condensada en cojines de tejido que forman el plexo hemorroidal superior (interno), así como el plexo hemorroidal inferior por debajo de la línea dentada. Asimismo, existen comunicaciones arteriovenosas, lo cual explica el color rojo brillante del sangrado hemorroidal y tiene el mismo pH de la sangre arterial. Del mismo modo, la relación músculo-colágeno, está disminuida de tal manera que cuando los cojinetes sangran o prolapsan, se presenta la afectación conocida como hemorroides. La enfermedad hemorroidal se presenta entre 4,4% y 36,4% de la población general, pero se desconoce cuántos de estos pacientes sufren complicaciones agudas y sus secuelas (1).

En general existen dos formas de tratamiento, conservador y quirúrgico, el primero consiste en reposo en cama, analgésicos, baños calientes, bolsas de hielo, cremas tópicas y ablandadores de heces. Para el manejo quirúrgico, existen diversas técnicas abiertas o cerradas. En cuanto al manejo quirúrgico (ligadura, pexia con engrapadora, o abierta) éste puede ser electivo o de emergencia, y las complicaciones incluyen hemorragia, estenosis e incontinencia.

Sin embargo, un aspecto importante en estos pacientes es el dolor postoperatorio. La fisiopatología del dolor está basada en dos eventos muy importantes: sensibilización de las neuronas sensitivas periféricas, y en segundo orden, las neuronas nociceptivas (sensibilización central). La sensibilización periférica es iniciada a través de las prostaglandinas y las aminas simpáticas, de ahí que la inhibición de las prostaglandinas -mediante antiinflamatorios no esteroideos (AINES)- sea un buen recurso para la inhibición del dolor. También un calcio antagonista de los canales del calcio, como el nefedipino, tiene la propiedad de relajar el esfínter interno y prevenir el espasmo, lo cual puede contribuir a disminuir el dolor postoperatorio inmediato. Asimismo, la nitroglicerina tópica también ha sido utilizada en este contexto (2).

Generalmente en el postoperatorio inmediato, el paciente se encuentra bajo los efectos de la anestesia regional, y se indica un AINE a dosis altas las primeras 24 horas, posteriormente se disminuye las dosis progresivamente; sin embargo, cuando el paciente está ansioso, se sugiere conservar el catéter peridural para el manejo del dolor por el anestesiólogo.

Los sediluvius o baños de asiento son un buen método de disminuir las molestias de la hemorroidectomía, iniciando lo más pronto posible, ya que disminuye el dolor, disminuye la inflamación y mantiene aseada la región perineal; se recomienda cada 8 horas durante 15 minutos.

Sin embargo, esta clase de fármacos utilizados como de primera elección tienen varios efectos colaterales indeseables, de tal manera que limitan su uso, los cuales incluyen: lesiones ulcerosas, falla renal y eventos cardiovasculares. En este contexto, se desarrollan nuevos fármacos que presentan mayor especificidad para el control de estos tipos de respuesta inflamatoria y menores efectos secundarios.

De esta manera, los CXCR1/2 y su ligando KC/CXCL1 han sido implicados en la fisiopatología de la respuesta inflamatoria y del dolor postoperatorio. Asimismo, también se liberan otros mediadores del dolor en el sitio de la lesión y en la médula espinal, ocasionando la inducción y permanencia del dolor. Entre estos mediadores, las quimiocinas representan un objetivo terapéutico atractivo. Las quimiocinas son citocinas multipotentes que promueven y dirigen la inflamación mediante la inducción de la quimiotaxis y la activación celular de diferentes subtipos de células inflamatorias. En particular la quimiocina CXC que actúa en los receptores CXCR1 y CXCR2 que juegan un papel crítico en la migración y activación de los neutrófilos en el sitio de la inflamación. Por lo tanto, actualmente se ha desarrollado un inhibidor de los CXCR1 y CXCR2, molécula pequeña y de bajo peso molecular la Reparixina, con resultados muy alentadores.

Desde el descubrimiento de la anestesia por William Morton hasta la aparición de las clínicas del dolor el manejo de éste ha ido progresando y cada día aparecen nuevos fármacos con mayor efecto terapéutico y menores efectos colaterales indeseables. Sin embargo, las medidas tradicionales siguen vigentes y coadyuvan en el manejo de este síntoma cardinal.

REFERENCIAS

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CRYPTIC SPECIES IN Ochlerotatus Taeniorhynchus BY BARCODE DISCLOSURE

Rahuel Jeremías Chan-Chable¹, Arely Martínez-Arce², Pedro Christian Mis Avila¹

¹ Servicios Estatales de Salud de Quintana Roo. México.
² El Colegio de la Frontera Sur, Unidad Chetumal. México

Correspondencia: Arely Martínez Arce. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 15 de marzo de 2018.
Aceptado: 12 de abril de 2018.

RESUMEN

Introducción. Ochlerotatus taeniorhynchus es un mosquito que habita en zonas costeras y pantanosas de agua salobre. Se distribuye ampliamente en el continente americano. Esta amplia distribución puede estar interrumpida por factores geográficos y ambientales que pueden propiciar su especiación.
Objetivo. Comparar especímenes de Oc. taeniorhynchus de México y Estados Unidos de América (USA) a nivel molecular (DNA barcoding) para mostrar evidencia de la existencia de especies crípticas en esta especie.
Materiales y método. Los especímenes se colectaron con trampas de luz CDC cebadas con dióxido de carbono (CO2). El trabajo de laboratorio molecular se llevó a cabo con protocolos estandarizados. Se usó el programa MEGA para el cálculo de distancias genéticas y el método Automatic Barcode Gap Discovery (ABGD) para delimitar las unidades taxonómicas operativas moleculares (MOTU´s).
Resultados. El análisis de distancias genéticas Kimura 2 parámetros y el árbol Neighbor-Joining mostraron dos clados bien diferenciados de Oc. taeniorhynchus con un valor de divergencia promedio entre clados mayor a 2% (3,1%). Por un lado se agruparon las secuencias de los especímenes provenientes de México y por otro las secuencias de especímenes de USA. Lo anterior también fue soportado por el análisis ABGD.
Conclusión. El valor de divergencia genética promedio de 3,1% observado entre los especímenes de Oc. taeniorhynchus de Mexico y USA indica que se trata de especies crípticas. Se recomienda añadir datos ecológicos y hacer una comparación fina de la morfología de las larvas, el exocorion de huevecillos y genitalia de machos adultos para encontrar las diferencias que las separa como especies.

Palabras clave: Código de Barras del ADN Taxonómico; Complejo IV de Transporte de Electrones; México; Mosquitos Vectores

ABSTRACT

Introduction. Ochlerotatus taeniorhynchus is a mosquito that inhabits coastal and brackish water swamps. It is widely distributed in the Americas. This wide distribution may be interrupted by geographical and environmental factors that may lead to its speciation.
Objective. To compare specimens of Oc. taeniorhynchus from Mexico and the United States of America (USA) at the molecular level (DNA barcoding) to show evidence of the existence of cryptic species in this species.
Materials and method. The specimens were collected with CDC light traps baited with carbon dioxide (CO2). Molecular laboratory work was carried out using standardized protocols. The MEGA program for the calculation of genetic distances and the Automatic Barcode Gap Discovery (ABGD) method were used to delimit the molecular operational taxonomic units (MOTU´s).
Results. The Kimura 2 parameter genetic distance analysis and the Neighbor-Joining tree showed two well-differentiated clades of Oc. taeniorhynchus with an average divergence value between clades greater than 2% (3.1%). On the one hand, the sequences of the specimens from Mexico were grouped and on the other hand, the sequences of specimens from the USA. This was also supported by the ABGD analysis.
Conclusion. The average genetic divergence value of 3.1% observed between the specimens of Oc. taeniorhynchus from Mexico and USA indicates that they are cryptic species. It is recommended to add ecological data and make a fine comparison of the morphology of the larvae, the exocorion of eggs and the genitalia of adult males to find the differences that separate them as species.

Key words: DNA Barcoding, Taxonomic; Electron Transport Complex IV; Mexico; Mosquito Vectors.

INTRODUCCIÓN

Ochlerotatus taeniorhynchus (Wiedemann) es un mosquito importante en medicina humana y veterinaria, es un vector eficiente en la transmisión del virus de la encefalitis equina venezolana (VEFE) tipo epidémico-epizoótico(1,2). En los Estados Unidos ha sido incriminado como vector del virus de la encefalitis equina del Este (EEE) (3) y como vector potencial de la encefalitis del Nilo Occidental (4). Este mosquito ha sido incriminado como el vector primario de la dirofilariasis canina causada por el nematodo parásito Dirofilaria immitis (5).

Las hembras adultas de Oc. taeniorhynchus son muy similares morfológicamente a las de Coquillettidia nigricans (Coquillett) y Cq. venezuelensis (Theobald) por lo que personal con poca experiencia las puede confundir a simple vista. Las tres especies poseen tarsos con bandas de escamas blancas y un anillo de escamas blancas en la probóscide.

Oc. taeniorhynchus es una especie de zona costera, adaptada a hábitats de aguas salobres, abundante y voraz, de hábitos antropófagos diurnos y nocturnos (5,6,7). Esta especie se ha documentado con una amplia distribución en el continente americano, desde Massachusetts en los Estados Unidos hasta Santa Catarina en el sur de Brasil, en la costa atlántica desde California en los Estados Unidos hasta Perú en la costa del Pacífico (1,6,8). También se ha documentado en las costas tanto del Atlántico como del Pacífico de Colombia, en las Antillas y las Islas Galápagos (6,9). Es probable que esta amplia distribución sea interrumpida por barreras físicas y biológicas que pudieran estar generando especiación críptica en ésta especie.

La investigación sobre especies crípticas ha aumentado exponencialmente en las últimas dos décadas, alimentada en gran parte por la creciente disponibilidad y uso de secuencias de ADN (10,11,12). Se han documentado la presencia de especies crípticas o complejos de especies en culícidos de los géneros Aedes, Anopheles y Culex (13,14).

La identificación correcta de las especies de culícidos, así como el descubrimiento de especies crípticas es esencial para la elaboración de programas de control y prevención de las enfermedades que transmiten las especies vectores (10,15,16).

El objetivo de este estudio fue analizar secuencias del gen Citocromo Oxidasa subunidad I (COI) generadas en este estudio y aquellas generadas en el 2012 por Gibson y colaboradores (17) para mostrar evidencia de especies crípticas en Oc. taeniorhynchus. Además construir un árbol de identidad basado en las distancias genéticas para conocer si los especímenes de ambos países se agrupan en un mismo clado.

MATERIALES Y MÉTODO

Colecta e identificación de mosquitos

En octubre de 2013, fueron colectadas hembras adultas de Oc. taeniorhynchus con el uso de trampas de luz tipo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) operando consecutivamente en la ciudad de Chetumal, Quintana Roo, Mexico de 18:00 hrs a 24:00 hrs. Cuatro sitios fueron seleccionados: 1) Locación La Sabana, 18°31´7.5´´N–88°21´6.04´´W; 2) Locación Parque Ecológico, 18°30´25.4´´N–88°19´13.0´´W; 3) Locación Bahía, 18°29´46.03´´N–88°18´55.26´´W; y 4) Locación El Colegio de la Frontera Sur (ECOSUR), 18°32´35.0´´N–88°15´43.9´´W (figura 1). Se usaron 2 trampas por sitio, las cuales fueron cebadas con CO2 y colgadas a 40 cm sobre el nivel del suelo. Todos los especímenes colectados fueron depositados en la colección entomológica del museo de Zoología de ECOSUR, unidad Chetumal, código de referencia ECO-CH-AR/DP_0096-0155.



Todos los ejemplares fueron montados y fotografiados bajo un estereoscopio Zeiss Germany Stemi SV 6 con una cámara Nikon Sigma 50mm F2.8 EX DG Macro. Para la identificación morfológica de las hembras adultas se usaron las claves de identificación de los mosquitos de Guatemala (18). Los datos de colecta están despositados en el proyecto ‘‘Culicids of Chetumal Mexico’’ (CUL) en BOLD Systems® (19).

Análisis molecular

Para el análisis molecular (Código de barras de ADN), se usó el gen citocromo oxidasa subunidad I (COI). Diez ejemplares de Oc. taeniorhynchus fueron seleccionados para ser procesados. El ADN fue extraído de acuerdo a Ivanova et al. 2006 (20), la amplificación se realizó con el mix de PCR en un volumen final de 12,5 µl, conteniendo 2 µl de ADN templado y usando los primers LCO1490/HCO2198 (21, 22). Las secuencias fueron editadas en el programa Codon Code Aligner v 5.0.1.

Para proporcionar una representación gráfica del patrón de agrupamiento entre las secuencias de Oc. taeniorhynchus de Mexico y USA el software MEGA v. 6.06 (23) fue usado y fue construido un árbol de similitud Neighbor-Joining (NJ) basado en distancias genéticas usando el modelo de distancia Kimura 2 parámetros (K2P) (24, 25). Además fueron calculadas las distancias intraespecíficas e interespecíficas (p) con MEGA v. 6.06 (23).

El árbol de Oc. taeniorhynchus fue construido con secuencias de México generados en este estudio y USA disponibles en las bases de datos moleculares (Genbank y Bold Systems). Para darle mayor soporte al análisis se usaron secuencias de las especies Oc. Angustivittatus, Oc. fulvus (n = 2) y Oc. serratus (n = 2) dichas especies pertenecen al mismo género al que pertenece Oc. taeniorhynchus por lo que su inclusión ayudara a la separación de los grupos, para cada especie se incluyó dos secuencias (n=6) las cuales fueron generadas en este estudio. Como grupo externo se utilizó la secuencia de Anopheles albimanus.

Para delimitar las unidades taxonómicas operativas moleculares (MOTU's) se utilizó el programa ABGD (Automatic Barcode Gap Discovery) (26), con una distancia intraespecífica mínima (Pmin) de 0.001, una distancia intraespecífica máxima (Pmax) que oscila de 0.02 a 0.1 y el parámetro barcode gap width con la configuración predeterminada (1.5) y los modelos evolutivos K2P y Jukes-Cantor (JC) (27). El análisis fue realizado para las secuencias de Oc. taeniorhynchus obtenidas en este estudio y aquellas descargadas de las bases de datos.

RESULTADOS

Se colectaron un total de 60 hembras adultas de Oc. taeniorhynchus (figura 2). El Colegio de la Frontera Sur (ECOSUR) con 29 especímenes fue el sitio que presentó la mayor abundancia de Oc. taeniorhynchus, mientras que la Bahía con 2 ejemplares fue la que presentó la menor abundancia. De los 10 ejemplares de Oc. taeniorhynchus procesados para este estudio se logró generar 6 secuencias del gen COI para el estado de Quintana Roo, México. Las secuencias genómicas obtenidas están depositadas en la base de datos de BOLD Systems® (19) dentro del proyecto ‘‘Culicids of Chetumal Mexico’’ (CUL).

En cuanto a la búsqueda en las bases de datos moleculares, 13 secuencias fueron recuperadas, 3 para Mexico y 10 para USA (ver cuadro 1). Los análisis moleculares mostraron que las seis secuencias generadas en Quintana Roo y las secuencias de especímenes de México provenientes de otros Estados corresponden a una sola especie (Oc. taeniorhynchus) con un valor de divergencia intraespecífica promedio de 0.2%; y las secuencias de USA corresponden a una segunda especie (ver figura 3). La distancia genética K2P interespecífica promedio de la comparación de las diferentes especies del mismo género (Ochlerotatus) fue > 2% (8.58 %).





El árbol NJ de distancias genéticas mostró dos clados bien diferenciados de Oc. taeniorhynchus con un valor de distancia promedio entre clados > 2% (3,1%) y una distancia máxima observada de 3,5%. Las secuencias de los especímenes provenientes de Quintana Roo y las secuencias pertenecientes a Jalisco forman el clado A y las secuencias de USA del estado de Florida forman el clado B (figura 3).

El método ABGD identificó 2 MOTU's para las 19 secuencias de Oc. taeniorhynchus (cuadro 3). Las secuencias de especímenes de Quintana Roo y de Jalisco fueron agrupados en un mismo MOTU y las secuencias de Florida USA fueron agrupadas en otro MOTU.

DISCUSIÓN

Ae. taeniorhynchus es una especie dominante que presenta una amplia plasticidad ecológica pudiendo ser encontrada en zonas urbanas, rurales y selváticas (28). Su alta abundancia en ECOSUR puede ser debida a las condiciones ambientales de humedad y temperatura favorables presentes en el sitio. Hasta el momento en el estado de Quintana Roo solo se ha reportado como molestia sanitaria sobretodo en la temporada de lluvias cuando su abundancia presenta el pico más elevado en los meses de septiembre y octubre.

Por otro lado, todos los ejemplares analizados han sido identificados morfológicamente como Oc. Taeniorhynchus; sin embargo, el valor promedio de divergencia genética de 3,1% observada muestra claramente la separación de 2 clados sugiriendo la presencia de especies crípticas dentro de Oc. taeniorhynchus.

Un estudio previo realizado por Gibson et al. 2012 (17), con ejemplares de Oc. taeniorhynchus de USA y un ejemplar de México, menciona una divergencia mayor al 2% (2,18%) entre los ejemplares analizados. Sin embargo, ellos no pudieron corroborar que se trataba de especies distintas, ya que solo contaban con una secuencia de un espécimen de México el cual se separaba de los ejemplares de USA.

La presencia de especies crípticas o complejos de especies ha sido señalado en otros géneros de culícidos como Aedes, Anopheles y Culex (13,14). Wang et al. (2012) (13) observaron una distancia K2P máxima de 4,71% en ejemplares de Cx. modestus colectados en China. Ellos no encontraron variaciones en la morfología de las hembras adultas pero sí en las setas del tórax de las larvas y en la genitalia de los machos adultos. Así mismo Wang et al. (2012) (13), también observaron una distancia intraespecífica > 2,0% (2,61%) en An. sinensis y aunque ellos no observaron diferencias morfológicas dentro de esta especie, las diferencias en los hábitos de alimentación y hábitat han sido ampliamente documentados (29).

En el presente estudio se han analizado un mayor número de secuencias que evidencian la presencia de más de una especie de Oc. taeniorhynchus, una especie para Mexico y una especie diferente para USA. Lo anterior también es apoyado por el análisis ABGD en el que se observaron dos MOTU’s, una que agrupó a las secuencias de ejemplares de México y otra que agrupo a las secuencias de especímenes de USA.

Son necesarios futuros análisis que involucren un muestreo a lo largo de México y del continente americano, pues debido a la amplia distribución de Oc. taeniorhynchus se podría considerar la existencia de más especies crípticas. Es necesario analizar a detalle los especímenes de México y USA, tomando en cuenta la morfología de las etapas inmaduras (huevos, larvas y pupas), la morfología de la genitalia de los machos adultos, los factores físicos (barreras geográficas, humedad y temperatura) y datos biológicos (30, 31) para encontrar el o los caracteres que los separa como especies y así poder hacer la descripción de la nueva especie.

CONCLUSIONES

Los códigos de barra de ADN mostraron evidencia de la existencia de especies crípticas en Oc. taeniorhynchus. Un clado es formado por las secuencias COI de especímenes pertenecientes a diferentes estados de México, y otro clado formado por secuencias de especímenes de USA. Además de la información biogeográfica y los datos moleculares, se recomienda añadir datos ecológicos y realizar la comparación de la morfología de larvas, el exocorion de huevecillos y genitalia de machos adultos para encontrar las diferencias que las separa como especies.

Los códigos de barra de ADN son una herramienta que permiten descubrir especies crípticas y determinar el máximo nivel de identidad la mayoría de las especies, por lo que se considera una herramienta complementaria a la taxonomía tradicional.

Agradecimientos

Agradecemos a Francisco R. Castañeda-Rivero por su apoyo en las salidas de muestreo, a Humberto Bahena-Basave por la elaboración de imágenes, a Holger Weissenberger por la construcción del mapa de los sitios de colecta, y a Noemí Salas Suárez por los materiales de laboratorio entomológico. También agradecemos a la Red MEXBOL proyecto no. 271108 financiado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología.

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EARLY IDENTIFICATION OF METABOLIC ALTERATIONS IN HEALTH PERSONNEL AT THE GENERAL HOSPITAL IN TLAXCALA, MEXICO

José Justiniano Sánchez-Hernández¹, Pablo Méndez-Hernández², Marivel Lumbreras-Guzmán³

¹Hospital General de Tlaxcala. Secretaría de Salud de Tlaxcala. México.
²Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Autónoma de Tlaxcala. México.
³Hospital General de San Pablo del Monte. Secretaría de Salud de Tlaxcala. México.

Correspondencia: José Justiniano Sánchez-Hernández. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 26 marzo de 2018.
Aceptado: 09 de mayo de 2018.

RESUMEN

Objetivo. Evaluar el perfil metabólico de los trabajadores del Hospital General de Tlaxcala.

Materiales y método. Se realizó un estudio transversal en 338 trabajadores del Hospital General de Tlaxcala, a los cuales se les tomó una muestra de sangre venosa periférica con ayuno de 8 horas, con el fin de evaluar niveles de hemoglobina, concentración media de hemoglobina corpuscular, glucosa, urea, ácido úrico, colesterol y triglicéridos. Además se identificaron sus características sociodemográficas.

Resultados. La media de edad de los participantes fue de 42.2 años (DE ±11.38), 22,5% fueron hombres y 77,5% fueron mujeres. Respecto a los informes de los estudios de laboratorio, el perfil metabólico de los participantes fue el siguiente: el 11,2% presentó niveles de glucosa por arriba de 105 mg/dl, el 44,1% presentó colesterol por arriba de 200 mg/dl, el 73,4% presentó triglicéridos por arriba de 144 mg/dl y el 11,8% presentó hemoglobina por debajo de 13 g/dl.

Conclusión. En esta población de trabajadores de la salud se observa una elevada prevalencia de dislipidemias, la cual es superior a la población general. Esto puede deberse al estilo de vida de estos trabajadores, al consumo de dietas hipercalóricas, y escasa actividad física que originan incremento del peso corporal y de adiposidad. La hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia, solas o combinadas, representan importantes factores de riesgo para desarrollar enfermedades cardiovasculares, complicaciones y muerte, por lo que es un imperativo el tratamiento efectivo de estos trastornos, sea con medicamentos hipolipemiantes o modificaciones en los estilos de vida.

Palabras clave: Dislipidemias; Hipercolesterolemia; Hipertrigliceridemia; Personal de Salud.

ABSTRACT

Objective. Evaluate the metabolic profile of workers at the General Hospital of Tlaxcala.

Materials and method. A cross-sectional study was carried out on 338 workers at the General Hospital of Tlaxcala, from whom an 8-hour fasting peripheral venous blood sample was taken to evaluate hemoglobin levels, mean corpuscular hemoglobin concentration, glucose, urea, uric acid, cholesterol and triglycerides. In addition, their socio-demographic characteristics were identified.

Results. The average age of the participants was 42.2 years old (SD ± 11.38), 22,5% were men and 77,5% were women. Regarding the reports of laboratory studies the metabolic profile of the participants was the following : 11,2% had glucose levels above 105 mg / dl; 44,1% had cholesterol above 200 mg / dl, 73,4% had triglycerides above 144 mg / dl and 11,8% had hemoglobin below 13 g / dl.

Conclusion. In this population of health workers, a high prevalence of dyslipidemias is observed, which is higher than the general population. This may be due to the unhealthy lifestyle, such as the hypercaloric diets consumption, and low physical activity practice that cause an increase in body weight and adiposity. Hypercholesterolemia and hypertriglyceridemia, alone or in combination, represent important risk factors for developing cardiovascular diseases, complications and death, so it is necessary to effectively treat these disorders, either with lipid-lowering drugs or changes in lifestyles.

Key words: Dyslipidemias; Hypercholesterolemia; Hypertriglyceridemia; Health Personnel.

INTRODUCCIÓN Las dislipidemias o hiperlipidemias son trastornos de los lípidos en la sangre caracterizados por un aumento de los niveles de colesterol (hipercolesterolemia) e incrementos de las concentraciones de triglicéridos (hipertrigliceridemia). Estos trastornos son frecuentes en la población adulta, y suelen estar asociados con diversas enfermedades como la diabetes mellitus tipo 2, la gota, el alcoholismo, la insuficiencia renal crónica, el hipotiroidismo, el síndrome metabólico y el empleo de algunos fármacos. La hipertensión arterial sistémica, la diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad tienen mayor riesgo de mortalidad o de complicaciones cuando se asocian a dislipidemias, por lo que es importante detectar estas condiciones patológicas desde los 20 años de edad, tanto en pacientes enfermos como en los aparentemente sanos, indistintamente de su sexo, con el fin de evitar complicaciones como el infarto agudo del miocardio y enfermedad vascular cerebral (1).

Las dislipidemias aumentan el riesgo de aterosclerosis porque favorecen el depósito de lípidos en las paredes arteriales con la aparición de placas de ateromas; así como en párpados (xantelasma) y piel, con la formación de xantomas. El aumento de los triglicéridos por encima de 400 mg/dl incrementa la probabilidad de pancreatitis aguda, caracterizada por un intenso dolor abdominal con vómitos, que constituye una urgencia médica (2).

Asimismo, el nivel de colesterol sanguíneo tiene una relación lineal con el riesgo de enfermedad coronaria y es un factor de riesgo modificable. Se estima que en los países de ingreso alto, los niveles de colesterol-LDL por arriba de 147 mg/dL son responsables de más de 50% de las enfermedades cardiovasculares (3).

En México, la Encuesta Nacional de Salud 2006 reportó una prevalencia de hipercolesterolemia de 50,6% en la población general, siendo más elevada en mujeres (56,9%) que en hombres (43,1%). La dislipidemia más frecuente fue la hipoalfalipoproteinemia con un 58,9% de la población total, con mayor frecuencia en hombres (69,7%) que en las mujeres (48,8%) (4). La prevalencia de las dislipidemias en México es variable, en sujetos adultos aparentemente sanos, se reportan cifras de 57,3% para la hipertrigliceridemia y de 48,7% para la hipercolesterolemia; valores más altos se presentan en pacientes con resistencia a la insulina (5). Se tiene el comparativo con un estudio realizado en Cuba donde se trabajó con adultos específicamente mayores de 60 años y se encontró que el 56,9% de las personas presentaba dislipidemias (6).

Por otro lado, las concentraciones promedio de colesterol y triglicéridos para población mexicana, muestran diferencias significativas entre las distintas zonas geográficas estudiadas, el estatus socioeconómico y el modo de vida urbano y rural (7,8,9).

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016 (ENSANUT MC 2016) permitió identificar un panorama estadístico sobre la frecuencia, distribución y tendencia de las condiciones de salud y nutrición. Se seleccionaron al azar 29,795 individuos de los siguientes grupos de edad: 5-11 años (edad escolar), 12- 19 años (adolescentes) y 20 y más años (adultos). El 44,5% de los adultos reportaron haberse medido los niveles de colesterol en sangre y el 28,0% tener un diagnóstico médico previo de hipercolesterolemia, siendo el grupo más afectado el de adultos de 50 a 79 años de edad (10).

En el 2015 se hizo un trabajo de investigación en Mérida en una población de 531 individuos aparentemente sanos, hombres y mujeres entre 18 y 85 años, con un promedio de edad de 46.93 ± 14.90 años. Se identificó a la hipercolesterolemia como la dislipidemia más frecuente en ambos sexos (31,6%), seguida de la dislipidemia mixta (11,8%). El 19,21% de la población mostró un índice aterogénico elevado, con mayor frecuencia entre los 30 y 49 años (18,36%), siendo los hombres los más afectados (11). La prevalencia de hipercolesterolemia en la población general fue de 50,6%, mayor a la referida por Aguilar-Salinas (31,5%) (12), e inferior a la descrita por Munguía-Miranda (57,3%) (13). La prevalencia de hipertrigliceridemia (32,6%) también superó a la reportada en Yucatán por la ENSANUT 2012 (13,2%) (14), así como por la encuesta poblacional amparada por el Instituto Mexicano de Seguro Social (13,1%) (15).

Martínez-Hernández AF, et al, estudiaron la prevalencia y comorbilidad de dislipidemias en adultos mayores de 20 años, aparentemente sanos, en una unidad de medicina familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social, y encontraron que la frecuencia de hipertrigliceridemia se fue elevando hasta la cuarta década de vida (20,0%), decreciendo después los valores. Se identificó una relación estadísticamente significativa para presentar hipertrigliceridemia en este grupo de edad (x2=18,727; p < 0,002) (16).

En este tenor, la búsqueda intencionada de las dislipidemias podría ser una estrategia útil y costo-efectiva en la prevención de la morbilidad cardiovascular, por lo que el objetivo en este estudio fue evaluar el perfil metabólico de los trabajadores del Hospital General de Tlaxcala, México.

MATERIALES Y MÉTODO

Se llevó a cabo un estudio transversal descriptivo, entre los meses de enero a abril del 2016, con 338 trabajadores de los diferentes servicios y turnos del Hospital General de Tlaxcala de la Secretaría de Salud (personal médico, de enfermería, paramédicos, servicios generales, mantenimiento, administrativos y trabajo social), y que no manifestaban ningún malestar en su estado de salud. La muestra fue obtenida por conveniencia a partir de un total de 650 trabajadores del Hospital General de Tlaxcala, considerando como criterios de exclusión el padecer dislipidemia o no aceptar participar en el estudio.

Se preguntó a los trabajadores si deseaban participar en el estudio, y aquellos que aceptaron, firmaron una carta de consentimiento informado, en la cual se les indicaba que los datos personales serían manejados de manera confidencial y analizada exclusivamente con fines estadísticos. Se identificaron sus datos sociodemográficos.

Técnicas y procedimientos

Se obtuvo una muestra sanguínea de los trabajadores participantes con ayuno de ocho horas, con dieta normal. El volumen de sangre extraída fue entre 5-7 ml. Los parámetros químicos de laboratorio evaluados en este estudio fueron: niveles de hemoglobina (Hb), evaluados por el equipo LH 750 Analizer de COULTER, de donde se tomó el dato de la referencia (normal: 13-17 g/dl, anemia: < 13 g/dl); la concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC) fue evaluada también por el equipo LH 750 Analizer de COULTER, de donde se tomó el dato de la referencia (normal: 32–34.5 g/dl). En el equipo automatizado para química clínica DXC 600 de Beckman Coulter se procesaron los siguientes analitos: glucosa (normal: 70-105 mg/dl, elevado: > 105 mg/dl), colesterol (normal: ≤ 200 mg/dl, elevado: > de 200 mg/dl) y triglicéridos (normal: 44 -144 mg/dl, elevado: > 144 mg/dl).

Análisis estadístico

Se realizó el análisis descriptivo y se obtuvieron medidas de tendencia central (medias, desviación estándar) para las variables numéricas (glucosa, colesterol, triglicéridos, hemoglobina y CMHC). Para las variables categóricas (edad, sexo) se obtuvo porcentajes. Finalmente se realizó una comparación de los porcentajes de trabajadores que tenían analitos clínicos elevados con relación al sexo, y por grupos de edad (≤ 40 y ≥41). Los datos se capturaron en el programa Excel y se analizaron en el programa estadístico Stata versión 12.

RESULTADOS Se evaluó una muestra de 338 trabajadores con una media de edad de 42.2 ± 11.38 años, de los cuales 22,5% fueron hombres y 77,5% fueron mujeres. Con respecto a los resultados de sus estudios de laboratorio, el 11,2% de la muestra presentó niveles de glucosa elevados, el 44,1% colesterol elevado y la alteración más frecuente fue triglicéridos elevados, la cual se presentó en 73,4% de los trabajadores de la muestra. Cuadro 1.

En el cuadro 2 se muestran los hallazgos de analitos alterados por sexo y por grupo de edad. Se identificaron diferencias estadísticamente significativas en los resultados de: ácido úrico, donde los hombres mostraron un porcentaje más elevado (24,6%) en comparación con las mujeres (0,4%) p< 0.001; tanto en los resultados de la CMHC (18,3%) como de Hb (18,3%), las mujeres presentaron cifras por debajo de 32 g/dl y 13 g/dl respectivamente, mientras que en los hombres el porcentaje fue nulo, p< 0.001. En el cuadro 3, se presentan las prevalencias de los participantes que tuvieron dos o más analitos alterados. Del total de participantes estudiados, el 39,0% presentó hipercolesterolemia combinada con hipertrigliceridemia; el 9,8% hiperglicemia con hipertrigliceridemia, el 7,3% hiperglicemia con hipercolesterolemia y el 6,8% hipercolesterolemia con hipertrigliceridemia e hiperglicemia.

DISCUSIÓN

En este estudio se observó que más de dos terceras partes del personal del Hospital General de Tlaxcala presentó hipertrigliceridemia (73,4%), y casi cuatro de cada diez participantes presentaron hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia en combinación (39,0%). Esto concuerda con otro estudio realizado en una unidad de medicina familiar en Tlaxcala con adultos mayores de 20 años, donde se encontró que 35,2% de los pacientes presentó hipercolesterolemia y 63,6% hipertrigliceridemia (15).

En cuanto a los resultados de hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, se encontró que 57,1% y 68,9% de las mujeres presentaron estas dislipidemias respectivamente. En la Encuesta Nacional de Salud (ENSANUT) realizada en el año 2006, la hipercolesterolemia se presentó en un 56,9% en mujeres y 44,2% en hombres, y en el presente estudio se observó que 5,5% de las mujeres presentaron dicho padecimiento contra un 4,8% de hombres. En el 2015, en un estudio realizado en población general aparentemente sana de Mérida, Yucatán, se reportó una prevalencia de hipercolesterolemia del 50,6% en hombres y mujeres, mayor a la reportada por Aguilar-Salinas en la ENSANUT que fue de 31,5% (4,11,15).

Respecto a la hipertrigliceridemia, en el mismo estudio de Mérida, Yucatán, la prevalencia de esta dislipidemia, fue del 32,6% en la población general y fue superior a la reportada por la ENSANUT 2012 para el estado de Yucatán (13,2%). La dislipidemia mixta en la población general de Mérida Yucatán en el 2015 fue del 11,8%. En este estudio se identificó que en forma general el 44,1% de los sujetos de estudio presentó hipercolesterolemia, el 73,4% hipertrigliceridemia, y el 39,0% dislipidemia mixta. (11,14).

Las diferencias identificadas en las prevalencias de estas dislipidemias en los estudios realizados a nivel estatal y nacional podrían explicarse debido al tipo de alimentación de cada lugar, nivel socioeconómico, estilo de vida y el tipo de trabajo en determinada población, por eso es necesario que para futuras investigaciones se consideren como referencias las medias estatales de dichos padecimientos.

Los actuales estilos de vida y las exigencias del trabajo, obligan al consumo de comida rápida y al sedentarismo, agravado por los adelantos tecnológicos que limitan cada vez más la actividad física, situaciones que tienen efectos en la aparición de enfermedades metabólicas como la obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus y síndrome metabólico, padecimientos que representan una elevada carga económica y en salud (11).

Es necesario crear conciencia del carácter silencioso de estos padecimientos en los primeros estadios de la enfermedad y de la importancia de la detección, el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno. El monitoreo periódico de los niveles de glucosa, colesterol y triglicéridos pueden prevenir complicaciones.

Respecto a los posibles sesgos de este estudio, los autores consideran que la representatividad de los resultados es adecuada, ya que fueron evaluados más de la mitad de los trabajadores que componen el universo de estudio; sin embargo, es posible la existencia de sesgo de selección, ya que a pesar de que fueron invitados a participar todos los trabajadores del Hospital General de Tlaxcala, en ocasiones los sujetos que más participan en los estudios son aquellos que perciben tener más alteraciones en su salud.

CONCLUSIONES

En esta población de trabajadores de la salud se observa una elevada prevalencia de dislipidemias, la cual es superior a la población general. Esto puede deberse al estilo de vida de estos trabajadores, al consumo de dietas hipercalóricas, y escasa actividad física que originan incremento del peso corporal y de adiposidad. La hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia, solas o combinadas, representan importantes factores de riesgo para desarrollar enfermedades cardiovasculares, complicaciones y muerte, por lo que es un imperativo el tratamiento efectivo de estos trastornos, sea con medicamentos hipolipemiantes o modificaciones en los estilos de vida.

REFERENCIAS

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5. Munguía-Miranda C, Sánchez-Barrera RG, Hernández-Saavedra D, Cruz-López M. Prevalencia de dislipidemias en una población de sujetos en apariencia sanos y su relación con la resistencia a la insulina. Salud Pública Mex. 2008; 50(5):375-82. Disponible en: https://www.saludpublica.mx/index.php/spm/article/viewFile/6842/8635
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13. Munguía-Miranda C, Sánchez-Barrera RG, Hernández-Saavedra D, Cruz-López M. Prevalencia de dislipidemias en una población de sujetos en apariencia sanos y su relación con la resistencia a la insulina. Salud Pública Mex [Internet] 2008; 50: 375-382. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342008000500010
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16. Martínez-Hernández AF, Chávez-Aguirre R. Prevalencia y comorbilidad de dislipidemias en el primer nivel de atención. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social [Internet] 2007; 45(5):469- 475. Disponible en: http://www.redalyc.org/pdf/4577/457745529009.pdf

CRITICAL UNIT ADULTS OPEN DOORS: EXPERIENCES OF NURSING IN PUBLIC HOSPITAL OF QUINTANA ROO

Esmeralda Fuentes-Fernández¹, María Antonia Huichin-Pool², Débora Cante-Hernández¹, Mario Alfredo Pérez-San Román¹

¹División de Ciencias de la Salud. Universidad de Quintana Roo. México
²Hospital General de Chetumal. Servicios Estatales de Salud de Quintana Roo. México

Correspondencia: Esmeralda Fuentes-Fernández. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 13 de marzo de 2018
Aceptado: 28 de abril de 2018.

RESUMEN

Introducción. La Unidad de Cuidados Intensivos Adultos (UCIA) de puertas abiertas es una propuesta que puede generar bienestar al paciente, disminuyendo la ansiedad familiar y aumentando la calidad percibida. Sin embargo, puede también generar carga de trabajo añadida para los profesionales de enfermería.

Objetivo. Analizar las vivencias del personal de enfermería de un hospital público en Quintana Roo, tras la experimentaron de UCIA de puertas abiertas y conocer las ventajas y desventajas de dicha práctica.

Materiales y método. Estudio cualitativo de tipo fenomenológico, con selección de participantes a través de muestreo de casos tipo, con criterios de selección predeterminados de acuerdo a caracterización y triangulación según objetivos del estudio. La información se obtuvo mediante entrevista a profundidad con base en un guion estructurado, apoyado con técnicas audio sonoras y de notas de campo.

Resultados. Se identificó integración entre el paciente, la familia y el personal de enfermería al permitirse una estancia más prolongada dentro del área, visualizándose como una oportunidad de trabajo interrelacionado con aplicación de aspectos humanísticos con énfasis en el trato. Sin embargo, se encontraron también limitantes como inseguridad profesional y barreras para la atención de enfermería.

Conclusiones. La UCIA de puertas abiertas, como una práctica transformadora para la atención de enfermería, favoreció el mantenimiento de la relación enfermera, paciente y familia; y se identifica como una oportunidad de llevar a cabo una práctica innovadora para la mejora de los cuidados críticos.

Palabras claves: Unidades de Cuidados Intensivos; Cuidados Críticos; Atención de enfermería

ABSTRACT

Introduction. The Adult Intensive Care Unit (ICU) with open doors is an approach that can generate well-being for the patient, reducing family anxiety and increasing perceived quality. However, it can also generate additional workload for nurses.

Objective. To analyze the experiences of the nursing staff of a public hospital in Quintana Roo, after the experience of open-door ICU and know the advantages and disadvantages of this practice.

Materials and method. Qualitative phenomenological study, with selection of participants through sampling of model cases, with predetermined selection criteria according to characterization and triangulation according to study objectives. The information was obtained through in-depth interview based on a structured script, supported by audio-sounding techniques and field notes.

Results. Integration between the patient, the family and the nursing staff was identified by allowing a longer stay within the area, visualized as a work opportunity interrelated with the application of humanistic aspects with emphasis on treatment. However, there were also constraints such as professional insecurity and barriers to nursing care.

Conclusions. The open-door ICU, as a transformative practice for nursing care, favoured the maintenance of the nurse-patient-family relationship and is identified as an opportunity to carry out an innovative practice for the improvement of critical care.

Keywords: Intensive Care Units; Critical Care; Nursing Care

INTRODUCCIÓN

La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es un área hospitalaria creada para la atención de pacientes, que por su grave estado de salud, se encuentran con una alta probabilidad de morir. Dicha situación genera incomodidad e inquietud, tanto en el paciente como en la familia, y en ocasiones, en el propio personal de salud integrado para su atención. Considerando este panorama, se agregan además normatividades y protocolos rigurosos que favorecen la recuperación de la persona desde el punto de vista de la enfermedad, pero que en algunos casos no pudieran considerar los aspectos emocionales del paciente y la familia (1).

La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) tiene su antecedente en el siglo XIX, con Florence Nightingale, quien agrupaba a los heridos de la guerra de Crimea según su gravedad. Posteriormente, la UCI evolucionó en calidad, recursos humanos, recursos físicos y recursos tecnológicos(1). Actualmente se caracteriza por ser un área que desarrolla actividades dirigidas al proceso de atención médica a pacientes en estado crítico que presentan alteraciones de uno o más órganos, con pérdida de su autorregulación, y que necesitan soporte artificial en sus funciones vitales, así como asistencia continua, equipos de alta tecnología, personal de salud calificado y las terapéuticas acordes a los últimos avances y evidencias científicas; todo esto en apego a protocolos para el cuidado seguro y de calidad (2).

En este contexto, es importante considerar también la percepción de la sociedad respecto a los hospitales, identificados como lugares que generan temor e intranquilidad, ya que no es un lugar agradable para el paciente y su familia, pues genera expectación ante la enfermedad. El ambiente hospitalario implica exposición, incomodidad y también despersonalización para el paciente y familia, debido a que se olvidan las necesidades emocionales del primero (3), y se excluye en gran proporción a ésta última (4).

Si la situación del enfermo se complica, entonces el paciente es atendido en UCI, donde es sometido a tratamientos invasivos con el objetivo de favorecer su recuperación (5,6); sin embargo, esta serie de tratamientos, y las características propias de las UCI como espacios cerrados y restrictivos a las visitas familiares, hace que estas unidades aumenten la incertidumbre en el paciente y familia (5,7). De esta manera las UCI se convierten en ambientes hostiles para pacientes y sus familias e incluso para los propios profesionales (8).

Considerando lo anterior, y desde la perspectiva tanto fenomenológica como del cuidado humanizado en enfermería, se establecen pautas del cuidado desde los metaparadigmas de enfermería para procurar el fortalecimiento de la atención con enfoque en la persona, enfermería, la salud y el entorno; como elementos indispensables de la profesión y la razón de ser del cuidado y sirven de guía a la práctica de acuerdo a las necesidades del cuidado.

Margaret J. Harman Watson, desarrolló la Teoría de la Filosofía y Ciencia del Cuidado, la cual se apoya en gran medida en las ciencias y las humanidades, con orientación fenomenológica, existencial y espiritual. Watson reconoce al alma como parte del espíritu de la persona, el cual es capaz de evolucionar y trascender; asimismo refiere el dualismo como aquellas experiencias objetivas y subjetivas de la persona; puntualiza la armonía, la causalidad y el tiempo como elementos siempre presentes en el cuidado de enfermería, pero que han sido subvalorados por el enfoque positivista y tecnológico (9).

El cuidado solo puede ser eficaz cuando es otorgado de manera interpersonal, suscitando de esa manera la promoción de la salud, así como el crecimiento personal y familiar , por lo cual las respuestas obtenidas aceptan a la persona desde su naturaleza humana, propiciando que el entorno del cuidado que le otorga la enfermería sea fundamental para su recuperación. Por ende, la capacidad de procurar un cuidado de enfermería ideal y el pensamiento filosófico de la práctica, determinan la contribución de la profesión a la sociedad y a la humanidad (10,11,12).

En este contexto teórico, es indispensable analizar el entorno estructural y de trabajo de las UCI, ya que puede percibirse desde la dimensión humanista, como una barrera que afecta la recuperación del paciente, y al mismo tiempo agudiza el riesgo de alteración de la salud de la familia e inclusive del propio profesional (14).

Estudios actuales promueven la humanización de los cuidados intensivos, incluyendo aspectos relacionados con la participación de las familias en los cuidados y los horarios de visita (8), o también conocida como UCI de puertas abiertas. Dicha estrategia es denominada así por las visitas de tipo liberalizadas, con horarios amplios y flexibles, que permite a la familia ajustar sus horarios laborales para coparticipar en las actividades de cuidado del paciente (3).

Anativia et al, refieren en un artículo de revisión que las visitas abiertas en la UCI generan beneficios en el paciente, como la disminución de la ansiedad conforme pasan los días de estancia, así como mejoría en pacientes con falla cardíaca. Estos autores identificaron que la percepción de los profesionales de enfermería, considera a las visitas familiares como más beneficiosas para los pacientes, ya que proporcionan apoyo emocional a éstos, incrementan su deseo de vivir y no alteran su hemodinámia, además que aumentan la satisfacción, y la disminución de la ansiedad familiar. Sin embargo, por otra parte se observó que en algunos estudios, las enfermeras presentan resistencia al sistema de UCI de puertas abiertas debido a que aumenta la carga laboral psicológica y física. A su vez se observó que la Implementación de UCI de puertas abiertas causó alto nivel de burnout en el personal, teniendo un predominio mayor en las enfermeras (13).

La UCI de puertas abiertas es una propuesta que genera bienestar al paciente, disminuye la ansiedad familiar y aumenta la calidad percibida; sin embargo, puede también generar carga de trabajo añadida para los profesionales de enfermería. Además, se genera una mayor satisfacción de las necesidades que ayudan en la recuperación de la salud del individuo, pues propicia una relación armónica de la persona con el contexto médico y familiar que lo rodea.

Por ello, es importante considerar la percepción de los profesionales de enfermería (15), debido a que son ellos los que mantienen de forma continua los cuidados del paciente crítico, teniendo una visión objetiva y subjetiva holística del cuidado del paciente en la UCI. Por lo anterior el objetivo de este estudio fue identificar las experiencias de los profesionales de enfermería, para analizar los beneficios y desventajas de dicha modalidad de atención.

MATERIALES Y MÉTODO

Se realizó un estudio cualitativo de tipo fenomenológico en un hospital público del estado de Quintana Roo, con selección de participantes a través de muestreo de casos tipo, cuyos criterios principales de referendo se basaron en su participación durante la atención de los pacientes y su disposición para colaborar en el proyecto. Conformada finalmente por una población total de 6 profesionales de enfermería asignados a la UCI de la institución de salud estudiada; los cuales estaban ubicados en seis diferentes turnos hospitalarios, distribuidos en el día y la noche. Los profesionales tuvieron a su cargo la atención de pacientes con el modelo de UCI de puertas abiertas bajo el marco de Humanización del Cuidado, la cual no contaba con una estandarización formal.

Para la recuperación de datos se implementó la técnica de entrevistas a profundidad, en donde la información recabada se trianguló de persona a persona. Además de la entrevista a profundidad se usaron notas de campo para obtener información importante con respecto a la identificación de comportamientos complejos, tanto del profesional de enfermería como del paciente y la familia. La triangulación siguió un modelo de plática entre iguales y de cara a cara entre el investigador y los informantes, orientada hacia la comprensión de las perspectivas que tenían los informantes respecto a lo vivido, así como de sus experiencias y situaciones generadas a partir del fenómeno en estudio.

La indagación concretamente se obtuvo a través de un guion estructurado con seis preguntas no restringidas, las cuales fueron explicadas previamente; a su vez se consideró un área de comodidad y seguridad que propició la fluidez de las respuestas, permitiendo la exploración y el análisis de acuerdo a los intereses de la investigación.

Las respuestas fueron concentradas en material de audio para su procesamiento de manera individual; previo a las entrevistas se solicitó el consentimiento informado de los participantes, asimismo se decidió proteger la identificación del personal entrevistado con el uso de seudónimos para garantizar la confidencialidad de las identidades.

Por último, el procesamiento de la información consistió en recuperar los datos mediante la escucha de los audios y se analizó de acuerdo a las dimensiones según estructura del instrumento de recolección; posteriormente se llevó a cabo la agrupación de respuestas según afinidad y propósito del proyecto, para posteriormente llevar a cabo el análisis para la emisión de resultados de acuerdo al objetivo general.

RESULTADOS

El personal de enfermería se caracterizó por ser asignados para una rotación anual en la UCI, siendo el de menor antigüedad de un año y el de mayor antigüedad en el servicio con más de 15 años, los cuales fueron seleccionados de acuerdo a sus capacidades, habilidades y actitudes demostradas para el manejo de pacientes en estado crítico, con un perfil de formación como licenciadas en enfermería, en donde dos de ellas además contaban con estudios de especialización, una en el área y otra en servicios administrativos, todas con un desempeño reconocido en otras áreas hospitalarias como Urgencias, Oncología, Medicina Interna y la propia UCI.

Se identificaron los siguientes beneficios de la estancia y la convivencia continúa de familia-paciente según lo expresado por el personal de enfermería:

La Licenciada Q. “El trabajar en compañía de los familiares me pareció una experiencia diferente a lo acostumbrado, siento que puede haber una mayor integración entre los pacientes y los familiares con nosotros”

La Licenciada S. “Estoy sorprendida de esta disposición, pero quiero pensar que ayudará en la estancia del paciente ya que el padecimiento no solo le afecta físicamente sino también psicológicamente”

La Licenciada P. “Desde que la paciente ingreso al área de terapia intensiva les explique a los familiares que se quedaban con ella, cómo se tenía que atender a la paciente y lo importante que es, ellos me apoyaron mucho a tal grado que identificaron la mayor parte de los malestares que tuvo su paciente mientras estuvo hospitalizada”

La Licenciada R. “Observé un involucramiento de los familiares de la paciente con el personal de salud, a tal grado que ellos estuvieron al pendiente de todo lo que pasaba cuando eran los cambios de turno, y detectaban algún problema que se presentaba y avisaban oportunamente al personal”

La Licenciada T. “Al terminar mi turno de trabajo me sentí contenta y satisfecha por haber ayudado no solo a mi paciente sino también a su familiar, volvería a hacerlo de nuevo si dejan esta forma de trabajo otra vez”

La Licenciada O. “Esta forma de trabajo me hizo pensar que como enfermera no importa si está o no el familiar con su paciente de manera permanente para que yo haga mi trabajo de mejor manera, ya que mi trabajo debe ser bueno siempre con o sin esta situación, que aunque extraña, deberían manejarse siempre, que no haya restricciones para los familiares de mis pacientes y se queden junto a ellos sin importar el área”

Lo anterior integró las siguientes categorías:

Integración entre el paciente-familia. La convivencia durante la estancia permitió el mantenimiento permanente de la relación paciente-familia, observándose un mayor compromiso y apoyo familiar para el cuidado básico de los pacientes, así como la disposición para el aprendizaje en técnicas y procedimientos tales como la alimentación, higiene y otras técnicas para propiciar comodidad.

Capacidad de identificación de respuestas y necesidades del paciente. Mismas que se comunicaban al personal de enfermería y esto propiciaba dar soluciones de manera más oportuna, limitando de esa manera la posibilidad de complicaciones u alteraciones con riesgo a la integridad de los pacientes, como son el dolor, elevación de la temperatura o cambios en el patrón respiratorio.

Interés en los enlaces de turno realizados por el personal de enfermería. Permitió a los familiares conocer la evolución de su paciente y en algunos casos satisfacer algunas dudas respecto a los cuidados de enfermería otorgados y su relación con el tratamiento médico, como fue el manejo de fármacos. Además, se percibió que el propio paciente, en la medida de sus posibilidades, se mostró más cooperador para su cuidado.

Sin embargo, según lo referido por el personal de enfermería, también se detectaron las siguientes desventajas:

La Licenciada Q. “Para el personal de salud es un poco incomoda esta situación porque no es habitual tener a todas horas la presencia de familiares en el área de terapia intensiva”

La Licenciada S. “Es muy cansado que además de cuidar a un paciente también tengamos que estar cuidando y explicando todo lo que hago a los familiares; no sé a quién se le ocurrió la idea de esto”

La Licenciada P. “Ahora que lo pienso esta situación me ha provocado sentimientos encontrados, porque recuerdo una frase que dijo mi paciente recién ingresada al área de terapia intensiva: enfermera yo no me quiero morir; esta frase la recuerdo, pero lo que más aún recuerdo es la cara de su mamá como si realmente en ese momento se fuera a morir mi paciente, no quiero volver a vivirlo, ojalá que este sistema solo sea por un tiempo”

La Licenciada R. “La labor de la enfermera es animar y darle todo el apoyo moral al paciente y su familia ante tan dura situación, pero el tener todo el tiempo a los familiares desanima por momentos por no saber qué puede pasar”

La Licenciada T. “Si continua esta normatividad de dejar todo el tiempo a los familiares del paciente, creo que me limitará para realizar algunos procedimientos”

La Licenciada O. “Considero que el familiar no podrá llevar a cabo las medidas para que no se infecte su paciente, tuve que hablar mucho con ellos”

Lo anterior integró las siguientes categorías:

Obstaculización en las intervenciones. En los primeros días, el personal asignado al área se quejaba, pues consideraba incomoda la presencia continua de los familiares durante el desarrollo de sus intervenciones, ya que sentían que les obstaculizaba para realizar sus labores cotidianas. Otros comentarios escuchados fueron que les sorprendió que haya sido autorizada esa situación, pero, que probablemente esto ayudaría en su estado de ánimo a los pacientes.

Impacto emocional en el personal. Entre los comentarios escuchados, señalaron que el propio personal sintió afección en su estado de ánimo, ya que las situaciones que vivieron los pacientes con respecto a su enfermedad fueron muy cambiantes dentro del área, y consideraron que su buena resolución no dependió exclusivamente de enfermería.

Riesgos de infecciones. Dentro de las limitantes también percibidas fue el desacuerdo que sintieron las enfermeras al considerar el riesgo de contagios y/o complicaciones relacionadas a la presencia del familiar.

Otra dimensión importante a destacar según el sentir de las enfermeras, que reflejó el humanismo con el que se debe desarrollar el cuidado enfermero, fueron otras expresiones como:

• Que el contar con un familiar a lado de su paciente les facilitó su trabajo.
• Identificaron lo que sucede cuando los familiares no expresan sus sentimientos de preocupación ante la situación delicada de su paciente.
• Señalaron tener emociones y sentimientos contradictorios, ya que por un lado los pacientes incluidos en el protocolo tenían enfermedades terminales, lo que también les generó tristeza y sintieron que no les gustaría estar en ese lugar ni de paciente ni de familiar.
• Opinaron que la enfermedad generó cambios drásticos en los pacientes y en ocasiones no depende de enfermería el solucionarlos por completo.
• Sintieron inseguridad profesional, considerándola como una limitante para la atención humanista con énfasis en el trato.

A su vez dentro de la entrevista se preguntó ¿qué fue lo que hizo bien durante la estancia permanente del familiar con el paciente?, los participantes respondieron que consideraron que hicieron sus actividades apegados a protocolo, “a conciencia” y con el mayor esmero sin importar la presencia del familiar. Coincidieron que la atención debe brindarse por igual sin importar las condiciones físicas, de entorno (presencia de familiar), creencias y/o preferencias del paciente.

Por otra parte, al indagar sobre el aprendizaje adquirido de acuerdo al fenómeno de estudio, mencionaron:

- Haber comprendido que el cuidar a una persona con la salud dañada involucra al paciente y al familiar, yendo más allá de informes médicos. - Que el trabajo colaborativo, la comunicación y la actualización continua de conocimientos en enfermería, les permite brindar una atención más completa, tanto para el paciente como para el familiar; si ésta forma de trabajo llegara a continuar. - También señalaron que les quedó claro que tanto los pacientes como los familiares tienen sueños y temores, por consiguiente, al estar bajo el cuidado de enfermería ésta se convierte en su segunda familia.

Por último, al inquirir sobre qué harían diferente si volvieran a estar en la misma situación, los señalamientos fueron que harían las cosas exactamente igual porque su formación así lo demanda, y porque tienen que seguirse preparando para ello; además enfatizaron que volverían a dar todo para la atención del paciente y su familia, esperando reconocimiento y agradecimiento en algún momento.

CONCLUSIONES

La UCIA de puertas abiertas favorece el mantenimiento de la relación de ayuda enfermera, paciente y familia; es una oportunidad innovadora para el mejoramiento de los cuidados críticos. La estancia permanente del familiar con su paciente propicia un entorno cálido y seguro no solo para el paciente, sino también para el familiar y para el propio personal de enfermería, ya que favorecen intervenciones de acuerdo al sentir y el actuar de la persona y el profesional.

Se considera que la familia del paciente hospitalizado en la UCI también requiere de la suplencia de sus necesidades cognitivas, emocionales y sociales, como son el contar con información honesta, veraz, oportuna en un lenguaje comprensible, propiciando con ello la creencia de que hay esperanza. Lo anterior genera confianza, empatía, respeto y tranquilidad, mediante la clarificación de las reglas a seguir dentro de UCI, asimismo permite percibir que el ser querido recibe sin restricciones cuidados de alta calidad.

Por último, es importante resaltar que, la UCI de puertas abiertas promueve y fundamenta la flexibilización de horarios para generar beneficios en pacientes, familiares y profesionales; por lo que resulta relevante conocer las vivencias específicas de los profesionales de enfermería respecto a las experiencias en torno a la UCI de puertas abiertas, contribuyendo a identificar fortalezas y áreas de oportunidad.

REFERENCIAS

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BULLYING OF CHILDREN AND ADOLESCENTS AT A REHABILITATION CENTRE IN QUINTANA ROO

Ingrid Vanessa Medina-Perera*, Liliana Frausto-Crotte*

*Centro de Rehabilitación Infantil Teletón, Quintana Roo. México.

Correspondencia: Alejandro Gaviño-Vergara. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 17 de enero de 2018.
Aceptado: 26 de abril de 2018.

RESUMEN

Objetivo. Identificar la prevalencia de acoso escolar en niños y adolescentes que asisten al centro de rehabilitación infantil Teletón (CRIT) Quintana Roo, mediante la aplicación de una prueba psicométrica estandarizada.
Materiales y método. Se realizó un estudio transversal con 59 pacientes del CRIT Quintana Roo con edades de 7 a 18 años, utilizando la prueba psicométrica de Acoso y Violencia Escolar (AVE). Se incluyeron a niños y adolescentes escolarizados, a partir del segundo año de primaria hasta tercer año de preparatoria; se excluyeron a niños sin discapacidad y que no fueran pacientes del CRIT, que al momento del estudio no estuvieren escolarizados, menores de siete o mayores de dieciocho años o que pertenecieran a grados menores de segundo de primaria o mayores de tercero de preparatoria. Se utilizó estadística descriptiva y frecuencias y porcentajes para analizar los resultados.
Resultados. Se identificó que 35,59% de los pacientes experimentó acoso escolar; las discapacidades con mayor prevalencia fueron: lesión cerebral leve (33,0%), enfermedades neuromusculares (29,0%), lesión medular (19,0%) y enfermedades osteoarticulares (19,0%).
Conclusiones. Los niños y adolescentes con lesión cerebral leve y enfermedades neuromusculares del CRIT Quintana Roo han experimentado acoso escolar. Se considera necesario tomar atención en este fenómeno social, mediante la sensibilización a la comunidad para incluir programas dirigidos a favorecer y proteger la inclusión escolar de los niños con alguna discapacidad neuromusculoesquelética. Así como promover espacios de diálogo o formación a los maestros u otros profesionistas, sobre las diferentes condiciones físicas que se atienden en los centros de rehabilitación infantil.

Palabras clave: Acoso escolar; Propensión (Educación); Niños con Discapacidad.

ABSTRACT

Objective. To identify the prevalence of bullying among children and adolescents attending the Teletón Children's Rehabilitation Center (CRIT) in Quintana Roo, by applying a standardized psychometric test.
Materials and method. A cross-sectional study was conducted with fifty-nine patients from CRIT Quintana Roo aged seven to eighteen years, using the Bullying and School Violence test. Children and adolescents enrolled in school from the second year of elementary school to the third year of high school were included; children without disabilities and who were not CRIT patients, who at the time of the study were not enrolled in school, who were younger than seven or older than eighteen years of age, or who belonged to lower grades of second grade of elementary school or older than third grade of high school were excluded. Descriptive statistics and frequencies and percentages were used to analyze the results.
Results. It was identified that 35,59% of patients experienced bullying at school; the most prevalent disabilities were: mild brain injury (33,0%), neuromuscular diseases (29,0%), spinal cord injury (19,0%) and osteoarticular diseases (19,0%).
Conclusions. Children and adolescents with mild brain injury and neuromuscular diseases at CRIT Quintana Roo have experienced bullying. It is considered necessary to pay attention to this social phenomenon by raising community awareness to include programmes aimed at promoting and protecting the school inclusion of children with neuromusculoskeletal disabilities. As well as promoting spaces for dialogue or training for teachers and other professionals on the different physical conditions that are attended to in child rehabilitation centres.

Keywords: Bullying; Mainstreaming (Education); Disabled Children.

INTRODUCCIÓN

El ser humano, en convivencia con los demás, puede ejercer o recibir en algún momento de su vida agresión y violencia de otra persona. La violencia es el uso intencional de la fuerza física, amenazas contra uno mismo, otra persona, un grupo o una comunidad, que tiene como consecuencia o es muy probable que tenga como consecuencia un traumatismo, daños psicológicos, problemas de desarrollo o la muerte (1).

Cuando se presenta la violencia en un ambiente escolar, no es necesariamente un acoso; se tiende a generalizar a toda situación violenta en el espacio escolar como este último, abusando del término a pesar que el fenómeno tiene aspectos muy focalizados.

La diferencia entre los conceptos de violencia y acoso escolar, se hace con base en la agresión instrumental y la no instrumental (agresores hostiles o emocionalmente reactivos). De acuerdo con Olweus, el acoso es una agresión instrumental que una persona realiza con el propósito de atacar o intimidar a otros en un intento de coerción (matón de un grupo-aula); por sentirse fácilmente provocado al ver amenazas y ataques incluso donde no existen; o bien, porque dicha conducta es activada en determinados momentos, tanto por el deseo de herir como de obtener algo (comportamiento mixto) (1).

El acoso escolar no es algo normal en el proceso de socialización de los alumnos en la escuela, es un fenómeno hiriente en el que al acosador le es difícil renunciar porque si deja su actitud violenta, muestra de alguna manera que está perdiendo poder y fuerza, lo que puede llevar a que él mismo pueda sufrir de alguna agresión (1). Incluso hay autores que afirman que también existen consecuencias y sufrimiento para el agresor dentro del círculo vicioso del acoso (2).

Las victimas que sufren violencia en las escuelas llegan a sufrir traumas u otros trastornos mentales por las experiencias desagradables del acoso; una de las consecuencias fatales, en relación a las víctimas, es el suicidio de estas o el homicidio a sus agresores dentro del ambiente escolar, y en este sentido, el suicidio es la tercera causa de muerte entre los 15 y 19 años, provocando que mueran entre cuatro a cinco veces más adolescentes por suicidio que por homicidio (3).

Por otro lado, hay niños que tienen aversión a la escuela, esto puede sumarse a los riesgos de maltrato que los niños puedan experimentar en su ambiente escolar. Algunos maestros son sensibles ante esta sensación de desánimo o rechazo y, como todo sistema, puede afectar el ambiente escolar. De acuerdo a Oaklander (4), muchos profesores se sienten desanimados, frustrados y afectados negativamente pues llevan el peso de las actitudes de rechazo de los niños en la escuela, y a veces a causa de su propia frustración descargan sus sentimientos negativos en los chicos.

En otro orden de ideas, las personas con una condición física diferente o cualquier tipo de discapacidad, tienen el derecho de asistir a escuelas comunes y convivir con otras personas. En 1959, se aprobó en las Naciones Unidas, la Declaración de los Derechos del Niño y se reconocieron 10 principios fundamentales para garantizar el bienestar y el desarrollo de los niños, niñas y adolescentes:

Es frecuente ver que estos niños y jóvenes con discapacidad se enfrentan a muchos retos como son dificultades sociales, culturales, económicas e institucionales como barreras arquitectónicas, además de la falta de información con relación a la discapacidad para el resto de los alumnos y profesores.

En ambientes donde se trabaja con personas con alguna discapacidad, se ha identificado que dichos pacientes y sus familias experimentan diferentes nominaciones en las escuelas, como el “enfermito”, el “paralítico” u otros comentarios hirientes por parte de la comunidad escolar, siendo los compañeros y maestros los que con mayor frecuencia nombran de esta manera; sin embargo, esto se puede dar con o sin un contenido agresivo intencional. En este sentido, las etiquetas pueden afectar no sólo la conducta de los demás, sino también la conducta de la persona misma, la persona que conoce la etiqueta que los demás le han puesto puede cambiar su conducta acorde a la nominación que le dan (6) .

En el mismo tenor, el Centro Nacional de Prevención de Bullying, en Estados Unidos, muestra que el bullying puede afectar negativamente el acceso de un niño a la educación y puede llevar a: evitar la escuela, ausentismo escolar, bajas calificaciones, inhabilidad para concentrarse, pérdida de interés en el logro académico e incremento en las tasas de abandono escolar (7).

Se ha observado que los ambientes vulnerables, y en ocasiones poco favorables, en la inclusión de los niños con cualquier tipo de discapacidad, son las escuelas tanto públicas y privadas con sobrepoblación de alumnado, debido a que se da con mayor frecuencia la falta de supervisión de áreas comunes, la falta de información de parte de la comunidad escolar respecto a la discapacidad, y la carencia de adaptaciones arquitectónicas que limitan la interacción y movilidad del niño con discapacidad motora, entre otras. Como ejemplo, existen los salones multigrados, donde los niños conviven con mayor número de compañeros de diferentes edades, generando que los alumnos con discapacidad tengan poca atención a las necesidades educativas y emocionales que puedan presentar (6).

De acuerdo con una investigación realizada en Tamaulipas en el 2010, elaborada por personal del Departamento de investigación en la Facultad de Medicina junto con el Departamento de investigación clínica de la Secretaría de Salud en dicha entidad federativa, se encontró que las variables asociadas al riesgo de acoso escolar fueron diversas; sin embargo, para las víctimas se encontró que el tener un “defecto físico” junto con la indiferencia de los padres al problema, fueron las variables más importantes para ser víctima de acoso (8).

De acuerdo con información del Instituto Nacional para la Evaluación de la Educación, en 2005, el índice de participación de los alumnos en actos de violencia como: peleas, daño a las instalaciones, robo y actos de intimidación a compañeros, fue de 34,8% en nivel primaria y 38,6% en nivel secundaria. Los tipos de victimización (los alumnos como víctimas de violencia) fueron en las primarias: víctima de robo o dinero dentro de la escuela, víctima de burla por parte de los compañeros, víctima de daño físico por compañeros y miedo de ir a la escuela, con una incidencia de 35,5%. A nivel secundaria fueron: víctima de robo o dinero dentro de la escuela, víctima de burla por parte de los compañeros, víctima de daño físico por compañeros, y recibimiento de amenazas de compañeros, con una incidencia de 39,4%.

En los niños y jóvenes que presentan algún tipo de discapacidad (física, intelectual, y/o sensorial) es primordial, como objetivo de rehabilitación psicosocial, la integración e inclusión en un ámbito educativo, que brinde a la persona el ambiente escolar seguro, adecuado y enfocado a sus necesidades especiales o particulares (6).

Por lo anterior, surge el interés de identificar la prevalencia de niños y jóvenes con discapacidad de un centro de rehabilitación infantil en Quintana Roo, que experimenten algún tipo de acoso o maltrato en la escuela.

MATERIALES Y MÉTODO

Se realizó un estudio transversal y descriptivo con pacientes de un Centro de Rehabilitación Infantil Teletón en Quintana Roo, para conocer la prevalencia de niños y jóvenes con discapacidad que experimentan algún tipo de acoso o maltrato en la escuela. El estudio se realizó en el periodo junio de 2016 a febrero de 2017.

De una población total de 725 pacientes, se identificaron 140 niños y adolescentes que reunieron los criterios para ser evaluados, de los cuales se calculó una muestra con un intervalo de confianza al 95% y un margen de error de 8,0%. En un inicio la muestra fue de 74 pacientes; sin embargo, algunos fueron descartados por bajas del Centro, egresos y otras situaciones del manejo de sus agendas que limitaron su participación en la investigación; por lo que la muestra final fue de 59 pacientes, quienes accedieron a participar en el estudio.

Se incluyeron pacientes del mencionado Centro de rehabilitación con edades de 7 a 18 años, escolarizados a partir del segundo año de primaria hasta tercer año de bachillerato, con un nivel cognitivo que permitiera la comprensión de las preguntas del test. Se excluyeron a niños sin discapacidad o que no fueran pacientes del Centro, no escolarizados, menores de 7 o mayores de 18 años, o que asistieran a grados menores de segundo de primaria o mayores de tercer año de preparatoria.

Se utilizó el Test de Acoso y Violencia Escolar (AVE) (9), el cual es una prueba psicométrica estandarizada que permite identificar, tratar y diagnosticar el acoso escolar (bullying), el maltrato escolar y los daños psicológicos más frecuentemente asociados a estas conductas. Esto lo hace mediante un cuestionario de autoinforme de 94 preguntas, de las que se obtienen 22 indicadores: El AVE permite evaluar a alumnos entre 2º de educación primaria y 3º de bachillerato.

Los tres criterios diagnósticos más comúnmente aceptados por los investigadores, que sirven para identificar la presencia de un caso de acoso escolar, de acuerdo a este instrumento son:

-La existencia de una o más de las conductas de hostigamiento.

-La repetición de la conducta de hostigamiento, no como meramente incidental (alguna vez, pocas veces), sino como algo que el niño espera sistemáticamente recibir dentro del entorno escolar en su relación con aquellos que lo acosan.

-La duración en el tiempo del acoso. Con el proceso de acoso, se presenta la indefensión que va ir minando la resistencia del niño y afectando significativamente a todos los órdenes de su vida (académico, afectivo-emocional, social y familiar).

La presencia de estas tres características acredita la existencia de un niño sometido a un cuadro de acoso escolar.

Se citaron a los pacientes durante el horario de orientación y en citas subsecuentes con tiempo aproximado de 30 a 40 minutos. Asistieron con el previo conocimiento de su participación en la investigación. Se les refirió a los padres y/o tutores los objetivos de la misma. Se brindó información del test y se aclararon dudas al respecto, al igual se mencionó lo que se esperaba de la investigación y el manejo confidencial de los datos personales del participante. Los padres y los pacientes de forman voluntaria firmaron el consentimiento informado, permitiendo la participación en la investigación. La aplicación de las pruebas se realizó en un lugar protegido y cómodo para el paciente.

Antes de calificar las pruebas se revisó que todas las respuestas hubieran sido respondidas, siendo necesario, en pocos casos, que el participante completara el test.

Posteriormente se calificaron los cuestionarios, se analizaron escalas de factores de acoso y escalas clínicas para identificar cuáles son los factores comunes que afectan a los niños con alguna discapacidad, el sexo y las consecuencias psicológicas del acoso en el CRIT Quintana Roo.

Se realizó un análisis nominal y categórico. Para el análisis de la información se separó la población de niños y niñas que han experimentado acoso o maltrato en las escuelas y los que no han experimentado acoso escolar. En un segundo momento se analizaron los datos cuantitativos de los niños que experimentaron acoso escolar y se dividió por grupos de acuerdo a su discapacidad; se obtuvieron porcentajes de los factores de acoso y escalas clínicas que se manifestaban en los niños en forma recurrente.

RESULTADOS

Se evaluaron a 59 pacientes de un centro de rehabilitación infantil en Quintana Roo, el 57,0% eran niños y 43,0% niñas (ver cuadro 1); la media de edad fue de 11.2 años, y se identificó que 35,59% de los pacientes de la muestra han experimentado acoso escolar (ver figura 1).

Figura 1. Acoso escolar en pacientes de un centro de rehabilitación infantil en Quintana Roo. Junio 2016-febrero 2017.


Cuadro 1. Características sociodemográficas de pacientes de un centro de rehabilitación infantil en Quintana Roo. Junio 2016-febrero 2017. N=59.

En el cuadro 2 se muestra la proporción de pacientes que han experimentado acoso escolar, según discapacidad. Las discapacidades con mayor prevalencia de acoso escolar fueron la lesión cerebral (33,0%) y enfermedades osteoarticulares (29,0%).

Cuadro 2. Acoso escolar en pacientes de un centro de rehabilitación infantil en Quintana Roo, según discapacidad. Junio 2016-febrero 2017.

Al evaluar los indicadores de acoso y violencia escolar, se observó que 90,0% de los pacientes han experimentado bloqueo social, y 80,0% de pacientes experimentaron de igual forma hostigamiento, exclusión social y manipulación social. Ver cuadro 3

Cuadro 3. Indicadores de acoso y violencia escolar en pacientes de un centro de rehabilitación infantil en Quintana Roo. Junio 2016-febrero 2017.

El daño psicológico más frecuente que se presenta en los niños y niñas con acoso o maltrato en las escuelas se mencionan en el cuadro 4.

Cuadro 4. Resultados de las escalas clínicas de acoso y violencia escolar en pacientes de un centro de rehabilitación infantil en Quintana Roo. Junio 2016- febrero 2017.

DISCUSIÓN

Se identificó una prevalencia de acoso escolar de 35,59% en la población de estudio. La discapacidad con mayor prevalencia de acoso resultó ser la lesión cerebral leve, sin embargo, al separar y cuantificar la población por discapacidad, se observa que de los niños con lesión medular el 57% experimentan acoso escolar y el 43% no lo presenta, lo cual indica que en esta discapacidad en particular, el grado de acoso es también muy significativo (como grupo), incluso mayor que el de lesión cerebral.

Al ser ésta la primera investigación sobre acoso escolar en niños con discapacidad que asisten al CRIT Quintana Roo y que aún no se ha realizado en algún otro centro de rehabilitación, no es posible comparar las similitudes y diferencias en los resultados, en cuanto a la prevalencia en cada uno de los tipos o grupos de discapacidad que se consideraron.

En la investigación, se describe el acoso escolar con datos cuantitativos, lo cual permite conocer de forma general y particular el contexto de este fenómeno estudiado en la población escolarizada con alguna discapacidad en Quintana Roo, por lo que se identifica relevante profundizar en cómo se está manifestando fenomenológicamente. Piñuel refiere que debido a la complejidad del fenómeno, cualquier tipo de estudio sobre acoso escolar, requiere el conocimiento del contexto en el cual se manifiesta, de las personas involucradas y de los aspectos que inciden de manera directa e indirecta en su aparición y desarrollo. Varios aspectos deben tenerse en cuenta para abordar y comprender el acoso escolar. Se sugiere, tener una visión más profunda desde perspectivas más ecológicas, que permitan conocer de forma integral las manifestaciones y las implicaciones que se encuentren para las comunidades educativas (11).

Además es interesante considerar un enfoque integral, en siguientes investigaciones, donde se puedan incluir los factores sistémicos y contextuales, para así abordar con más profundidad el problema e intervenir de manera efectiva en la comunidad.

El acoso escolar no refleja adecuadamente, en términos de violencia humana, lo que se vive en la escuela ni en los hogares de los niños o jóvenes que lo presentan. La violencia se origina en el mundo adulto y en los ambientes institucionales que a su vez crean el espacio de los niños (12). De acuerdo a esto, se identifica como primera necesidad, al haber identificado la población que sufre acoso escolar, el sensibilizar a la población del CRIT Quintana Roo así como también la población en general, maestros y padres de familia, sobre la importancia de adherir asertiva y eficazmente en la comunidad, programas dirigidos a favorecer la inclusión escolar de los niños con alguna discapacidad neuromusculoesquelética. Y con esta visión integradora, buscar establecer mayores espacios de diálogo o formación a los maestros u otros profesionistas sobre las diferentes condiciones físicas que se atienden en el Centro de rehabilitación e inclusión infantil Quintana Roo, muchos de ellos en edad escolar y con capacidad y derecho para ser incluidos escolarmente.

Por otro lado, es común que se responsabilice a los medios de comunicación y a las tecnologías de la información sobre el llamado cyberbullying; ocasionando que padres y maestros señalen a dicho medios como partícipes de este problema. En este sentido, se exhibe y se juzga a los actores de un hecho violento en el ámbito escolar, olvidando que es una responsabilidad compartida (13). Es preciso mencionar que al hablar de corresponsabilidad, se requiere buscar un acercamiento entre los investigadores y diseñadores de políticas en los ámbitos local, estatal y federal (14).

Es necesario reconocer que la violencia en las escuelas es un reflejo de los valores de una sociedad y que el bullying es una fenómeno que permanece e incluso incrementa con el tiempo si no se interviene para disminuirlo. Esto producirá serios efectos en las personas implicadas, de modo que si se desea construir una sociedad más pacífica y menos violenta, se deben emprender acciones para disminuir la violencia y las conductas agresivas en los niños y jóvenes (16).

CONCLUSIONES

Los niños y adolescentes con lesión cerebral leve y enfermedades neuromusculares del CRIT Quintana Roo han experimentado acoso escolar. Se considera necesario tomar atención en este fenómeno social, mediante la sensibilización a la comunidad para incluir programas dirigidos a favorecer y proteger la inclusión escolar de los niños con alguna discapacidad neuromusculoesquelética. Así como promover espacios de diálogo o formación a los maestros u otros profesionistas, sobre las diferentes condiciones físicas que se atienden en los centros de rehabilitación infantil.

De igual manera, se espera que se continúe con investigaciones profundas que lleven a establecer estrategias sistémicas para la detección e intervención del acoso escolar, tanto en la intervención integral dentro del Centro, con los niños/jóvenes y sus familias, como en las comunidades educativas con los maestros, padres y estudiantes.

REFERENCIAS

URACHAL SINUS ABSCESSED INCLUDING LITHO. CLINICAL CASE

Manuel de Atocha Rosado-Montero*, Adianez Oramas-Rojo*, Guillermo Padrón-Arredondo*

* Servicios Estatales de Salud de Quintana Roo. México

Correspondencia: Guillermo Padrón Arredondo. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 15 de enero de 2018.
Aceptado: 27 de abril de 2018.

RESUMEN

Introducción. Durante la gestación, el uraco representa la conexión entre vejiga y alantoides, por tanto, el uraco es remanente de la cloaca que en la edad adulta se adosa a la cúpula vesical y corre hacia el ombligo.

Caso clínico. Masculino de 28 años de edad presenta dolor umbilical y periumbilical con hiperemia e hipertermia; a la exploración física presenta zona hiperqueratósica en región umbilical con salida de material purulento, abdomen distendido, doloroso a la palpación con una masa mal delimitada sin defectos de pared abdominal. Se realiza laparotomía con resección del epiplón adherido, resección del uraco y onfalectomía. El paciente es hospitalizado durante tres días con buena evolución, el resultado de patología fue: trayecto con inflamación crónica y aguda ulcerada con tejido de granulación y reparación, compatible con seno del uraco.

Conclusión. Los senos abscedados del uraco se presentan en 30% de los casos. Solamente hay un caso a quien se le localizó lito cercano a la vejiga con diagnostico absceso del uraco con lito.El gran riesgo de estas anomalías del uraco en la edad adulta es la posibilidad de degeneración cancerosa; se conoce que estos casos se presentan 1 x 5 millones de habitantes con una relación de 4:1 hombre/mujer y los carcinomas pueden ser tubulares, papilares, mucinosos o coloides y en anillo de sello, siendo más frecuentes los mucinosos y de mejor pronóstico ya que su tratamiento es quirúrgico con resección completa, la sobrevida a cinco años es entre 43 y 50%, son radiorresistentes y de dudosa quimiosensibilidad.

Palabras clave: Mama; Uraco; Quiste del Uraco.

ABSCTRACT

Introduction. During pregnancy the urachus represents the connection between bladder and alantoides therefore urachal remnant of the cloaca is that adulthood is attached to the bladder dome and runs to the navel.

Clinical case. Male 28 years- old presents umbilical and periumbilical pain with hyperemia and hyperthermia; physical examination revealed hyperkeratotic area in umbilical region without of purulent material, distended abdomen, painful on palpation with a poorly circumscribed mass without abdominal wall defects. Laparotomy was performed with resection of adhering omentum, resection of the urachus and omphalectomy. He was hospitalized for three days with good performance, and the result of pathology was: ride with chronic and acute ulcerated inflammation with granulation tissue and repair, compatible with urachal sinus.

Conclusion. The abscessed urachal sinus occurs in 30% of cases. There is only one case that was located near the bladder with urachal abscess diagnosed with litho. The great risk of these abnormalities urachal in adulthood is the possibility of cancerous degeneration; it is known that these cases occur 1 x 5 million with a ratio of 4: 1 male/female and carcinomas may be tubular, papillary, mucinous or colloids and signet ring, being more frequent mucinous and better prognosis because treatment is surgical with complete resection, five-year survival is between 43 and 50%, they are radioresistant and chemo sensitivity doubtful.

Keywords: Breast; Urachus; Urachal Cyst

INTRODUCCIÓN

Durante la gestación, el uraco representa la conexión entre la vejiga y el alantoides, por lo tanto, el uraco es un remanente de la cloaca que en la edad adulta se adosa a la cúpula vesical y corre hacia el ombligo. El uraco en el feto es un conducto fibromuscular que normalmente se ocluye entre la cuarta y quinta semana de gestación. Después del nacimiento, esta conexión se oblitera definitivamente y se transforma en el ligamento umbilical en la línea media. Las fallas en la obliteración del uraco pueden resultar en cuatro anomalías clínicas: a) persistencia del uraco, b) quiste del uraco, c) seno del uraco y d) divertículo vesicouraqueal (1) (figura 1).



Estos remanentes, se pueden encontrar en neonatos menores de 6 meses y generalmente se resuelven espontáneamente sin necesidad de cirugía. Aquellos casos encontrados en personas mayores requieren tratamiento debido al riesgo de infección y en adultos al riesgo de desarrollar cáncer. En el paciente pediátrico los porcentajes de presentación de estas anomalías son: quiste del uraco (54%), seno del uraco (30%) y 16% entre persistencia del uraco y divertículo vesico-uraqueal (2).

Estas anomalías son comunes en hombres y raras en mujeres y ocasionalmente observadas en la edad adulta. Los modos de presentación en la adultez son diferentes a los de la infancia y se tiene: cáncer del uraco 51%, quistes del uraco 30%, senos del uraco (15%), y divertículos del uraco (5%), generalmente infectados. Algunos casos de remanentes del uraco son asintomáticos pero conllevan un alto riesgo de infección o desarrollar cáncer. La primera descripción de esta anomalía se debe a Cabriolus (2). La triada clásica del uraco se caracteriza por: 1) secreción umbilical, 2) dolor abdominal, y 3) síntomas urinarios (3).

Las manifestaciones clínicas en estas patologías son la secreción umbilical, dolor, eritema o una masa debajo del ombligo. El dolor abdominal puede ser el único síntoma y presentarse como abdomen agudo, parecido a la apendicitis aguda o al divertículo de Meckel. El diagnóstico diferencial de una masa umbilical deberá hacerse contra un hematoma, absceso, hernia umbilical, cáncer del uraco y tumores de la pared abdominal (4).

CASO CLÍNICO

Masculino de 28 años de edad que se presenta al servicio de urgencias por presentar dolor umbilical y posteriormente periumbilical, tratado con analgésicos y antibióticos (Dicloxacilina y paracetamol) intrahospitalariamente, con mejoría parcial siendo egresado con diagnóstico de onfalitis.

Reingresa por continuar con el dolor y la palpación de una masa umbilical acompañada con hiperemia e hipertermia en la misma región con signos vitales normales y a la exploración física presenta una zona hiperqueratósica en región umbilical con salida de material purulento. Abdomen distendido y doloroso a la palpación superficial y media palpando una masa de 8x6x6 cm mal delimitada sin defectos de pared abdominal. El ultrasonido reporta proceso inflamatorio periumbilical con diagnóstico de onfalitis con probable comunicación a intestino. Los estudio de laboratorios reportaron: Bh 16. 5/µL, neutrofilia 87%, resto normal.

Placa simple de abdomen dentro de límites normales. Se procede a exploración quirúrgica de la masa encontrando onfalitis (figura 2) con una calcificación de 1x1.5 cm adyacente a la cicatriz umbilical (figura 3) así como un cordón fibroso que comunica desde la pared de la cicatriz umbilical hasta la cúpula vesical que ejercía tracción cefálica más plastrón de epiplón adherido a pared abdominal.



Se realiza resección del epiplón adherido, resección del uraco y onfalectomía en dos planos con vicryl 2-0. Permanece hospitalizado durante tres días con buena evolución, el resultado de patología fue: trayecto con inflamación crónica y aguda ulcerada con tejido de granulación y reparación, compatible con seno del uraco (figuras 4 y 5).

DISCUSIÓN

Los senos abscedados del uraco se presentan en 30% de los casos de anomalías del uraco y Tazi F, et al. (1,5) informaron de tres casos en donde dos fueron por absceso de remanente del uraco sin especificar y el último de ellos se confirmó como seno del uraco infectado, parecido a nuestro caso en cuanto a su etiología y manejo quirúrgico.

Guillot P, et al.,6 informaron de un caso en un varón de 32 años de edad con secreción umbilical de un año de evolución, tratado de manera conservadora, el cual fue tratado después quirúrgicamente con resolución de su patología. De igual manera, Okomura A, et al.(7) informan de un caso de una mujer de 61 años de edad con dolor abdominal y pérdida del apetito, a quien se le localizó un lito cercano a la vejiga y mediante TAC y RMN se diagnosticó absceso del uraco con lito en su interior; se realizó cirugía abierta bajo anestesia general, presentando ruptura transoperatoria del absceso y adherencias hacia intestino y vejiga, siendo removida la masa en bloque con cistectomía parcial, el lito estaba conformado por oxalato y fosfato de calcio. En el presente caso, el lito no fue enviado a patología y se extravió; sin embargo, su consistencia era blanda tipo seroso a la palpación.

Los quistes infectados se presentan con mayor frecuencia en la edad adulta y se hacen evidentes cuando se infectan, vonSchnakenburg LF, et al. (8) reportaron un caso de quiste infectado con resolución satisfactoria como en el presente caso clínico.

Del mismo modo, Ward TT, et al. (9) reportaron un caso de un proceso infeccioso en un uraco persistente y donde enfatizan un amplio espectro de diagnósticos diferenciales, siendo la onfalitis como primer diagnóstico,igual que nuestro caso, infecciones de la línea media abdominal e infecciones pélvicas. Esta patología raramente puede ser causa de infecciones recurrentes del tracto urinario.

Por otro lado y en ocasiones, los procesos inflamatorios pueden presentarse como quiste del uraco infectado. McQuaid JW, et al. (10) informan de un caso en una niña de tres años de edad, ingresada con sospecha de quiste del uraco, lo cual fue finalmente reportado como masa granulomatosa causada por Bartonella sp, una bacteria gramnegativo.

El gran riesgo de estas anomalías del uraco presentes en la edad adulta es la posibilidad de degeneración cancerosa, Donate-Moreno MJ y cols. (11) en su serie de casos encontraron un adenocarcinoma del uraco en un varón de 73 años de edad; se conoce que estos casos se presentan 1 x 5 millones de habitantes con una relación de 4:1 hombre/mujer. Los carcinomas pueden ser tubulares, papilares, mucinosos o coloidesy en anillo de sello, siendo los más frecuentes los mucinosos y los de mejor pronóstico, ya que su tratamiento es quirúrgico con resección completa. La sobrevida a cinco años está entre 43% y 50%, son radioresistentes y tienen dudosa quimiosensibilidad.

Cooper JL, et al. (12) informan de un caso de una mujer de 52 años de edad con diabetes tipo 2, descontrolada, fiebre y dolor umbilical, con una masa periumbilical. Se le realiza US, TAC y biopsia guiada por US encontrando solamente proceso inflamatorio infectado por Cándida krusei, siendo todos los resultados negativos para adenocarcinoma. Se conoce que el carcinoma provoca hematuria franca, y los procesos benignos incluyen abscesos y quistes generalmente presentes como una masa abdominal. El presente caso fue negativo para carcinoma por el servicio de patología, reportando: trayecto con inflamación crónica y aguda ulcerada con tejido de granulación y reparación, compatible con seno del uraco (figuras 3 y 4).

Con respecto al manejo de estas entidades, Lipskar AM, et al (13) informan que en casos de niños con algún proceso del uraco que no presenten drenaje transumbilical ni conformación radiológica de alguna anomalía, pueden ser tratados de manera conservadora mediante drenaje de los quistes del uraco infectados que al parecer se obliteran con el paso del tiempo y con seguimiento mediante ultrasonografía. El drenaje puede ser percutáneo o laparoscópico. Lukovich P, et al. (14) informan de un caso de una paciente de 19 años de edad con salida de secreción umbilical y persistencia del uraco demostrada por ultrasonido, que fue intervenida mediante laparoscopia con tres puertos y clipaje del conducto, por lo que recomiendan esta vía para remanentes del uraco, ya que el conducto alargado de la pared ventral abdominal puede ser mejor detectado desde el ombligo hasta el espacio de Retzius con una cámara de 3º y con las ventajas conocidas de la cirugía laparoscópica.

De igual modo, Mussan CHG, et al. (15) informan de un caso de persistencia del uraco en una paciente de 23 años de edad con cuatro meses de evolución y con salida de líquido a través del ombligo, hiperemia y dolor en la región, se realiza diagnóstico y se interviene laparoscópicamente con excelentes resultados.

CONCLUSIÓN

Las anomalías del uraco en la edad adulta son raras y que deben ser tratadas quirúrgicamente y descartar procesos tumorales malignos.

REFERENCIAS

MULTIPLE ORGAN FAILURE SECONDARY TO CHICKENPOX COMPLICATED BY STAPHYLOCOCCUS AUREUS ASSOCIATED WITH THE USE OF NIMESULIDE

Ernesto Garzón-Sánchez¹, Katy Lizeth Reyes-Hernández², Luis A. Santos-Calderón², Gabriela A. Bautista-Aguilar³, Carmen Bautista-Aguilar³, Ulises Reyes-Gómez^3,4, Martín Guerrero-Becerra⁵, Gerardo López-Cruz¹, Alfonso Echeverría-Ramírez¹, Claudia Santamaría-Arza⁴

¹ Servicio de Pediatría, Hospital Civil “Dr. Aurelio Valdivieso”, Servicios de Salud de Oaxaca. México.
² Unidad de investigación Pediátrica. Instituto San Rafael San Luis Potosí. México
³ Servicio de Pediatría. Clínica Diana de Especialidades. Oaxaca, México.
⁴ Academia Mexicana de Pediatría.
⁵ Servicio de Infectología Pediátrica. Antiguo Hospital Civil de Guadalajara. México.

Correspondencia: Ulises Reyes-Gómez. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 17 de marzo de 2018
Aceptado: 18 de abril de 2018.

RESUMEN

Introducción. La varicela es una enfermedad viral aparentemente benigna; sin embargo, cuando cursa con complicaciones, su morbilidad y mortalidad es elevada.

Caso clínico. Preescolar femenino de 3 años de edad, inmunocompetente, sin antecedente de inmunización para varicela, quien cursó con cuadro típico de varicela y fiebre persistente, lo que ocasionó un sobreabuso de nimesulida. A su llegada al servicio de urgencias se encontraba hipotensa, con taquicardia e indiferencia al medio, sin presentar micción en las últimas 24 horas. A su exploración física presentaba ictericia ++, lesiones dérmicas impetiginizadas y microabscesos en cuello, tórax anterior y posterior. Se inició manejo intensivo con cristaloides, inotrópicos y antimicrobianos. Fue referida a la unidad de terapia intensiva, donde falleció por falla orgánica múltiple, con predominio de encefalopatía hepática, probablemente secundaria al sobreabuso de antiinflamatorio no esteroideo (AINE). Los cultivos de orofaringe y de lesiones impetiginizadas reportaron crecimiento de Staphylococcus aureus.

Conclusión. En todos los casos de varicela, se requiere adecuada monitorización y tratamiento oportuno ante la más mínima sospecha de infección sobreagregada o datos de alarma. La nimesulida no está indicada como AINE en menores de 12 años.

Palabras clave: Varicela; Niño; /complicaciones; Staphylococcus aureus; Falla Hepático

ABSTRACT

Introduction. Chickenpox is an apparently benign viral disease, however, when it causes complications, its morbidity and mortality is high.

Clinical case. An immunocompetent, 3-year-old female preschooler with no history of immunization for chickenpox, who had a typical case of chickenpox and persistent fever, resulting in an overabuse of nimesulide. On arrival at the emergency department, she was hypotensive, tachycardia and indifferent to the environment, with no urination in the last 24 hours. Physical examination showed jaundice +++, impetigenized dermal lesions and microabscesses in the neck, anterior and posterior thorax. Intensive management with crystalloids, inotropics and antimicrobials was initiated. She was referred to the intensive care unit, where she died of multiple organ failure, with a predominance of hepatic encephalopathy, probably secondary to non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) overuse. Cultures of oropharyngeal and impetigenized lesions reported growth of Staphylococcus aureus.

Conclusion. In all cases of chickenpox, adequate monitoring and timely treatment is required in the event of the slightest suspicion of over-aggregated infection or alarm data. Nimesulide is not indicated as an NSAID in children under 12 years of age.

Key words: Chickenpox; Child; /complications; Staphylococcus aureus; Liver Failure

INTRODUCCIÓN

La varicela es una enfermedad exantemática cuyo agente etiológico es el virus de la varicela zóster (VVZ), perteneciente a la familia de los herpesvirus, y causante también de herpes zóster. Este padecimiento es prevalente en todo el mundo, sobretodo en las temporadas de invierno y primavera (1-4). Es una infección altamente contagiosa y clasificada como benigna; sin embargo, puede ser grave e inclusive mortal, especialmente en recién nacidos y lactantes, adolescentes, mujeres embarazadas, adultos y personas con inmunodeficiencias. Las complicaciones graves de la varicela incluyen: infecciones bacterianas secundarias -sobre todo en piel y tejido blandos-, infecciones del sistema nervioso central (SNC), alteraciones respiratorias, osteoarticulares e inclusive pancreáticas (5-13).

Actualmente, la varicela es una enfermedad prevenible por vacunación, pues ésta cursa con un espectro de complicaciones muy amplio, por lo que el objetivo definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es de al menos un 85% de cobertura vacunal entre los 12 y 18 meses, esto con el fin de disminuir el número de casos, su gravedad, los gastos directos generados por el cuidado médico y los gastos indirectos sociales relacionados con la enfermedad y la hospitalización. La vacuna para la varicela –al igual que la hepatitis A y meningococo- no forma parte de la Cartilla Nacional de Vacunación en México, y además muchas personas no tienen acceso a la vacunación privada (1).

En México, el 90% de la población ha reportado tener varicela antes de los 15 años de edad y este porcentaje aumenta hasta un 95% en el inicio de la edad adulta. Asimismo, la tasa de ataque secundaria entre hermanos susceptibles es del 70-90%. El comportamiento es cíclico, cada cuatro o cinco años se presenta un aumento en su incidencia y la edad y sexo no varían con lo descrito en la literatura mundial (3).

El Boletín Epidemiológico del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica reportó en su Sistema Único de Información 2018, con información preliminar al corte de la semana epidemiológica 13, un total de 39.370 casos nuevos de varicela en México, en comparación con 49.769 casos acumulados durante el 2017. Los estados de Ciudad de México, Estado de México, Jalisco, Nuevo León, Tamaulipas y Veracruz son los que presentan mayor prevalencia. En San Luis Potosí se reportaron 1.282 casos, mientras que Oaxaca fueron 759 casos (4).

La infección se transmite por gotitas de saliva, se distribuye por ganglios linfáticos regionales y posteriormente ocurre la viremia. El cuadro clínico inicial presenta fiebre, cefalea, malestar general, mialgias y artralgias. Entre 24 y 48 horas posteriores, aparecen máculas/pápulas pruriginosas que se convierten en vesículas y costras, principalmente en piel cabelluda, cara, tronco y más tarde en extremidades. Existe una convivencia de lesiones en distintos estadios por lo que se denomina tradicionalmente en cielo estrellado. En ocasiones, se observa un enantema con erosiones en orofaringe, conjuntiva o mucosa vaginal. Las lesiones dérmicas pueden dejar cicatrices deprimidas, hiper o hipopigmentadas (2). (Figura No. 1).

La varicela remite espontáneamente en la mayoría de los pacientes; sin embargo, en algunos casos, se puede complicar. La sobreinfección bacteriana de las lesiones dérmicas por Staphylococcus aureus o a estreptococcus beta hemolítico del grupo A (SBHGA) es la complicación más frecuente (2,5). En la experiencia pediátrica de los autores del presente caso clínico, la etiología por Staphylococcus aureus no es la más frecuente, por lo que se tiene concordancia con la literatura a lo descrito en infecciones de piel y tejidos blandos.(15)

Los pacientes con sobreinfección bacteriana pueden cursar con celulitis (complicación asociada al consumo de AINE), fascitis necrosante, bacteriemia, neumonía (mas común en adultos, hasta 20%), artritis u osteomielitis (4,5). La afección neurológica sigue en frecuencia: encefalitis, meningoencefalitis, ataxia cerebelosa, mielitis transversa o síndrome de Guillain-Barré (2,4). Es una complicación sobre todo en edad infantil, la encefalitis es la más frecuente y ocurre en los primeros siete días de la aparición del exantema (6). Se estima una incidencia de 1-2 casos por cada 10,000 casos de varicela. Dependiendo de la afección del virus en el SNC se describen tres patrones clínicos diferentes. La púrpura fulminante es una complicación rara y potencialmente mortal; aparece en las primeras dos semanas después del inicio del exantema y la frecuencia en el mundo oscila entre 2 y 5% (5).

Se reporta el presente caso, el cual cursó con falla hepática y encefalopatía secundaria, situación sumamente rara probablemente relacionada con el virus de la varicela y agravada por el uso de nimesulide.

CASO CLINICO

Femenino de tres años de edad, nacida por parto eutócico, en centro de salud suburbano, segunda gesta bajo control prenatal aparente sin complicaciones, peso al nacer de 2.900 g., talla de 49 cm; alimentada con leche materna, ablactación a los seis meses, con esquema de inmunización completo según la cartilla mexicana de salud. Tiene antecedente de exposición de dos familiares con varicela una semana previa al inicio de su padecimiento actual.

Inició su padecimiento actual 10 días previos a su valoración, con alzas térmicas no cuantificadas. Dos días posteriores presentó pápulas y vesículas en tórax, que evolucionaron a costras y se diseminó al resto del cuerpo, por lo que acudió con facultativo quien inició tratamiento con nimesulida (5 ml cada 8 horas) y otros no especificados por cinco días. Se controló la hipertermia; sin embargo, cuatro días previos, inició con hiporexia, somnolencia, ictericia y coluria, la cual se intensificó y acudió a valoración a unidad médica. Refirió última micción veinticuatro horas previas a su ingreso.

A su ingreso peso de 13.600 g, afebril (35.4 °C axilar), somnolienta con tendencia al estupor, indiferente al medio Glasgow modificado de 11 puntos, tensión arterial de 60/20 mmHg, mucosas secas, ictericia ++, lesiones dérmicas en toda su extensión, escasas vesículas, la mayor parte en estadio de costra, algunas lesiones con secreción purulenta (figura 2). Presenta escara en región infra clavicular derecha con eritema circundante (figura 3). Campos pulmonares con estertores gruesos, ruidos cardiacos disminuidos de intensidad no soplos, saturación de oxígeno al 89%. Abdomen con distensión abdominal, peristalsis disminuida, a la palpación hepatomegalia de 6x6x6 cm sobre líneas convencionales (figura 4). Extremidades con edema distal, llenado capilar disminuido mas de 3 segundos, reflejos de estiramientos muscular +/++++. Genitales con leucorrea fétida.


Los estudios de laboratorio mostraron: proteína C reactiva (PCR): 25mg/L, citometría hemática con: Hb 8.3 gr/L; Hto 26,6%; plaquetas 192 000 mm3; leucocitosis de 14,500 a expensas de neutrofilia de 80%, con 74% segmentados y 6% bandas y linfocitos 16%.

Tiempo de protrombina de 28 seg. (normal: 12-14 seg); bilirrubina total 8.5 mg/dl (normal 0.2 a 1 mg/dl); bilirrubina directa 6.5 mg/dl (normal 0-0.4 mg/dl); bilirrubina indirecta 2.0 mg/dl (normal 0 a 0.6 mg/dl); GGT 626 UI/L (normal 8-37 UI/L); colesterol 182 mg/dl; triglicéridos 186 mg/dl; albúmina 3,34 gr/dl (normal 3.4 – 5.0 g / dl) y gammaglobulinas 1,26 g/dl. Los marcadores virales A, B, C, VIH, CMV, Epstein-Barr fueron negativos. Se cultivó secreción de escaras y orofaringe con reporte posterior de S. aureus.

Por el estado clínico de la paciente, se refirió a una unidad de terapia intensiva, previo consentimiento bajo información, en donde, pese al manejo multidisciplinario (cristaloides, inotrópicos, antibióticos, lactulosa, plasma fresco, sangre, etc), falleció diez horas después con diagnóstico final de shock séptico secundario a varicela complicada, encefalopatía hepática probablemente toxica por nimesulida, con principales fallas orgánicas documentadas: falla hepática y cerebral, la familia no aceptó la autopsia.

DISCUSIÓN

En los casos de varicela se estima que el riesgo de complicaciones es mayor en los periodos de reactivación, como lo es el herpes zoster, y éste tiene un mayor riesgo de presentación cuando la primoinfección ocurre en el primer año de vida, en mayores de 60 años, o en estados de inmunosupresión por medicamentos o enfermedad (específicamente en asociación con el virus de inmunodeficiencia humana, neoplasias, etc) (7). En el presente caso, el factor de riesgo mas importante lo fue el uso del nimesulide, ya que la paciente presentaba fiebre persistente, indicando de alguna manera que la varicela no fue la única causa de este síntoma, sino una complicación como la impeteginización de las lesiones, probablemente relacionadas con el rascado y la colonización de Staphylococcus aureus, flora oportunista en piel y tejidos blandos.

El diagnóstico de la varicela es clínico pero puede complementarse con una prueba rápida de Tzanck, que consiste en realizar un raspado de la base de la lesión y observar células gigantes multinucleadas. Sin embargo, esta prueba no es específica del virus de la varicela-zóster. El tratamiento de la varicela en niños sanos es sintomático.(2)

Hablando de antitérmicos, en pediatría únicamente se recomiendan dos antiinflamatorios no esteroideos (AINES): el paracetamol y el ibuprofeno. Otros están altamente contraindicados, como por ejemplo, el uso del ácido acetilsalicílico, por su asociación con síndrome de Reye y la nimesulida, contraindicado su uso en menores de 12 años de edad por su asociación con falla hepática (16,17). El tratamiento antiviral únicamente se recomienda en personas con riesgo de tener una varicela de moderada a grave (pacientes mayores de 12 años de edad, pacientes con enfermedad cutánea o pulmonar crónica o en tratamiento crónico con salicilatos o corticoesteroides) (2). En pacientes con encefalitis por virus de varicela-zoster, aunque no existen ensayos clínicos controlados aleatorizados, se emplea aciclovir intravenoso (10 mg/kg/8 h) durante 14-21 días. En los casos de arteritis, se suelen adicionar corticoesteroides (recomendación C, basada en opiniones de expertos o estudios descriptivos) (6). En personas susceptibles, con exposición conocida al virus, se puede aplicar gammaglobulina para varicela zóster en las primeras 48-96 horas de exposición, o bien la administración de la vacuna (2).

La nimesulida es un AINE que pertenece a la clase de las sulfonamidas, con potente acción antiinflamatoria, analgésica y antipirética. Se comporta como inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa tipo 2 (Cox-2). Su farmacodinamia le confiere escasa tendencia a efectos adversos gastrointestinales; sin embargo, es un fármaco asociado con elevación de enzimas hepáticas hasta falla hepática aguda (18). Los mecanismos patogénicos del daño hepatocelular inducido por la nimesulida se encuentran en debate. Se han discutido las reacciones idiosincrásicas, los mecanismos tóxicos alérgicos o dependientes de la dosis. Sin embargo, parece probable que estén involucradas tanto reacciones metabólicas idiosincrásicas como inmunológicas. Este punto está respaldado por el retraso relativamente prolongado entre el inicio de la nimesulida y el desarrollo de daño hepático, un periodo variable entre 1 a 5 semanas que reaparece tras la readministración del fármaco y que puede acompañarse por fiebre, exantema cutáneo, eosinofilia y un infiltrado eosinofílico o granulomatoso hepático (18,19).

La nimesulida es degradada a nivel hepático a varios metabolitos, en concreto, el 4 hidroxi-nimesulida, y estos son excretados por orina y heces. Rutas metabólicas aberrantes del fármaco en pacientes susceptibles inducirían la aparición de metabolitos hepatotóxicos. Los modelos de lesión hepática más frecuentes asociados a la administración de AINE, tienen diferente distribución en función del sexo, las mujeres se caracterizan por necrosis hepatocelular. En cambio en los varones, la lesión predominante es una hepatitis colestásica pura centrolobulillar, distribución no vista con el uso de otros AINE.(18, 20-23)

La distribución preferente centrolobulillar de la lesión sugiere una posible implicación de la enzima citocromo P450. La actividad de esta enzima es más alta en esta región, y se ha propuesto que los metabolitos anormales ejercen un efecto tóxico directo o inducen reacciones inmunológicas anormales formando ductos con el complejo citocromo P450. La colestasis podría inducir la acumulación de metabolitos tóxicos e incrementar la susceptibilidad para el desarrollo de las lesiones hepáticas.(18,19)

A pesar de su aparente benignidad, la morbilidad y los gastos directos e indirectos sociales relacionados con la enfermedad y posibles complicaciones, apoyan la introducción de la vacunación universal en el esquema, misma que se pretende apoyar con el presente artículo. Al momento, hacen falta publicaciones sobre la epidemiología de la enfermedad y el amplio espectro de complicaciones en México. Pese a la disposición en el mercado de presentaciones infantiles de nimesulide, este fármaco no se recomienda en menores de 12 años y no se encuentra dentro del listado de principios activos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA), ni por la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris). Se asocia a un mayor riesgo, en términos de frecuencia y gravedad, de inducir lesiones hepáticas, comparado con otros AINE, desafortunadamente no se cuenta con evidencias hepáticas de biopsias para haber documentado científicamente el daño hepático originado por este fármaco. (16,17,24)

Este caso fatal se une a muchos mas que se seguirán presentando y que incrementan los índices de muerte a esta edad. A manera de reflexión, es necesario concientizar a las autoridades que marcan las políticas de salud en México (gobernantes, diputados, secretarios y subsecretarios de salud, etc.) el ya no postergar mas la vacunación universal de varicela e incluirla en la Cartilla Nacional de Vacunación mexicana, propuesta realizada ya hace algunos años ante las instancias gubernamentales con nula respuesta.(25)

CONCLUSIONES

Los profesionales de la salud deberán mantener la vigilancia y no subestimar el curso benigno de la varicela en pacientes aparentemente sanos, a pesar de que según la bibliografía, las complicaciones son más comunes en casos de reactivaciones como herpes zóster y no como primo infección. Sin duda, las complicaciones no son mínimas y la mortalidad es elevada una vez que éstas se presentan

REFERENCIAS

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ABDOMINAL TRAUMA FROM GUNSHOT WOUND WITH INFERIOR VENA CAVA INJURY. CLINICAL CASE

Salvador Álvarez Ibarra* Manuel de Atocha Rosado Montero * Guillermo Padrón Arredondo*

* Hospital General de Playa del Carmen. Servicios Estatales de Salud de Quintana Roo. México.

Correspondencia: Dr. Guillermo Padrón Arredondo. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

Recibido: 14 de enero de2018
Aceptado: 21 de abril de 2018

RESUMEN

Introducción. Actualmente, la violencia en la sociedad ha llevado a una elevación de los casos de lesiones de los vasos abdominales y éstos se presentan en 10 al 20% de las lesiones penetrantes, de las cuales, la tercera parte ocurre en el abdomen; sin embargo, la incidencia de las lesiones vasculares en el trauma cerrado ha disminuido en 10%. Se estima que la mortalidad en las lesiones arteriales es del 35 al 85% y del 50 al 90% en las lesiones venosas.

Caso clínico. Masculino de 16 años de edad que ingresa por presentar herida por arma de fuego (HPAF) en abdomen. A su ingreso paciente quejumbroso, con palidez de tegumentos, deshidratado y midriasis. Se observa herida de 1 cm en fosa lumbar e iliaca derechas. Signos vitales: tensión arterial 90/40 mmHg, frecuencia cardiaca 160 lpm, frecuencia respiratoria 24 rpm, temperatura 36 °C. Los estudios laboratorios reportaron: Hb. 9.3, Hto. 27.2, glucosa 282 mg/dL, resto normal. Se pasa a quirófano y se realiza incisión media supra e infraumbilical, encontrando hemoperitoneo de 2 litros con hematoma retroperitoneal. Se localiza lesión de vena cava inferior a 1 cm de la confluencia de los vasos iliacos comunes. Se realiza venorrafia de cava con puntos simples de nylon 5-0.

Conclusión. Las lesiones por arma de fuego se han incrementado, por lo cual, el cirujano debe estar consciente de que cualquier lesión penetrante en el torso, -desde la línea mamaria hasta el tercio superior de los muslos- puede presentar lesión vascular, manifestando estabilidad hemodinámica en caso de hematomas, o estado de choque cuando hay sangre libre con posible exanguinación.

Palabras clave: Traumatismos Abdominales; Armas de fuego; Vena Cava Inferior.

  ABSTRACT

Introduction. Currently, violence in society has led to an increase in cases of abdominal vessel injuries and these occur in 10 to 20% of penetrating lesions, of which a third occur in the abdomen; however, the incidence of vascular injuries in closed trauma has decreased by 10%. Mortality in arterial lesions is estimated at 35 to 85% and 50 to 90% in venous lesions.

Clinical case. 16-year-old male admitted for gunshot wound (GSW) to abdomen. On admission, a complaining patient, with paleness of teguments, dehydrated and mydriasis. There is a 1 cm wound in the right lumbar and iliac fossa. Vital signs: blood pressure 90/40 mmHg, heart rate 160 bpm, respiratory rate 24 bpm, temperature 36 °C. Laboratory studies reported: Hb. 9.3, Ht. 27.2, glucose 282 mg/dL, rest normal. The patient goes into the operating room and makes a supra- and infra-umbilical mid incision, finding a 2 litre haemoperitoneum with a retroperitoneal haematoma. A vena cava lesion is located less than 1 cm from the confluence of the common iliac vessels. Cava venorrhage is performed with simple 5-0 nylon stitches.

Conclusion. Gunshot injuries have increased, so the surgeon must be aware that any penetrating injury to the torso, from the breast line to the upper third of the thighs, may present vascular injury, showing hemodynamic stability in case of hematomas, or shock when there is free blood with possible exsanguination.

Keywords: Abdominal Injuries; Firearms; Vena Cava, Inferior.

INTRODUCCIÓN

Actualmente, el incremento de la violencia ha llevado a una elevación de los casos de lesiones de los vasos abdominales y éstos se presentan en 10 al 20% de las lesiones penetrantes, de las cuales, la tercera parte ocurre en el abdomen, aunque la incidencia de las lesiones vasculares en el trauma cerrado ha disminuido en 10%. Se estima que la mortalidad en las lesiones arteriales es del 35 al 85% y del 50 al 90% en las lesiones venosas (1).

Las lesiones vasculares intraabdominales se encuentran entre las más letales que puede sufrir un paciente traumatizado, además de ser las más difíciles de tratar; la mayoría de estos pacientes ingresan al servicio de urgencias en estado de choque secundario a pérdida masiva de sangre, la cual a menudo es irreversible y estos pacientes son un ejemplo claro del círculo vicioso causado por el estado de choque: hipotermia, acidosis, coagulopatía y arritmias.

Las heridas penetrantes abdominales constituyen 90 al 95% de las lesiones que afectan a los vasos abdominales y la lesión abdominal multiorgánica es frecuente. La tasa de mortalidad global es del 54% y la exanguinación representa 85% de la misma. De todos los pacientes sometidos a laparotomía por herida abdominal por arma de fuego, cerca del 25% presentan lesiones vasculares. Algunas de las primeras contribuciones al desarrollo de la cirugía vascular fueron realizadas por Eck en 1877, quien realizó una anastomosis entre la vena porta y la vena cava inferior; por otro lado, Clermont en 1901 realizó una anastomosis termino-terminal en la cava inferior con sutura continua de seda fina (2).

En un estudio retrospectivo de Soteras y cols. sobre trauma en general, encontraron que en 470 pacientes hubo 508 lesiones; 76 casos (15,0%) correspondieron a trauma abdominal, de los cuales, 67 casos fueron penetrantes y 9 casos por trauma cerrado, con 18 casos de lesión de la vena cava; del total de lesiones 174 casos (37,0%) fueron ocasionadas por un arma de fuego; asimismo, del total de lesiones 407 casos (87,0%) correspondieron a varones y 63 casos (13,0%) fueron mujeres. En ese estudio, las lesiones asociadas más frecuentes fueron de intestino delgado e intestino grueso, que fueron resueltas por los cirujanos generales en un segundo tiempo del abordaje en conjunto con los cirujanos de trauma y/o cirujanos cardiovasculares (3).

Deggianis y cols. en un estudio retrospectivo de cinco años realizado en un hospital de 3000 camas de Johannesburgo, atendieron a 74 pacientes con heridas penetrantes de abdomen y lesión de la vena cava inferior, de las cuales 91,0% fueron ocasionadas por armas de fuego, en donde 77,0% fueron tratadas mediante venorrafia lateral. Asimismo presentaron una mortalidad general del 39,0% y con una mortalidad transoperatoria del 18,0% donde no hubo tiempo a ningún tipo de reparación vascular debido a lesiones vasculares múltiples, venas retrohepáticas y estado de choque persistente (4).

Otro estudio de Hernando Lorenzo AE y cols. presentan un caso de trauma por accidente automovilístico por desgarro de 3 cm de cara lateral derecha de la vena cava inferior intratorácica. Los mismos autores comentan que la venorrafia primaria tiene algunos inconvenientes como estenosis, trombosis y embolismo, sin embargo, en casos de extrema urgencia y sin los recursos para la cirugía vascular, posiblemente ésta sea la única oportunidad de sobrevida en este tipo de pacientes (5).

De igual manera, Cudworth y cols. en un estudio retrospectivo de siete años encontraron 16 casos de lesión traumática de vena cava inferior, en donde estas lesiones se presentaron del 30 al 40% de todas las lesiones vasculares abdominales con una tasa de mortalidad de alrededor del 43,0%, aunque del 30 al 50% de estos pacientes no alcanzaron a llegar con vida al hospital. De aquellos pacientes que lograron llegar con vida al hospital, del 30 al 50% fallecen a pesar de las medidas de emergencia y quirúrgicas que se tomen. En su estudio sobre factores predictivos de mortalidad encontraron que la Escala de Coma de Glasgow (independiente), la necesidad de realizar toracotomía y la ligadura de la vena cava inferior son predictores significativos de mortalidad elevada en este tipo de pacientes (6).

CASO CLÍNICO

Masculino de 16 años de edad que ingresa al servicio de urgencias por presentar HPAF con evolución indeterminada por encontrarlo inconsciente y no recordar el evento. A su ingreso paciente quejumbroso, con palidez de tegumentos, deshidratado y midriasis; abdomen con dolor generalizado con disminución de la peristalsis con hiperbaralgesia e hiperestesia. Se observa una herida de 1 cm en fosas lumbar e iliaca derechas, resto de la exploración física normal.

Los signos vitales de ingreso fueron: tensión arterial 90/40 mmHg, frecuencia cardiaca 160 lpm, frecuencia respiratoria 24 rpm y temperatura 36 oC. Los estudios de laboratorio reportaron: Hb 9.3, Hto 27.2, glucosa 282 mg/dL, BUN 10, resto dentro de parámetros normales. Se integra el diagnóstico de choque hipovolémico grado III por herida de arma de fuego. Se realiza laparotomía exploratoria con incisión en línea media supra e infraumbilical y se obtiene hemoperitoneo de 2 litros con hematoma retroperitoneal en la zona I de Kuds y Sheldom, con perforaciones de mesenterio e intestino delgado (figuras 1 y 2).

Se realizan maniobras de Mattox y de Catell localizando lesión de vena cava inferior grado III a 1 cm de la confluencia de los vasos iliacos comunes (figuras 3 y 4). Se realiza control de daños más venorrafia de cava con puntos simples de nylon 5-0 (figura 5); se empaqueta la zona II, se realiza tractotomía y ligadura selectiva de arcadas intestinales con catgut crómico 2-0 y seda 0, cierre primario de perforaciones intestinales en dos planos con seda 2-0, lavado de cavidad y colocación de bolsa de Bogotá, sangrado 4000 ml. El paciente ingresa a la unidad de tratamiento intermedio y a las 72 horas se realiza Second Look para desempaquetamiento y valoración de viabilidad intestinal sin hallazgos de importancia. El paciente permanece durante 12 días hospitalizado y es dado de alta sin complicaciones.

DISCUSIÓN

Las HPAF se han incrementado durante la última década debido a la escalada de violencia que padece nuestra sociedad, por lo cual el cirujano de trauma o el cirujano general deben estar conscientes de que cualquier lesión penetrante en el torso, desde la línea mamaria hasta el tercio superior de los muslos puede presentar lesión vascular, manifestando estabilidad hemodinámica en caso de hematomas o estado de choque cuando hay sangre libre con posible exanguinación (7).

Siempre existe un alto grado de urgencia cuando nos enfrentamos a trauma con compromiso vascular. Factores críticos en el salvamento son la compensación del shock y la hipoxia junto con reconocer el grado de lesión vascular. Muchas de las lesiones tienen un grado tal de exsanguinación que órganos o extremidades se encuentran en amenaza vital inmediata. Por esta razón es básico la evaluación primaria y un manejo completo del ATLS (advance trauma life support) para la estabilización y poder llevar a cabo la reparación vascular lo más rápido posible. El uso de antibióticos de amplio espectro y la administración de terapia antitetánica deben realizarse lo antes posible después de la evaluación inicial (8).

Las manifestaciones clínicas son numerosas y dependen del vaso comprometido (arteria y/o vena), del carácter de la lesión (sección parcial o total, contusión con trombosis), del vaso lesionado con respecto a estructuras vecinas, del elemento dañino y de las lesiones asociadas que se presenten. Básicamente sus manifestaciones son la hemorragia o la isquemia. Entre sus manifestaciones se encuentran:

Signos duros o mayores a) Hemorragia. Es la forma clásica de presentación de las lesiones vasculares, se asocia con choque hipovolémico en 40 a 60% de los casos; si la lesión vascular es parcial, el sangrado es continuo porque la parte intacta del vaso impide que se retraiga y se trombose; si la lesión es completa, el vaso se retrae por espasmo del músculo liso y se produce trombosis, lo cual hace que el sangrado disminuya. En las lesiones arteriales la hemorragia es profusa, pulsátil y rutilante, en las venosas es menos abundante y obscura.

b) Hematoma. Es el acumulo de sangre en los tejidos circundantes al área de lesión vascular, el cual puede continuar creciendo (expansivo).

c) Soplo o thrill. Es la manifestación de turbulencia como efecto del daño vascular que muestra la presencia de una fístula arteriovenosa o pseudoaneurisma.

d) Cambios isquémicos distales a la lesión vascular. Su severidad va a depender de la magnitud de la lesión y de la circulación colateral, se caracterizan por presentar hipotermia, palidez, dolor, ausencia de pulsos distales a la lesión (30% de pacientes con lesión vascular pueden tener pulsos distales en el sitio de la lesión). En este tipo de casos el reconocimiento de los signos “duros” más las cinco P (palidez, parestesia, parálisis, dolor [pain], pulso ausente, poiquilotermia) así como el mecanismo de lesión puede ser lo único necesario para realizar una laparotomía exploradora.

En caso contrario con signos “blandos” como hemorragia moderada, lesiones asociadas (fractura, luxación), pulso disminuido, déficit neurológico periférico y el trayecto del proyectil, permiten la realización de estudios de gabinete como ecco-doppler, arteriografía o TAC helicoidal para precisar el diagnóstico. La semiología más la arteriografía tienen una sensibilidad del 95,0% y especificidad del 97,0% contra el doppler que tiene una sensibilidad del 50,0% y una especificidad del 99,0%. En pacientes con signos blandos de lesión vascular es recomendable la angiografía preoperatoria, con esta práctica la exploración quirúrgica negativa disminuye de 84,0 a 2,0%.

Carr y cols., en su estudio retrospectivo encontraron que la gran mayoría de estas lesiones pueden ser tratadas mediante compresión directa, pinzamiento y venorrafia primaria con bajas tasas de complicaciones por estenosis, trombosis y embolia (9).

Una vez que se ha decidido la exploración quirúrgica del paciente con trauma vascular, la buena visualización del vaso comprometido es primordial, por lo que la incisión debe ser generosa. El control vascular proximal y distal es el primer principio de la reparación vascular. Una vez obtenido el control proximal y distal, todas las lesiones vasculares deben de ser clasificadas mediante la escala de valoración de lesiones de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma para las lesiones vasculares (AAST-OIS) (cuadro 1).

Los principios básicos de la cirugía vascular sin duda deben ser aplicados para el correcto manejo de estas lesiones. Exposición adecuada, control proximal y distal, limpieza de la pared vascular dañada, prevención de la embolización por coágulos, irrigación con suero salino heparinizado, uso juicioso de los catéteres de Fogarty, suturas vasculares con monofilamento, evitar las estenosis de los vasos durante su reparación, colocación de injertos autógenos o protésicos cuando sean precisos y realización de arteriografía perioperatoria cuando sea posible, constituyen los pilares de una reparación satisfactoria (10-12). El presente caso contó con la fortuna de presentar la lesión venosa distal y ello ayudó a su buena recuperación.

CONCLUSIONES

Si bien el trauma vascular ocupa un bajo lugar dentro del total de lesiones en trauma, su extrema gravedad la hace merecedora de mucha importancia. La evolución del trauma vascular ha variado en la historia de la humanidad, desarrollándose principalmente en los conflictos bélicos en distintos lugares del mundo. Hoy en día, dado la disminución de guerras, las principales causas de trauma vascular corresponden a accidentes de tránsito, violencia civil o iatrogenia.

La lesión de vasos intratorácicos e intraabdominales requiere de imágenes para su diagnóstico cuando haya tiempo para ello. Asimismo, la revolución endovascular no está ajena en el manejo del trauma, y es así como muchas lesiones se tratan por esta vía, siendo las más beneficiada las lesiones de aorta.

Los hallazgos clínicos compatibles con hemoperitoneo o peritonitis y la ausencia de pulsos femorales constituyen indicación de laparotomía. De igual manera, el conocimiento anatómico del retroperitoneo, de las vías de abordaje de los vasos, así como una exploración clínica adecuada ayudarán a disminuir la morbimortalidad de estas lesiones. El círculo vicioso de hipotermia, acidosis, coagulopatía y arritmias cardiacas se presenta habitualmente en las lesiones vasculares abdominales.

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